醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范》

腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)在一次野外活動(dòng)中,某同學(xué)的手被蜜蜂蜇了一下后,手不由自主地立即縮回.過了一會(huì)兒,聽同學(xué)喊:”這里也有一只蜜蜂.”該同學(xué)馬上把手插到衣袋中,并躲到一邊.請分析回答:(1)手指被蜇后立即縮回屬于

反射.(2)聽到”這里也有一只蜜蜂”的喊聲,把手插到衣袋中,并躲到一邊,屬于

反射.(3)手指被蜜蜂蜇后立即縮回,然后產(chǎn)生了痛覺,這二個(gè)過程傳導(dǎo)的時(shí)間,后者比前者長．為什么？非條件條件因?yàn)楹笳吲d奮在傳導(dǎo)過程中經(jīng)過的突觸多在一次野外活動(dòng)中,某同學(xué)的手被蜜蜂蜇了一下后,手不由自主地立即縮回.過了一會(huì)兒,聽同學(xué)喊:”這里也有一只蜜蜂.”該同學(xué)馬上把手插到衣袋中,并躲到一邊.請分析回答:(1)手指被蜇后立即縮回手屬于

反射.(2)聽到”這里也有一只蜜蜂”的喊聲,把手插到衣袋中,并躲到一邊,屬于

反射,該反射由大腦皮層的

功能區(qū)參與完成.(3)手指被蜜蜂蜇后立即縮回,然后產(chǎn)生了痛覺,這二個(gè)過程傳導(dǎo)的時(shí)間,后者比前者長．為什么？分析：不由自主地縮回反射中樞在脊髓(1)非條件反射(2)聽到喊聲對語言文字的反應(yīng)聽覺語言中樞條件反射(3)手指被蜜蜂蜇皮膚痛覺感受器產(chǎn)生興奮脊髓縮手大腦皮層痛覺經(jīng)多個(gè)突觸人腦的高級(jí)功能自然界最完美的物質(zhì)大腦小腦腦干大腦皮層（調(diào)節(jié)機(jī)體活動(dòng)的最高級(jí)中樞）腦干（有調(diào)節(jié)呼吸、心血管運(yùn)動(dòng)等維持生命必要的中樞）小腦（有維持身體平衡的中樞）脊髓（調(diào)節(jié)機(jī)體運(yùn)動(dòng)的低級(jí)中樞）下丘腦（調(diào)節(jié)體溫、水鹽平衡和內(nèi)分泌的中樞，參與生物節(jié)律的控制）腦脊髓中樞神經(jīng)系統(tǒng)的組成大腦小腦腦干有維持身體平衡的中樞調(diào)節(jié)機(jī)體活動(dòng)最高級(jí)中樞許多維持生命活動(dòng)必要的中樞調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)的低級(jí)中樞二者不同。中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成；而神經(jīng)中樞是指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的灰質(zhì)中，神經(jīng)元的細(xì)胞體聚集在一起形成的具有一定功能的結(jié)構(gòu)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)中樞一樣嗎？為何?

早期對大腦皮層高級(jí)功能的研究，一般是大腦因病開顱時(shí)，征得病人同意后在清醒狀態(tài)下，用輕觸或冷熱刺激病人大腦皮層的不同區(qū)域，通過病人表述的感覺或感受所做出的判斷得出的一、人腦高級(jí)功能的研究方法

近年來，人們一般用電生理技術(shù)和正電子發(fā)射斷層造影成像技術(shù)（PET）對大腦皮層的高級(jí)功能進(jìn)行定位研究中央溝軀體運(yùn)動(dòng)中樞軀體感覺中樞視覺中樞聽覺中樞二、人腦高級(jí)功能的皮層定位1.大腦皮層的功能運(yùn)動(dòng)區(qū)（中央前回）：對側(cè)性顛倒（頭部雙側(cè)、正立）、功能越精細(xì)面積越大。感覺區(qū)（中央后回）：對側(cè)性顛倒（頭面部雙側(cè)、正立）、感覺越敏感面積越大。視區(qū)：枕葉后部。聽區(qū)：顳葉上部。大腦皮層喪失的表現(xiàn)是人腦的高級(jí)功能，如認(rèn)知，情感，定向等功能的喪失

二、人腦高級(jí)功能的皮層定位感覺區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)特點(diǎn)

位于人大腦表層的大腦皮層，有１４０多億個(gè)神經(jīng)元，組成了許多神經(jīng)中樞，是整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的最高級(jí)的部位。它除了對外部世界的感知以及控制機(jī)體的反射活動(dòng)外，還具有語言、學(xué)習(xí)、記憶和思維等方面的高級(jí)功能2、人腦的高級(jí)功能中央溝軀體運(yùn)動(dòng)中樞軀體感覺中樞視覺中樞聽覺中樞聽覺語言中樞視覺語言中樞書寫中樞運(yùn)動(dòng)性語言中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)中有很多的神經(jīng)中樞運(yùn)動(dòng)性書寫中樞（書寫中樞）運(yùn)動(dòng)性語言中樞（說話中樞）視覺語言中樞（閱讀中樞）聽覺語言中樞H區(qū)S區(qū)

