一例阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭護(hù)理個(gè)案分享

一例阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭個(gè)案分享主要內(nèi)容病情介紹護(hù)理分析與討論

基本資料體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)檢查

護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)床邊體查分析與討論病歷介紹患者郭生，男，83a，診斷：1.AECOPD，慢性肺源性心臟病，雙肺感染、Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病2.血小板減少3.中度貧血4.腎功能不全因“反復(fù)咳嗽、咯痰、氣促10年余，加重伴浮腫1周，神志不清1天”于2013年5月1日急診收入ICU，于2013年5月8日轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科病歷介紹ICU主要治療：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，4/5拔管左氧氟沙星+哌拉西林他唑巴坦抗感染營(yíng)養(yǎng)心肌維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定護(hù)理評(píng)估（8/5轉(zhuǎn)入時(shí)）:T

37.4℃、P

83次/分、R22次/分、BP

125/63mmHg、SPO292%、24h尿量：2000ml神志清，對(duì)答切題，球結(jié)膜輕度水腫，左眼失明（白內(nèi)障），頸靜脈充盈，唇周輕度紫紺，口腔清潔度稍欠，未見白斑，咳嗽反射稍減弱，床邊吞水試驗(yàn)可通過，間咳嗽，痰液較難咳出，指力刺激排痰可咳出中量黃色漿液樣痰，mMRC:4級(jí)，桶狀胸，雙肺可聞及明顯哮鳴音和少許濕羅音，心律齊，腹脹明顯，無腹痛不適，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音5次/分，每日排黃色爛便1次，帶入尿管固定通暢，尿液呈深黃色，有輕度置管后疼痛不適，尿道口未見有異常，全身皮膚未見明顯瘀斑，雙下肢無水腫，骶尾部皮膚受壓后輕微潮紅SPICES老年綜合征篩查癥狀條目患者的評(píng)估狀況睡眠良好進(jìn)食吞水測(cè)試通過，普食，營(yíng)養(yǎng)：白蛋白37.4g/L血紅蛋白90g/L尿便失禁無意識(shí)狀況神志清，GCS：E4V5M6跌倒MorseFallriskscale:45分壓瘡Notron:12分疼痛輕度(留置尿管)，不影響睡眠個(gè)人一般情況：日常生活照料能力(ADL)：

入院前:

進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、如廁及穿衣可自理，沖涼需要協(xié)助轉(zhuǎn)入時(shí):40分，日常生活照料需要部分幫助活動(dòng):

入院前:平素家中活動(dòng)，每周戶外活動(dòng)2-3次，以慢步走為主，活動(dòng)后有氣促轉(zhuǎn)入時(shí):

臥床

個(gè)人一般情況：既往史:

COPD史，近3年有長(zhǎng)期在外院門診復(fù)診，以口服藥物為主，藥物依從性欠；去年因急性發(fā)作在外院住院4次，吸煙67年，近1年每日10支，社交飲酒，本次住院后有戒煙愿望社會(huì)狀況：退休職工，小學(xué)文化水平，與太太同住在農(nóng)村自建平房(一房一廳）家庭關(guān)系：配偶74a，有心臟病史，平素由太太照顧，侄子住在旁邊經(jīng)常探望，平素由親戚幫忙去外院門診取藥。抱養(yǎng)1女，家庭關(guān)系和睦，但婚后住的太遠(yuǎn)，不能經(jīng)常照看，無太多的經(jīng)濟(jì)支持。在院期間陪護(hù)照看，養(yǎng)女及親戚經(jīng)常來院探望。家庭經(jīng)濟(jì)：退休工資，享有職工醫(yī)保及特殊病種定額門診

主要治療影像學(xué)檢查3/5：1.考慮心功能衰竭、肺淤血，雙側(cè)少量胸積液。建議治療后復(fù)查。2.符合慢性支氣管炎、肺氣腫改變。7/5：1、考慮心衰肺水腫治療后好轉(zhuǎn)。2、慢性支氣管炎肺氣腫；考慮并雙肺炎。

