醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準操作規(guī)程

年4月19日醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準操作規(guī)程文檔僅供參考醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準操作規(guī)程醫(yī)院消毒是預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染的重要措施之一，消毒效果的監(jiān)測是評價其消毒設(shè)備運轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標(biāo)的唯一手段。為規(guī)范消毒效果監(jiān)測，特制定醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測的標(biāo)準操作規(guī)程。一、空氣消毒效果的監(jiān)測1、監(jiān)測頻次：每季進行。2、采樣⑴采樣時間：空氣消毒后4小時內(nèi)、手術(shù)操作前。⑵平板暴露法：暴露前先檢查平板是否污染，是否有氣泡及霉點。將普通營養(yǎng)瓊脂平板（直徑為9cm）放在室內(nèi)各采樣點處，采樣高度為距地面1.5m，采樣時將平板蓋打開，斜扣放于平板旁，暴露5min⑶布點方法：室內(nèi)面積≤30m2，設(shè)內(nèi)、中、外對角線上的3點，內(nèi)、外點布點部位距墻1M處；室內(nèi)面積＞30m2，設(shè)4角及中央共5點，4角的布點部位距墻壁1m圖1室內(nèi)面積≤30m2布點圖圖2室內(nèi)面積＞3、注意事項⑴采樣前，關(guān)好門、窗，在無人走動的情況下，靜止10min進行采樣。⑵平板擺放如取一條對角線，避免離門近的一條。⑶工作人員不要靠近自動門，以免影響監(jiān)測結(jié)果。4、結(jié)果判定⑴非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)空氣中的細菌菌落總數(shù)≤４cfu／15min·直徑9cm平皿。⑵兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房空氣中的細菌菌落總數(shù)≤4cfu/5min·直徑9cm平皿。二、手、物體表面消毒效果監(jiān)測1、監(jiān)測重點科室：手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等。監(jiān)測頻次⑴重點科室物表每月監(jiān)測，工作人員手每季度監(jiān)測。⑵有醫(yī)院感染流行，懷疑與手衛(wèi)生或醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時，應(yīng)及時進行監(jiān)測。3、手消毒效果的監(jiān)測⑴采樣時間：在接觸患者、進行診療活動前采樣。⑵采樣方法：被檢人五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30cm2），并隨之轉(zhuǎn)動采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。⑶結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒≤10cfu/cm2外科手消毒≤5cfu/cm2一般醫(yī)護人員手不得檢出大腸桿菌、金黃色葡萄球菌；Ⅰ類、Ⅱ類區(qū)域工作人員手不得檢出銅綠假單胞菌；母嬰同室、新生兒室及兒科病房工作人員手不得檢出沙門氏菌，溶血性鏈球菌。⑷注意事項：①若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。醇類與酚類消毒劑，不需要加中和劑；含氯消毒劑、含碘消毒劑、過氧化物消毒劑，需加入0.1％硫代硫酸鈉；洗必泰、季銨鹽類消毒劑，需加入3％（W/V）吐溫80和0.3％卵磷脂；醛類消毒劑，需加入0.3％甘氨酸；含有表面活性劑的各種復(fù)方消毒劑，需加入3％（W/V）吐溫。②洗手后不要接觸未消毒的物品。③用消毒巾擦干，或控干手上的水分。4、物體表面消毒效果的監(jiān)測⑴物體表面的采樣：用5cm×5cm的標(biāo)準滅菌規(guī)格板，放在被檢物體表面，采樣面積≥100cm2，連續(xù)采樣4個，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)動棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入10門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。⑵注意事項①被采樣本表面積＜100cm2取全部表面；被采樣本表面積≥100cm2，取100②不規(guī)則物體表面的采樣，盡量準確估算實際面積。③小型物體表面的結(jié)果計算，用cfu/件表示，（國家現(xiàn)無評價標(biāo)準，可估計面積計算菌落總數(shù)，參照一般物表的標(biāo)準進行評價）。④若消毒因子為化學(xué)消毒劑，采樣液中應(yīng)加入相應(yīng)中和劑。⑶結(jié)果判定①潔凈手術(shù)部、其它潔凈場所，非潔凈手術(shù)部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)等；物體表面細菌菌落總數(shù)≤5cfu/cm2。②兒科病房、母嬰同室、婦產(chǎn)科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、消毒供應(yīng)中心、血液透析中心（室）、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病科門診及其病房等；物體表面細菌菌落總數(shù)≤10cfu/cm2。