W區(qū)V區(qū)人類大腦皮層的語言中樞

1861年，法國外科醫(yī)生保爾·布洛卡在巴黎召開的人類學(xué)會(huì)議上，公布了一個(gè)令人感興趣的病例：病人能聽懂別人講話，能用面部表情和手勢同別人交流思想，可是說話非常困難，只能說一個(gè)“Tan”字。對病人進(jìn)行檢查，結(jié)果一無所獲，病人與講話的有關(guān)肌肉和發(fā)音器完全正常。病人死后解剖檢查發(fā)現(xiàn)，他大腦左半球的額下回后部（S區(qū)）有病變，這個(gè)病變部位正好位于大腦皮層控制口咽肌運(yùn)動(dòng)的區(qū)域之前，顯然與口咽肌完成發(fā)音和說話動(dòng)作有關(guān)。后人將這種病例稱為“運(yùn)動(dòng)性失語癥”案例解讀資料一資料二

1874年，德國神經(jīng)學(xué)家韋尼克報(bào)告了另一個(gè)病例:病人能主動(dòng)說話，聽覺也正常，可奇怪的是，他聽不懂別人說話，連自己的話也聽不懂。病人死后解剖檢查發(fā)現(xiàn)，他大腦左半球的顳上回后部（H區(qū)）有病變，韋尼克推測，這一區(qū)域與理解語言有關(guān)，是語言感受中樞。后人將之稱為“聽覺性失語癥”案例解讀在大量的臨床病例中，又逐漸發(fā)現(xiàn)有的患者能聽懂別人講話，看懂文字，但不會(huì)書寫，而其手部的其他運(yùn)動(dòng)并不受影響；有的患者其他語言功能沒有問題，就是看不懂文字的含義，但其視覺是良好的。前者損傷的部位是左腦額中回的后部（W區(qū)），該病例稱為“失寫癥”；后者損傷的是左腦頂下小葉角回（V區(qū)），稱為“失讀癥”。案例解讀資料三人腦大腦皮層（左半球）的言語區(qū)VSWH此區(qū)發(fā)生障礙，不能聽懂話此區(qū)發(fā)生障礙，不會(huì)講話此區(qū)發(fā)生障礙，不能看懂文字此區(qū)發(fā)生障礙，不會(huì)寫字失寫癥運(yùn)動(dòng)性失語癥聽覺性失語癥失讀癥語言中樞S區(qū)：運(yùn)動(dòng)性語言中樞（運(yùn)動(dòng)性失語癥）

（能看、能寫、能聽、不會(huì)講話）H區(qū)：聽覺語言中樞（聽覺性失語癥）

（能看、能寫、能說、聽不懂講話）W區(qū)：書寫中樞（失寫癥）

（能看、能聽、能說、不會(huì)寫）V區(qū)：視覺語言中樞（失讀癥）

（能聽、能寫、能說、看不懂文字）(Write)(Speak)(Hear)(Vision)資料四大量臨床病例觀察發(fā)現(xiàn)，一般用右手勞動(dòng)的成年人中：左側(cè)大腦皮層言語區(qū)受到損傷，則產(chǎn)生失語癥；右側(cè)大腦皮層言語區(qū)受損，則不發(fā)生失語癥。以上材料說明什么？言語功能受一側(cè)大腦半球支配（稱為優(yōu)勢半球）案例解讀主要支配說話、寫字、數(shù)學(xué)計(jì)算和程序邏輯推理等等理性思維，控制神經(jīng)活動(dòng)占主導(dǎo)地位，“理性”腦?！枷胄陀野肭颍褐湎胂罅?、空間感覺、藝術(shù)與音樂能力、理解復(fù)雜的關(guān)系，“感性”腦?！囆g(shù)型什么叫學(xué)習(xí)、記憶？兩者之間有何關(guān)系？學(xué)習(xí)是神經(jīng)系統(tǒng)不斷接受刺激，獲得新的行為、習(xí)慣和積累經(jīng)驗(yàn)的過程。記憶則是將獲得的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行貯存和再現(xiàn)。學(xué)習(xí)和記憶相互聯(lián)系，不可分割重復(fù)外界信息輸入（視聽觸等）瞬時(shí)記憶遺忘(信息丟失)注意短期記憶不重復(fù)遺忘長期記憶永久記憶重復(fù)遺忘的進(jìn)程在記憶的最初階段遺忘的速度很快，后來就逐漸減慢了，到了相當(dāng)長的時(shí)候后，幾乎就不再遺忘了，即"先快后慢"的原則。觀察這條遺忘曲線，你會(huì)發(fā)現(xiàn),學(xué)得的知識(shí)在一天后，如不抓緊復(fù)習(xí),就只剩下原來的25%)。隨著時(shí)間的推移,遺忘的速度減慢，遺忘的數(shù)量也就減少及時(shí)復(fù)習(xí)是有效防止遺忘的好方法腦電活動(dòng)及覺醒和睡眠一、腦電圖1.腦電波分類顱外——腦電圖（electroencephalogram，EEG）顱內(nèi)——皮層電圖（electrocorticogram，ECG）2.腦電圖波形正常人四種基本的腦電波特點(diǎn)α波梭形spindleα波阻斷α－block：正常人在清醒、閉目、安靜時(shí)出現(xiàn)α波。睜眼、思考問題或接受其它刺激時(shí)，α波立即消失而出現(xiàn)快波，

