顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓（ICP）：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱腔容積1400-1500ml，包括腦組織、血液和腦脊液。側(cè)臥位腰穿或直接腦室穿刺測(cè)定正常值：70~200mmH2O（0.7-2.0kPa）顱內(nèi)壓增高-定義Increasedintracranialpressure

顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘?/p>

導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)>200mmH2O（2.0kPa）

并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等三大病征的一種綜合征病因臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高-病因顱腔內(nèi)容物增加? 顱腔容積縮小1 原先有的增加2 腦組織（腦水腫、腦腫脹）? 腦脊液（腦積水）? 血液（靜脈竇血栓、過(guò)度灌注）② 新生物顱內(nèi)血腫、腫瘤、腦膿腫顱內(nèi)壓增高-病因顱腔內(nèi)容物增加? 顱腔容積縮小狹顱癥顱底凹陷癥占位性病變等顱內(nèi)壓增高-分類病因：彌漫性/局灶性病變發(fā)展快慢：急性/亞急性/慢性顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高-臨床表現(xiàn)嘔吐頭痛視乳頭水腫正常眼底但在顱內(nèi)壓增高的病例中這三主征出現(xiàn)的時(shí)間并不一致，有時(shí)只有其中1-2項(xiàng)，不一定三者都出現(xiàn)現(xiàn)。典型的臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙慢性：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍急性：進(jìn)行性發(fā)展（嗜睡→昏睡→淺昏迷→深昏迷）典型的臨床表現(xiàn)生命體征變化

早期代償→后期失代償：血壓、脈搏、呼吸改變“兩慢一高”→“兩快一低”(脈搏快，呼吸快，血壓低)

Cushing庫(kù)欣反應(yīng)：血壓升高，脈壓增大；脈搏緩慢有力，呼吸深慢不典型的臨床表現(xiàn)一過(guò)性黑朦、頭暈、猝倒癲癇發(fā)作嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、頭皮靜脈怒張復(fù)視[常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題 ]?有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?有體液不足的危險(xiǎn)：與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)?潛在的并發(fā)癥：腦疝?疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)顱內(nèi)壓增高-護(hù)理診斷顱內(nèi)壓增高-輔助檢查頭顱X線片腰穿：？！對(duì)顱內(nèi)壓增高明顯的病人可以誘發(fā)腦疝，需要十分慎重！CT和 MRI1.手術(shù)治療處理原發(fā)病顱內(nèi)壓增高-處理原則2.降顱內(nèi)壓?顱內(nèi)占位性病變－病灶切除術(shù)/部分切除、減壓術(shù)?腦積水－腦脊液分流術(shù)?腦疝－緊急手術(shù)1.處理原發(fā)病顱內(nèi)壓增高-處理原則2.降顱內(nèi)壓⑵激素治療：?防治腦水腫?抗炎、抗休克?減輕術(shù)后腦膜的粘連DXM 5-10mgiv氫化可的松100mg iv⑴ 脫水治療：高滲性脫水：20%甘露醇靜脈快速滴注，常用、首選10%甘油果糖利尿性脫水：速尿：20mg，與甘露醇合用⑶過(guò)度換氣：?作用：排出CO2，增加血PO2；PCO2下降1mmHg，腦血流量減少2%?副作用：減少腦血流、加重腦缺氧?持續(xù)時(shí)間：<24h1.處理原發(fā)病

⑷ 冬眠低溫顱內(nèi)壓增高-處理原則2.降顱內(nèi)壓? 作用：降低腦代謝率和腦耗氧量， 增加腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力?低溫每降低1℃，腦血流量減少6.7%(5)腦室引流冬眠合劑及其作用特點(diǎn)氯丙嗪異丙嗪哌替啶海得琴乙酰普嗎嗪特點(diǎn)冬眠合劑I號(hào)50mg50mg100mg作用較強(qiáng)，易導(dǎo)致心律加快、血壓下降冬眠合劑II號(hào)50mg100mg0.6mg作用稍差；副作用小冬眠合劑III號(hào)50mg100mg作用稍差；副作用小冬眠合劑IV號(hào)50mg100mg20mg作用強(qiáng)；副作用小顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施3.過(guò)度換氣的護(hù)理4.冬眠低溫治療的護(hù)理5.腦室引流的護(hù)理6.預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高7.病情觀察1.一般護(hù)理2.藥物治療的護(hù)理降顱內(nèi)壓維持灌注顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施2.預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高3.藥物治療的護(hù)理4.過(guò)度換氣的護(hù)理5.冬眠低溫治療的護(hù)理6.腦室引流的護(hù)理7.病情觀察①體位：抬高床頭15-30°②給氧：改善腦缺氧③飲食與補(bǔ)液：≯2000ml/天，保持尿量不＜600ml/天限制鈉鹽—維持體液平衡④維持正常體溫和防治感染⑤對(duì)癥處理頭痛---鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎啡、哌替啶等呼吸中樞抑制藥物）避免增加頭痛因素（如咳嗽、噴嚏、低頭、用力排便等）1.一般護(hù)理顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施2.藥物治療的護(hù)理脫水藥物：①觀察：速度、電解質(zhì)紊亂、治療效果②記錄：24小時(shí)出入量③按時(shí)用藥,停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔激素：觀察應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施3.過(guò)度換氣的護(hù)理①主要副作用－腦血流減少，加重腦缺氧②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO290-100mmHgPaCO225-30mmHg為宜③持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施4.冬眠低溫治療的護(hù)理