9/5胸部 CT結(jié)果1、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫；雙肺尖陳舊性結(jié)核；右肺上葉肺大泡。

2、右中下肺少許炎癥，部分為慢性炎癥。3、雙側(cè)少量胸腔積液，部分包裹并胸膜增厚；右側(cè)葉間裂積液。

4、主動(dòng)脈硬化。血常規(guī)1/57/59/511/5

WBC12.938.448.417.12NEUR95%89.80%86.50%80.40%RBC4.314.314.434.43HGB100908789PLT104435496凝血功能1/57/59/5PT12.312.811.9APTT30.536.634Fbg3.224.064.31血?dú)夥治?/54/55/5(0:22)5/5(5:26)6/57/59/5PH7.3127.3657.3567.3427.367.357.38PO279.398102.3103.880.1109.782.6PCO261.956.460.369.459.358.846.2生化檢查結(jié)果1/52/58/59/5白蛋白41.337.4BUN7.0511.863.673.36Cr115116118110K4.553.694.314.96Na141.8140.9136.6142.4Cl101.2101.5101.3107.4Ca1.921.701.661.82尿液分析和培養(yǎng)日期項(xiàng)目4/513:004/523:009/56:002/5尿培養(yǎng)RBC(UL)3208.701912.80940.30未見細(xì)菌生長(zhǎng)潛血++++++++主要護(hù)理問題氣體交換受損清理呼吸道無效活動(dòng)無耐力知識(shí)缺乏營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥：水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、跌倒的危險(xiǎn)護(hù)理問題1——?dú)怏w交換受損評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理措施與二氧化碳潴留有關(guān)：呼吸急促紫紺血氧飽和度下降球結(jié)膜水腫指導(dǎo)患者半坐臥位指導(dǎo)無創(chuàng)輔助通氣的方法及注意事項(xiàng)呼吸功能鍛煉氧療、生命體征及呼吸監(jiān)測(cè)觀察血?dú)夥治黾叭毖跚闆r的觀察，神志的情況胸部物理治療：手法拍背排痰遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)：呼吸狀態(tài)：氣體交換

呼吸狀態(tài)：氣體交換極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5PaO2555PaCO2344PH555SPO2345發(fā)紺4444444靜息時(shí)呼吸困難4555555胸片結(jié)果3護(hù)理問題2——清理呼吸道無效評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理措施與感染有關(guān)：咳嗽反射減弱痰液多粘稠紫紺血氧飽和度下降指導(dǎo)患者半坐臥位提高無創(chuàng)呼吸機(jī)濕化效果指導(dǎo)進(jìn)食體位及注意事項(xiàng)預(yù)防誤吸氧療、生命體征及呼吸監(jiān)測(cè)胸部物理治療：手法拍背排痰教導(dǎo)有效咳痰方法間歇指力刺激排痰護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)——?dú)獾劳〞?/p>

極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5呼吸順暢2334444呼吸頻率2234455呼吸節(jié)律3345555排痰2334455護(hù)理問題3：活動(dòng)無耐力評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理措施與缺氧致呼吸困難及出血致貧血有關(guān)：紫紺血紅蛋白漸進(jìn)性下降（血液稀釋）尿液潛血++ADL：40分mMRC:4級(jí)觀察生命體征及排尿情況，注意尿液的顏色、性狀及伴隨癥狀，有無肉眼血尿監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血功能及腎功能變化暫予離床坐BID，每次半小時(shí)，逐步增加活動(dòng)量指導(dǎo)省力技巧及深呼吸，減少活動(dòng)后氣促不適生活照料給予部分協(xié)助護(hù)理結(jié)局活動(dòng)無耐力