3.腦電波形成的機(jī)制：腦電波是大腦皮層錐體細(xì)胞突觸后電位的總和，其幅度取決于同步活動(dòng)的神經(jīng)元數(shù)量

大腦皮層神經(jīng)元的同步活動(dòng)與丘腦非特異性投射核團(tuán)神經(jīng)元的節(jié)律性電活動(dòng)有關(guān)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的的定義橫斷面上，腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)占據(jù)腦干被蓋部中央（中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)、第四腦室底灰質(zhì)和延髓中央灰質(zhì)的腹外側(cè)）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向嘴側(cè)與丘腦的板內(nèi)核群、下丘腦外側(cè)區(qū)及底丘腦未定帶相聯(lián)系；向尾側(cè)與脊髓的Ⅴ～Ⅶ板層外側(cè)份移行。其中大部分細(xì)胞呈彌散分布,不形成明確的核團(tuán)。低等脊椎動(dòng)物的中樞神經(jīng)系統(tǒng),大部分由網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)組成,它代表腦在進(jìn)化上的古老部分。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的進(jìn)化來自神經(jīng)管的基板與翼板之間的神經(jīng)組織原始脊椎動(dòng)物的腦干：彌散的網(wǎng)狀-無明確的核團(tuán)和纖維束高等脊椎動(dòng)物的腦干：大腦新皮質(zhì)-腦干大核團(tuán)和纖維束-脊髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)細(xì)胞數(shù)量增多、分化和聯(lián)系更復(fù)雜（是腦的最古老部分-原始的腦，代表著網(wǎng)狀神經(jīng)系）網(wǎng)狀節(jié)狀鏈狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的特征結(jié)構(gòu)：多神經(jīng)元和多突觸含不同化學(xué)遞質(zhì)核團(tuán)

(Ach,CA,NE,AE,DA,5-TH)聯(lián)系：軸突有長升支和降支，可直接或間接聯(lián)系中樞各級(jí)水平。樹突分支多，且與軸突垂直，可接受各種感覺信息（非特異性傳入）是整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)中神經(jīng)沖動(dòng)匯聚和分散的核心場所。以菱腦峽平面為界，上、下方的神經(jīng)元分別以向上、下方投射為主網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的歷史1865年Deitor首先提出1957年Brodal分區(qū)外側(cè)區(qū)(聯(lián)絡(luò)區(qū))：延髓、腦橋的外側(cè)1/3,

中、小型神經(jīng)元為主。它們接受上行纖維束的側(cè)支，傳出纖維主要與內(nèi)側(cè)區(qū)聯(lián)系內(nèi)側(cè)區(qū)(效應(yīng)區(qū))：延髓、腦橋的內(nèi)側(cè)2/3，以及中腦被蓋的大部,大型神經(jīng)元為主。它們一方面經(jīng)多突觸聯(lián)系向大腦投射，另一方面發(fā)出網(wǎng)狀脊髓束下行至脊髓前角細(xì)胞。1958年ScheibelGolgi銀染法外側(cè)區(qū)：軸突伸向內(nèi)側(cè)區(qū)。樹突短而盤曲，故核團(tuán)明顯。內(nèi)側(cè)區(qū)：軸突長,分上、下支,與腦干縱軸平行走行；沿途分側(cè)支,多突觸。樹突短、少，垂直于腦干縱軸排列。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的核團(tuán)小腦性網(wǎng)狀核Cerebellarreticularnucleus--聯(lián)系小腦非小腦性網(wǎng)狀核Noncerebellarreticularnucleus--固有網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中縫核群內(nèi)側(cè)（中央）核群外側(cè)核群小腦性網(wǎng)狀核團(tuán)外側(cè)網(wǎng)狀核lateralreticularNu.延髓下份至橋延交界,延髓腹外側(cè),橄欖下半部背外側(cè)旁正中網(wǎng)狀核paramedianreticularNu.

延髓上份至腦橋下份,內(nèi)側(cè)丘系背側(cè)，中縫核腹外側(cè)腦橋被蓋網(wǎng)狀核tegmentoreticularNu.ofpons,又名翼狀核pteerygoidnucleus.