三、滅菌物品的監(jiān)測1、滅菌物品不做常規(guī)監(jiān)測，如懷疑醫(yī)院感染與滅菌物品有關(guān)時，可按下列方法進行監(jiān)測。2、采樣：⑴采樣時間：在滅菌處理后，存放有效期內(nèi)采樣。⑵采樣方法：用無菌操作打開器械包（敷料包），用沾有無菌洗脫液的棉拭子重復(fù)涂抹手術(shù)鉗、鑷子等醫(yī)療器械（手術(shù)敷料），將棉拭子投入10ml無菌洗脫液中，將采樣液混勻。⑶結(jié)果判定:陽性對照在24h內(nèi)應(yīng)有菌生長，陰性對照在培養(yǎng)期間應(yīng)無菌生長，如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管內(nèi)均為澄清或雖顯混濁但經(jīng)證明并非有菌生長，判為滅菌合格；如需-厭氧菌及霉菌培養(yǎng)管中任何1管顯混濁并證實有菌生長，應(yīng)重新取樣，分別同法復(fù)試2次，除陽性對照外，其它各管均不得有菌生長，否則判為滅菌不合格。⑷注意事項：①送檢時間不得超過6h，若樣品保存于0℃～4℃，則不得超過24②滅菌物品采樣，應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌操作，避免微生物污染。③無菌檢驗應(yīng)該在潔凈度為100級單向流空氣區(qū)域內(nèi)進行采樣，對單向流向空氣區(qū)域及工作臺面，必須進行潔凈度驗證。結(jié)果判定：無菌生長四、內(nèi)鏡消毒、滅菌效果的監(jiān)測1、監(jiān)測時間⑴消毒后內(nèi)鏡：每季度進行。⑵滅菌后內(nèi)鏡：每月進行（經(jīng)壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、低溫等離子體滅菌的內(nèi)鏡可不做日常監(jiān)測）。2、采樣⑴采樣時間：在消毒滅菌后、使用前進行采樣。⑵采樣方法：軟式內(nèi)鏡內(nèi)腔面：用20ml無菌注射器抽取10ml含相應(yīng)中和劑的緩沖液，從內(nèi)鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集。3、結(jié)果判定：細菌總數(shù)<20cfu/件（致病菌不得檢出）。五、消毒、滅菌劑的監(jiān)測1、監(jiān)測時間⑴化學(xué)監(jiān)測：根據(jù)消毒、滅菌劑的性能設(shè)定監(jiān)測時間，如含氯消毒劑、過氧乙酸等易揮發(fā)產(chǎn)品每日監(jiān)測；戊二醛監(jiān)測每周不少于一次。⑵生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次；滅菌劑每月一次。3、使用中消毒液染菌量測定⑴監(jiān)測樣品：碘伏、安爾碘、戊二醛等。⑵采樣方法：①涂抹法：用無菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有相應(yīng)中和劑的采樣管內(nèi)混勻。②傾注法及中和劑選擇參考手消毒效果監(jiān)測。⑶結(jié)果判定：使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml，其它使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。六、紫外線燈管輻照度值的測定1、監(jiān)測時間⑴日常監(jiān)測：包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間和使用人簽名。⑵強度監(jiān)測：每半年一次。2、檢測方法：⑴紫外線輻照計測定法：將紫外線輻照計探頭置于被檢紫外線燈下垂直距離1m的中央處，開啟紫外線燈5min后，待儀表穩(wěn)定后，所示數(shù)據(jù)即為該紫外線燈管的輻照度值。⑵紫外線強度照射指示卡監(jiān)測法：開啟紫外線燈5min后，將指示卡置紫外燈下垂直距離1m處，有圖案一面朝上，照射1min3、注意事項：⑴紫外燈管開啟后穩(wěn)定5分鐘后，讀測試數(shù)值。⑵紫外線輻照計必須在計量部門檢定的有效期內(nèi)使用（要求一年校準一次）。⑶輻照計探頭放于燈管中央部位，儀器探頭與拉桿保持垂直。⑷紫外線強度變化與燈管質(zhì)量、電壓、燈管光潔度等有關(guān)。⑸紫外線指示卡照射強度以當(dāng)時判斷為準，隨保存時間延長色塊顏色會變淡。4、結(jié)果判定：普通30w直管型紫外線燈，新燈輻照強度≥90μW/cm2為合格；使用中紫外線燈輻照強度≥70μW/cm2為合格；30W高強度紫外線新燈的輻照強度≥180μW/cm2為合格。七、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測1、監(jiān)測頻次⑴物理監(jiān)測：每鍋進行，并詳細記錄：滅菌壓力、溫度（波動范圍在+3℃內(nèi)）、時間、鍋號、鍋次、滅菌操作者簽名等項⑵化學(xué)監(jiān)測：每包進行外用化學(xué)指示物監(jiān)測，高度危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。⑶生物監(jiān)測：每周進行，對新滅菌器使用前或擬采用新包裝容器、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，都必須進行生物監(jiān)測，合格后才能采用。滅菌植入型器械應(yīng)每批次進行生物監(jiān)測。⑷B-D試驗：預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器，每日進行一次B-D試驗。⑸可選擇具有代表性的PCD進行消毒滅菌效果監(jiān)測。