床上活動(dòng)ADL40分極度受損1重度受損2中度受損3輕度受損4沒有受損5日期指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5活動(dòng)時(shí)血氧飽和度2344455活動(dòng)時(shí)脈率2345555活動(dòng)時(shí)呼吸頻率2344444活動(dòng)時(shí)呼吸容易度2344444皮膚顏色2344444活動(dòng)時(shí)說話能力2344555進(jìn)行日常活動(dòng)時(shí)容易度1234444護(hù)理問題4——知識(shí)缺乏評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理措施遵醫(yī)行為差（COPD病史多年仍未戒煙，無開展家庭氧療，用藥技巧掌握欠佳）健康教育：氧療的注意事項(xiàng)；吸煙的危害，戒煙的重要性；霧化吸入技巧的指導(dǎo)；呼吸功能鍛煉的方法；用藥指導(dǎo)。提高家屬的應(yīng)對(duì)：因?yàn)閮煞蚱弈昙o(jì)較大，養(yǎng)女50歲已退休，家庭經(jīng)濟(jì)較為困難，但患者兄弟多，親戚之間較為關(guān)心支持度好，有一侄女在外院做護(hù)士

護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)：知識(shí):疾病護(hù)理知識(shí)：疾病護(hù)理評(píng)分:無1有限2中度3大量4廣泛5日期

指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5描述推薦的飲食1111222描述特殊的疾病過程1111111描述體力保存的技術(shù)1112222描述藥物的安全使用1111222描述醫(yī)囑規(guī)定的活動(dòng)和鍛煉1112222描述感染的預(yù)防與控制1111222描述治療操作和方案1111222描述相關(guān)的衛(wèi)生保健資源1111122護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)：顧客滿意度顧客滿意度：健康教育評(píng)分:完全不滿意1有些滿意2中度滿意3非常滿意4完全滿意5日期

指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5戒煙指導(dǎo)3334455家庭氧療指導(dǎo)3334444有效咳嗽方法4445555霧化吸入技巧4445555呼吸功能鍛煉3344444用藥指導(dǎo)2234455護(hù)理問題5——營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量評(píng)估內(nèi)容與依據(jù)護(hù)理措施與貧血及胸腔積液蛋白流失有關(guān)：低蛋白HGB:87g1.記24小時(shí)出入量2.協(xié)助自理：安全進(jìn)食3.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)情況4.生命體征監(jiān)測(cè)5.飲食指導(dǎo)：少量多餐，高蛋白飲食，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診6.遵醫(yī)囑給予用藥護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)一營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：生化檢查結(jié)果極度偏離重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離正常范圍正常范圍正常范圍正常范圍正常范圍

1

2

3

4

5日期

指標(biāo)1/58/59/5白蛋白54BUN555RBC444HGB334血糖555護(hù)理結(jié)局評(píng)價(jià)——營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：能量極度偏離重度偏離中度偏離輕度偏離未偏離正常范圍正常范圍正常范圍正常范圍正常范圍

1

2

3

4

5日期

指標(biāo)8/59/510/511/512/513/514/5體力2333444耐力2333444手的握力4555555肌肉張力5555555抗感染能力3333444第二部分現(xiàn)場(chǎng)查看病人與體查護(hù)理評(píng)估與體查（14/5）:生命體征正常，24h尿量1900ml球結(jié)膜無水腫，瞼結(jié)膜正常，輕度耳鳴，口腔清潔度好，晚間及晨起有咳嗽，咯較多白色泡沫痰，mMRC:3級(jí)，活動(dòng)時(shí)有輕度頭暈不適，雙肺可聞及少量哮鳴音和濕羅音，腹脹較前減輕，腸鳴音正常，右腎區(qū)輕度叩痛，每日排黃色糊狀便1-2次，尿液呈淡黃色，偶有排尿時(shí)疼痛不適，全身皮膚未見明顯瘀斑ADL：70分飲食與營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診意見普食：早餐二兩瘦肉粥、午晚餐四兩飯平時(shí)飲食情況：因經(jīng)濟(jì)原因，素食為主，多以肉菜滾湯營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診意見：C