腦橋上份,內(nèi)側(cè)丘系背內(nèi)側(cè)的被蓋內(nèi),中央上核腹外側(cè)。似為腦橋核向被蓋的延伸,主要由中型多極細(xì)胞組成。中繼脊髓、大腦運(yùn)動(dòng)和感覺皮質(zhì)、前庭神經(jīng)核等到小腦的傳入纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能

對睡眠、覺醒和意識(shí)的影響對軀體運(yùn)動(dòng)的影響：對植物神經(jīng)和內(nèi)分泌活動(dòng)的影響

對感覺沖動(dòng)中樞傳導(dǎo)的影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損傷后的表現(xiàn)意識(shí)障礙：意識(shí)清醒主要依靠覺醒反應(yīng)和認(rèn)知反應(yīng)，覺醒狀態(tài)主要由ARAS來維持。腦干性幻覺：中腦和腦橋被蓋部損傷導(dǎo)致的夢幻狀態(tài)眩暈：腦橋旁正中網(wǎng)狀核為腦干側(cè)視中樞，中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)有腦干垂直眼球運(yùn)動(dòng)中樞。損傷后會(huì)引起同向側(cè)視麻痹等循環(huán)功能障礙：延髓病變可引起急性神經(jīng)源性高血壓?？赡芘c調(diào)壓反射障礙、下丘腦下行通路激活或抑制等有關(guān)呼吸功能障礙：延髓內(nèi)有控制呼吸的呼吸中樞，控制呼吸節(jié)律。此外還有高位中樞呃逆：可能是呼吸中樞附近功能異常所致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有關(guān)的疾病腦血管?。河勺祷讋?dòng)脈系統(tǒng)供血，包括旁正中動(dòng)脈、短旋支、長旋支。均為穿動(dòng)脈供血，缺乏側(cè)枝循環(huán)。易受血流灌注壓低的影響。常見的為腦出血、腦梗塞和蛛網(wǎng)膜下腔出血。意識(shí)障礙為主。腫瘤：相應(yīng)的壓迫、損傷癥狀，意識(shí)障礙出現(xiàn)晚多系統(tǒng)萎縮：Shydrager綜合征、紋狀體黑質(zhì)變性創(chuàng)傷心肺腦復(fù)蘇一、腦死亡的概念腦死亡，是指整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全部死亡，包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)和永久的喪失。腦死亡分為原發(fā)性腦死亡和繼發(fā)性腦死亡。原發(fā)性腦死亡是由原發(fā)性腦疾病或損傷引起；繼發(fā)性腦死亡是由心、肺等腦外器官的原發(fā)性疾病或損傷致腦缺氧或代謝障礙所致。腦死亡的基本原因是腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷、出血、炎癥、腫瘤、腦水腫、腦壓迫、腦瘡或繼發(fā)于心肺功能障礙“腦死亡”的歷史

對腦死亡的最早研究出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代。1959年法國學(xué)者P．M011aret和M．Goulon在第23屆國際神經(jīng)學(xué)會(huì)上首次提出“昏迷過度”(LeComaDepasse)的概念，同時(shí)報(bào)道了存在這種病理狀態(tài)的23個(gè)病例，并開始使用“腦死亡”一詞。1966年，國際醫(yī)學(xué)界正式提出了“腦死亡”的概念背景目前在國際上被廣泛采用的腦死亡定義是：腦死亡即包括全腦機(jī)能完全、不可逆轉(zhuǎn)地停止，而不管脊髓和心臟機(jī)能是否存在。也即發(fā)生全腦死亡后，雖心跳尚存，但腦復(fù)蘇已不可能，個(gè)體死亡已經(jīng)發(fā)生且不可避免。確立腦死亡的意義(一)有利于維護(hù)人的生命尊嚴(yán)和生命價(jià)值拘泥于心跳呼吸停止作為死亡標(biāo)準(zhǔn)，有可能把心肺功能喪失在腦死之前，在當(dāng)代醫(yī)學(xué)上仍有可能救治之人宣布為死人，也可能使許多假死病人，如中樞神經(jīng)抑制劑自殺的人，失去搶救的時(shí)機(jī)，失去寶貴的生命。

(二)有利于有限醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用

(三)有利于法律的正確實(shí)施死亡不僅是一個(gè)醫(yī)學(xué)概念，而且是一個(gè)法律概念。

(四)有利于人道主義的實(shí)現(xiàn)國外腦死亡立法

(一)腦死亡的法律地位從國外的現(xiàn)狀來看，對待腦死亡，在法律地位上主要有以下三種情況。

1．國家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法形式承認(rèn)腦死亡是宣布死亡的依據(jù)。例如芬蘭、美國等。

2．國家雖然沒有制定正式的法律條文承認(rèn)腦死亡，但在臨床上已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)并以之作為宣布死亡的依據(jù)。如比利時(shí)、泰國等。