2、化學(xué)監(jiān)測法：⑴化學(xué)指示卡：高危險性物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示卡，置于最難滅菌的部位；⑵化學(xué)指示膠帶：將化學(xué)指示膠帶粘貼于每一待滅菌物品包外，如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示卡顏色變化，則包外不必貼化學(xué)指示膠帶；⑶B-D試紙：預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器，每天滅菌前進行；⑷結(jié)果判定：經(jīng)過觀察化學(xué)指示物顏色變化，判斷是否達到滅菌合格要求。3.生物監(jiān)測法⑴指示菌株：耐熱的嗜熱脂肪桿菌芽孢（ATCC7953）制備的壓力蒸汽滅菌生物指示劑。⑵檢測方法:將1支生物指示劑管，置于標(biāo)準試驗包中心部位。①下排氣壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測：在下排氣壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個標(biāo)準試驗包(由3件平紋長袖手術(shù)衣，4塊小手術(shù)巾，2塊中手術(shù)巾，1塊大毛巾，30塊10cm×10cm8層紗布敷料包裹成25cm×30cm×②預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的監(jiān)測：預(yù)真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器滅菌柜室內(nèi)，排氣口上方放置一個標(biāo)準測試包（由16條41cm×66cm全棉手術(shù)巾制成，將每條手術(shù)巾的長邊先折成3層，短邊折成2層然后疊放，制成23cm×23③小型壓力蒸汽滅菌器應(yīng)選擇常見的有代表性的滅菌包作為生物測試包，包內(nèi)放置1支生物指示管，且滅菌器處于滿載狀態(tài)；④快速壓力蒸汽滅菌器應(yīng)直接將1支生物指示管置于空載的滅菌器內(nèi)；⑤經(jīng)一個滅菌周期后，取出指示劑管，夾破管內(nèi)安瓿，放于56℃培養(yǎng)箱中，同時放1支未滅菌的指示管，夾破管內(nèi)安瓿，做陽性對照；⑶結(jié)果報告：每個指示劑管的溴甲酚紫蛋白胨水培養(yǎng)基都不變色，判定為滅菌合格；若由紫色變?yōu)辄S色時，則滅菌過程不合格。八、血液透析系統(tǒng)的監(jiān)測1、監(jiān)測頻次⑴對入、出透析器的透析液：每月監(jiān)測一次。⑵疑有透析液污染或有嚴重感染病例時：應(yīng)及時進行監(jiān)測，并增加采樣點，如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析液配液口等。⑶檢查結(jié)果超標(biāo)，必須復(fù)查。2、樣品采集⑴對使用中的透析機入口液和出口液進行抽查采樣。⑵單一透析系統(tǒng)：采樣點為透析液入口及出口，消毒后用無菌試管接原液5ml即可。結(jié)果判定：入口≤200cfu/ml出口≤cfu/ml九、潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測1、潔凈手術(shù)室空氣沉降菌濃度的測定：⑴采樣前的準備工作①采樣前手術(shù)室與人員的準備：凈化機組開機時間滿30分鐘后方可采樣；采樣者必須穿著無菌工作服，采樣人員不超過2人。②采樣培養(yǎng)皿的準備：用于測定的培養(yǎng)皿必須進行空白對照試驗；培養(yǎng)皿測點數(shù)根據(jù)手術(shù)室的面積與級別而定；采樣點可布置在地面上或不高于地面0.8米的任意高度上。③采樣過程中的控制：采樣應(yīng)在手術(shù)室處于清潔、靜止、密閉的狀態(tài)下進行；培養(yǎng)皿放置妥當(dāng)后人員迅速離開；采樣過程中禁止人員進入，手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)；采樣時間嚴格按照30分鐘執(zhí)行。④采樣點的布置：送風(fēng)口集中布置的手術(shù)間，應(yīng)對手術(shù)區(qū)和周邊區(qū)分別檢測，當(dāng)送風(fēng)口分散布置時，全室統(tǒng)一檢測，但不應(yīng)布置在送風(fēng)口正下方。布點方法見表9.沉降菌采樣布點方法參考(空態(tài)或靜態(tài))空氣潔凈程度等級布點方法最少皿數(shù)布點示意正常值：Ⅰ手術(shù)區(qū)100級均勻布點5130.2周邊區(qū)1000級850.4Ⅱ手術(shù)區(qū)1000級雙對角線350.75周邊區(qū)10000級631.5Ⅲ手術(shù)區(qū)10000級單對角線332周邊區(qū)100000434Ⅳ300000級面積＞30m2避開送風(fēng)口正下方425面積≤30m222⑵采樣注意事項①布點時應(yīng)從房間的里面開始，依次向外布放。收取平板時順序由外向里依次收取。②空白對照：每次采樣設(shè)2次空白對照，第一次用于檢測培養(yǎng)皿（不打開平皿），第二次每室或每區(qū)用一個平皿模擬操作過程（打開平皿，馬上合上），同其它平皿一起送培養(yǎng)。兩次空白對照結(jié)果都必須為陰性。③靜態(tài)采樣可放置在固定設(shè)備如手術(shù)床上。④空氣潔凈級別相同的房間，應(yīng)每個凈化級別至少監(jiān)測一間房間的空氣凈化狀況。⑶結(jié)果判定：細菌最大平均濃度不超過（如上表）各潔凈度等級的正常值；未檢出金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌為合格。必要時進行空氣浮游菌監(jiān)測。2、回風(fēng)口空氣動態(tài)平板法細菌菌落總數(shù)采樣⑴動