3．腦死亡的概念為醫(yī)學(xué)界所接受，但由于缺乏法律對腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生不敢依據(jù)腦死亡來宣布一個(gè)人的死。這仍是目前世界上多數(shù)國家的狀況

腦死亡立法模式腦死亡的立法模式，基本上有兩種情況。

1．單獨(dú)立法形式。即專門制定腦死亡法，作為一部獨(dú)立的技典，與其他法律沒有附屬關(guān)系。其代表是美國堪薩斯州于1970年制定的《死亡和死亡定義法》。1983年，美國醫(yī)學(xué)會(huì)、美國律師協(xié)會(huì)、美國州統(tǒng)一法律全國督察會(huì)議以及醫(yī)學(xué)和生物醫(yī)學(xué)及行為研究倫理學(xué)問題總統(tǒng)委員會(huì)正式通過了《統(tǒng)一死亡判定法》(UniformDeterminationofDeathAct，UDDA)。該項(xiàng)法律明確規(guī)定：①血液循環(huán)和呼吸機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的喪失；②包括腦干在內(nèi)的全腦機(jī)能不可逆轉(zhuǎn)的喪失的個(gè)體己被確認(rèn)，則按死亡處理。死亡的確定，一般是按公認(rèn)的醫(yī)學(xué)判斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。這一法律的表達(dá)方式是現(xiàn)代腦死亡立法的典范。美國現(xiàn)已有31個(gè)州采用UDDA，有13個(gè)州接受UDDA的基本原則制定本州的腦死亡法律。器官移植與捐獻(xiàn)2．器官移植附屬法形式。即將腦死亡的確定作為器官移植的一個(gè)步驟被規(guī)定在器官移植法當(dāng)中。目前的死亡立法，這種方式占有絕大多數(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是與器官移植法銜接、緊密協(xié)調(diào)，因而在死亡確定的大多數(shù)時(shí)候能夠得到法律的支持和約束。芬蘭于1971年制定了《尸體組織摘除公告》，是世界上最早以法律形式確定腦死亡作為人體死亡的國家。日本于1997年10月正式實(shí)施《器官移植法》，規(guī)定腦死亡就是人的死亡。國外腦死亡立法的內(nèi)容

(一)腦死亡定義許多國家采用全腦死亡的概念，如1983年美國《統(tǒng)一死亡判定法》的定義是：全腦功能包括腦干在內(nèi)的功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失。1997年日本《器官移植法》的定義是：全腦功能包括腦干功能的不可逆停止，但與“植物狀態(tài)”不同，后者腦干的全部或部分仍有功能。歐洲部分國家則采用腦干死亡的概念。1997年德國《器官移植法》的定義是：腦干死亡就是人的死亡。1997年格魯吉亞《衛(wèi)生保健法》的定義是：脊髓基本節(jié)段和腦功能的不可逆終止，包括使用特殊措施維持呼吸和血循環(huán)階情況

腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1968年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義審查特別委員會(huì)腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容：

1．不可逆的深度昏迷。對于外界刺激和內(nèi)在的需求完全沒有知覺。而且完全沒有反應(yīng)能力，即使最痛苦的刺激也不再能引發(fā)聲響或其他反應(yīng)——甚至如喘氣、四肢抽搐或呼吸急促等。

2．自發(fā)呼吸停止。醫(yī)生經(jīng)過至少1小時(shí)的觀察，即足以參照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)確定有無自發(fā)的肌肉運(yùn)動(dòng)、呼吸自由，有無對于痛苦、接觸、聲音、光等刺激的反應(yīng)

3．腦干反射消失。已沒有可以誘導(dǎo)的生理反射作用：瞳孔凝固放大，對直射強(qiáng)光沒有反應(yīng)，并成為不可復(fù)原的狀態(tài)。這也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)同時(shí)停止活動(dòng)的部分證明

腦電波圖平坦4.腦電波圖平坦和等電位的診斷價(jià)值最高。當(dāng)然這首先要求電極安放部位準(zhǔn)確，儀器功能正常，操作人員合乎標(biāo)準(zhǔn)要求。凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)，并在24小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)反復(fù)測試，多次檢查，結(jié)果無變化，即可宣告死亡。但需排除體溫過低(＜32．2℃)或剛服用過巴比妥類及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑兩種情況判定腦死亡的醫(yī)生

為了保證和提高腦死亡診斷的準(zhǔn)確性，防止偏差，法律對判定腦死亡的醫(yī)生人數(shù)及其資格作了規(guī)定。

1．判定腦死亡醫(yī)生的人數(shù)。美國、澳大利亞、阿根廷實(shí)行2人制，意大利、匈牙利實(shí)行3人制，歐洲委員會(huì)的部長會(huì)議決議允許1人來判斷病人是否死亡。死亡診斷需要與會(huì)人員全體一致時(shí)才能作出死亡決定，每個(gè)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的專業(yè)知識(shí)，并依據(jù)法律的規(guī)定，誠實(shí)地作出裁判。為了保證結(jié)論的公正性，防止醫(yī)生之間相互影響，法律要求每個(gè)醫(yī)生各自獨(dú)立診斷，并得出自己的結(jié)論

判定腦死亡醫(yī)生的資格菲律賓規(guī)定必須有相當(dāng)資格和治療致命疾病所必需的合格經(jīng)歷5意大利規(guī)定，由內(nèi)科醫(yī)生3人組成，其中1人必須為心電學(xué)專家，1人必須為腦電學(xué)專家；美國規(guī)定醫(yī)生為神經(jīng)內(nèi)科或外科醫(yī)師，并需要同時(shí)在場判定；西班牙規(guī)定腦死亡必須由3位與移植工作無關(guān)的醫(yī)師確認(rèn)，其中一位是神經(jīng)外科醫(yī)師或者神經(jīng)病學(xué)?？漆t(yī)師；英國規(guī)定由具有經(jīng)驗(yàn)的急救中心醫(yī)生來判斷，有疑問時(shí)還要與神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)生會(huì)診5日本規(guī)定判定腦死亡由2人以上的醫(yī)生完成，具有豐富的診斷腦死亡的經(jīng)驗(yàn)，但與移植無關(guān)，兩次以上檢查時(shí)不必由同一醫(yī)生來進(jìn)行，但這一醫(yī)生必須參加過腦死亡的診斷

判定腦死亡醫(yī)生的資格

我國臺(tái)灣規(guī)定由2名接受過專門訓(xùn)練的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救中心的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)判定腦死亡，2人中至少有1人必須是精通腦干機(jī)能試驗(yàn)的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科的醫(yī)生，參與器官移植的醫(yī)生不能診斷腦死亡我國腦死亡立法

一、我國腦死亡立法建議

(一)允許兩種死亡標(biāo)準(zhǔn)并存

(二)制定嚴(yán)格的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)

(三)建立科學(xué)完整的腦死亡管理制度

1．有權(quán)判定腦死亡的醫(yī)師資格條件：①必須具有國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；②從事神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、麻醉科、急救科、危重病監(jiān)護(hù)臨床工作達(dá)規(guī)定年限并具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱：需接受過有關(guān)腦死亡判定的培訓(xùn)和考核、取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》。

2．參與腦死亡判定的人員：①病人的原診治醫(yī)師；②具有確立腦死亡資格的醫(yī)師2人。同時(shí)，與臟器移植有關(guān)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)回避。判定腦死亡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.判定腦死亡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備以下條件，并經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)取得《腦死亡判定實(shí)施許可證》：①三級(jí)醫(yī)院；②具有經(jīng)考核合格并取得《腦死亡判定醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》的醫(yī)務(wù)人員；③具備必要的醫(yī)療儀器、設(shè)備和相關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員；④具有實(shí)施腦死亡判定的規(guī)章制度和監(jiān)督措施；⑤設(shè)有醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)

腦死亡判定的實(shí)施

腦死亡判定應(yīng)尊重患者及其近親屬的意愿和選擇，并遵循知情同意的原則。涉及倫理問題的，應(yīng)當(dāng)提交所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。

1．簽署知情同意書。腦死亡判定應(yīng)由患者近親屬提出書面申請并簽署知情同意書。

2．實(shí)施腦死亡判定的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)如實(shí)、完整記錄實(shí)施過程，所有病歷資料應(yīng)當(dāng)妥善長期保管。

3．腦死亡確認(rèn)書的簽發(fā)。應(yīng)當(dāng)由2位具有腦死亡判定資格的醫(yī)務(wù)人員在《腦死亡確認(rèn)書》上簽字，腦死亡判定方可生效規(guī)定法律責(zé)任

腦死亡立法應(yīng)當(dāng)明確規(guī)定違反腦死亡法律法規(guī)的法律責(zé)任，同時(shí)還應(yīng)規(guī)定醫(yī)生為了器官移植中器官新鮮的需要，當(dāng)病人腦死亡診斷宣布后，不摘除死者身上的人工搶救裝置而繼續(xù)使用是否違法，究竟是對尸體的合理保存還是非法侵害

嚴(yán)格區(qū)分腦死亡和植物人

腦死亡與植物人是兩個(gè)不同的概念，既不能相提并論，也不能混為一談。1996年及2001年南京PVS會(huì)議明確了我國植物人的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能接受指令；②保持自主呼吸和血壓；③有睡眠一醒覺周期；④不能理解和表達(dá)語言；⑤能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼；⑥可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)；⑦丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個(gè)月以上者即為PVS

嚴(yán)格區(qū)分腦死亡和植物人

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，可見腦死亡不同于植物人。絕大多數(shù)人在生命的盡頭首先是呼吸、心跳停止，但也有5％的人因腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病等，首先出現(xiàn)的是包括腦干在內(nèi)的全腦不可逆的器質(zhì)性損壞，這就是腦死亡。而植物人腦干的功能是正常的，昏迷是由于大腦皮層受到嚴(yán)重?fù)p害或處于突然抑制狀態(tài)，因此病人可以有自主呼吸、心跳和腦干反應(yīng)，少數(shù)病人還有可能一朝蘇醒。因此，腦死亡立法應(yīng)明確規(guī)定，對植物狀態(tài)患者中那些腦功能已不可逆停止的人可以宣布死亡，但絕不能將所有植物人宣布為腦死者而不予以治療搶救或者摘除其器官用于移植關(guān)于腦死亡2013年，衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范》成人質(zhì)控版一、腦死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)（一）判定的先決條件（2）（二）臨床判定（3）（三）確認(rèn)試驗(yàn)（2/3）（四）判定時(shí)間（2次）（一）判定的先決條件昏迷原因明確排除各種原因的可逆性昏迷（二）臨床判定深昏迷腦干反射消失無自主呼吸（靠機(jī)械通氣、自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)無自主呼吸）注：以上3項(xiàng)臨床判斷必須全部具備（三）確認(rèn)實(shí)驗(yàn)1.短潛伏期體感誘發(fā)電位（SLSEP）

正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和（或）N13存在，P14、N18和N20消失。2.腦電圖（EEG）顯示電靜息。3.經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）

顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號(hào)消失。注：以上3項(xiàng)確認(rèn)試驗(yàn)至少具備2項(xiàng)

（四）判定時(shí)間1.臨床判定和確認(rèn)試驗(yàn)均符合判定標(biāo)準(zhǔn)者可首次判定腦死亡2.首次判定后應(yīng)12h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合判定標(biāo)準(zhǔn)者，方可最終確認(rèn)為腦死亡

二、腦死亡的判定技術(shù)規(guī)范腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失，即死亡（一）先決條件（2）（二）臨床判定（3）（三）確認(rèn)試驗(yàn)（2/3）（四）判定時(shí)間（2次）（一）先決條件1.昏迷原因明確原發(fā)性腦損傷傷引起的昏迷包括：顱腦外傷、腦血管疾病等。繼發(fā)性腦損傷傷引起的昏迷包括：心跳驟停、麻醉意外、溺水、窒息等所致的缺氧性腦病。注：昏迷原因不明確者不能進(jìn)行判定（一）先決條件2.排除各種原因的可逆性昏迷急性中毒（如一氧化碳中毒、乙醇中毒鎮(zhèn)靜催眠藥物中毒、麻醉藥物中毒、抗精神病藥物中毒、肌肉松弛藥物中毒等）低溫（膀胱溫度或肛溫≤32oC）嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂嚴(yán)重代謝及內(nèi)分泌障礙（如肝性腦病、尿毒癥腦病、低血糖或高血糖性腦病等）（二）臨床判定1.深昏迷檢查方法及結(jié)果判定：拇指強(qiáng)力壓雙側(cè)眶上切跡或針刺面部，不應(yīng)有任何面部肌肉活動(dòng)（GCS評分為3分）注：（1）任何刺激須局限于頭面部（2）三叉N或面N病變時(shí)不應(yīng)輕率判定為深昏迷（3）頸部以下刺激時(shí)可引起脊髓反射（區(qū)別自發(fā)運(yùn)動(dòng)）腦死亡時(shí)不應(yīng)有肢體自發(fā)運(yùn)動(dòng)（4）不應(yīng)有去大腦強(qiáng)直、去皮層強(qiáng)直和痙攣發(fā)作GCS評分睜眼自動(dòng)睜眼 4呼喚睜眼 3刺痛睜眼 2無 1語言正常對答 5時(shí)有混淆 4詞不達(dá)意 3無法理解 2無語言 1運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng) 6疼痛定位 5疼痛躲避 4疼痛屈曲 3疼痛伸直 2無反應(yīng) 1注：GCS<8分表示昏迷（提示需建立人工氣道）GCS<3分預(yù)后不良2.腦干反射消失瞳孔對光反射（定位中腦）角膜反射（定位橋腦）頭眼反射（定位橋腦）前庭眼反射（定位橋腦）咳嗽反射（定位延髓）注：以上5項(xiàng)腦干反射全部消失，即可判定為腦干反射消失。若5項(xiàng)腦干反射中有不能判定的項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)增加確認(rèn)試驗(yàn)項(xiàng)目（二）臨床判定1.瞳孔對光反射判定：兩種反射均無縮小注意：多數(shù)>5，但少數(shù)可縮小或不等大。故不應(yīng)將瞳孔大小作為腦死亡的必要條件。注意：眼部疾病或外傷影響判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。2.角膜反射檢查方法：棉絲觸及角膜周邊部判定：雙眼均無眨眼動(dòng)作

即或判定角膜反射消失。注意：上下眼瞼和眼周肌肉有微弱收縮時(shí)，不應(yīng)判定為角膜反射消失。注意：眼部疾病或外傷，加三叉N和面N病變可影響判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。3.頭眼反射判定：當(dāng)頭向左或右轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，眼球無向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)，即可判定消失。注意：眼外肌肉疾病影響頭眼反射判定，判定結(jié)果應(yīng)慎重。注意：頸髓外傷時(shí)禁止此項(xiàng)檢查。4.前庭眼反射方法：0~4NS20ml注入一側(cè)外耳道20~30s，觀察有無眼球震顫。測雙側(cè)。判定：注水后觀察1~3min，有無震顫。注意：檢查前須用耳鏡檢查兩側(cè)鼓膜有無損傷，若有損傷禁作，外耳道有無血塊或堵塞物。注意：若有微弱眼球運(yùn)動(dòng)也不應(yīng)判定為消失。5.咳嗽反射方法：用長度超過人工氣道的吸收管刺激氣管黏膜，引起咳嗽反射。判定：無咳嗽動(dòng)作，判定為消失。注意：刺激時(shí)出現(xiàn)胸腹部運(yùn)動(dòng)，不能判定為咳嗽反射消失。3.無自主呼吸腦死亡者無自主呼吸，必須依靠呼吸機(jī)維持通氣。判定無自主呼吸，除根據(jù)肉眼觀察胸、腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)外，還須通過自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)驗(yàn)證注：(1)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)過程中可能出現(xiàn)明顯的血氧飽和度下降、血壓下降、心率減慢以及心律失常等，此時(shí)須即刻終止試驗(yàn)，并宣告本次試驗(yàn)失敗。為了避免自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)對下一步確認(rèn)試驗(yàn)的影響，須將該試驗(yàn)放在腦死亡判定的最后一步。(2)自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)至少由2名醫(yī)師(1名醫(yī)師監(jiān)測呼吸、血氧飽和度、心率、心律和血壓，另一名醫(yī)師管理呼吸機(jī))和1名護(hù)士(管理輸氧導(dǎo)管和抽取動(dòng)脈血)完成。（二）臨床判定自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（1）先決條件：膀胱溫或肛溫>=36.5，否則升溫SBP>=90orMAP>=60,否則升壓PaO2>=200，否則吸100%O210-15minPaCO2在35-45之間，低則減少通氣量，慢性CO2潴留者可大于45自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（2）試驗(yàn)方法與步驟：脫離呼吸機(jī)8-10min脫離后隆突處吸100%氧6L/min密切觀察胸腹部有無呼吸運(yùn)動(dòng)脫離呼吸機(jī)8-10min，抽動(dòng)脈血測PaCO2，恢復(fù)機(jī)械通氣。

自主呼吸激發(fā)試驗(yàn)（3）結(jié)果判定：脫離呼吸機(jī)8-10minPaCO2>=60或超過原有水平20仍無呼吸運(yùn)動(dòng)，即可判定無自主呼吸（三）確認(rèn)實(shí)驗(yàn)1.SLSEP環(huán)境條件記錄技術(shù)操作步驟結(jié)果判定注意事項(xiàng)SLSEP（1）環(huán)境條件：環(huán)境溫度20-25℃使用獨(dú)立電源，必要時(shí)使用穩(wěn)壓器必要時(shí)暫?？赡艿母蓴_設(shè)備SLSEP（2）記錄技術(shù)：電極安放：參考EEG國際10-20系統(tǒng)電極導(dǎo)聯(lián)組合：至少4通道必要時(shí)暫?？赡艿母蓴_設(shè)備電極阻抗：記錄、參考電極阻抗≤kll地線放置與阻抗分析時(shí)間：50ms，必要時(shí)100ms帶通：10—2000Hz平均次數(shù)：500～1000次。SLSEP（3）操作步驟：(1)準(zhǔn)備工作（誘發(fā)電位儀、盤狀電極或一次性針電極等）(2)開機(jī)并輸入被判定者一般資料，進(jìn)入記錄狀態(tài)(3)安放記錄電極和參考電極。(4)安放刺激電極。(5)記錄（平均每次疊加500—1000次，直到波形穩(wěn)定光滑，每側(cè)至少重復(fù)測試2次）雙側(cè)N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失時(shí)，符合SLSEP腦死亡判定標(biāo)準(zhǔn)注意事項(xiàng)：保持被測肢體皮膚溫度正常（低溫可使誘發(fā)電位潛伏期延長）電極安放部位外傷或水腫、鎖骨下靜脈置管、正中神經(jīng)病變、頸髓病變以及周圍環(huán)境電磁場干擾均可影響結(jié)果判定，此時(shí)結(jié)果僅供參考。（4）結(jié)果判定（三）確認(rèn)實(shí)驗(yàn)2.腦電圖環(huán)境條件參數(shù)設(shè)置操作步驟結(jié)果判定注