2.降溫方法?降溫前用藥（靜滴冬眠藥物）—防低溫期間寒戰(zhàn)抽搐?物理降溫—著重在頭部降溫?降溫速度—每小時(shí)降低1℃?降溫深度—32-34℃（肛溫）?體溫高于35℃則療效不佳1.環(huán)境、物品準(zhǔn)備:單間、避光、18-20℃急救用品、冬眠藥物、降溫物品3.觀察病情：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化當(dāng)脈搏＞100次/分收縮壓＜100mmHg呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則遵醫(yī)囑停藥/換藥4.飲食?控制液量－1500ml（飲食、補(bǔ)液）?鼻飼－流質(zhì)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度與當(dāng)時(shí)體溫相同5.預(yù)防并發(fā)癥：肺部低血壓凍傷壓瘡眼部顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施5.腦室引流的護(hù)理①引流管高于側(cè)腦室10-15cm－維持正常顱內(nèi)壓②控制速度及量：早期引流袋掛高，減慢流速，顱內(nèi)壓穩(wěn)定－再放低引流量不超過(guò)500ml（正常400-500ml）

③保持引流通暢－不可受壓、扭曲，若引流管內(nèi)不斷有腦脊液引出，管內(nèi)液體隨病人呼吸、脈搏上下波動(dòng)表明引流管通暢④觀察并記錄顏色、量、性狀⑤無(wú)菌操作⑥拔管:一般放置3-4天，拔管前抬高引流管/夾管24小時(shí)，若出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀繼續(xù)引流顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施6.預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高①休息②保持呼吸道通暢③避免劇烈咳嗽、保持大便通暢（禁忌高壓灌腸）④控制癲癇發(fā)作⑤躁動(dòng)的預(yù)防與處理去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、饑餓、冷熱刺激加強(qiáng)看護(hù)（禁忌強(qiáng)制約束）顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施7.病情觀察，警惕腦疝的發(fā)生意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)分級(jí)；GCS評(píng)分）瞳孔變化生命體征改變顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)–意識(shí)障礙傳統(tǒng)分級(jí)法?清醒?模糊?淺昏迷?昏迷?深昏迷意識(shí)Glasgow格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分15分，表示意識(shí)清醒8分以下為昏迷最低3分睜眼反應(yīng)正常睜眼計(jì)分4言語(yǔ)反應(yīng)回答正確計(jì)分5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作計(jì)分6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說(shuō)3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應(yīng)3不語(yǔ)1過(guò)伸反應(yīng)無(wú)動(dòng)作21顱內(nèi)壓增高的護(hù)理措施快速記憶

課外作業(yè)病例一般情況：胡志華，男，52歲，溫州人。主訴： 突發(fā)頭痛伴嘔吐4小時(shí)現(xiàn)病史：患者于今日九時(shí)在干活時(shí)突發(fā)暈厥摔倒在地，當(dāng)時(shí)神志尚清，能言語(yǔ)及對(duì)答，自述頭痛，以右額顳部為著，呈爆裂性痛，伴有惡心嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見(jiàn)血性液及咖啡色物，無(wú)四肢抽搐，無(wú)呼吸困難，無(wú)口吐白沫，無(wú)兩眼上翻，無(wú)大小便失禁，急送溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，途中無(wú)殊，查頭顱CT示：“右額顳腦血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血”，建議行DSA檢查，考慮病情重，轉(zhuǎn)我院急診科，途中患者神志轉(zhuǎn)不清，呈昏迷狀，復(fù)查頭顱CT示：“右額顳腦血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝”，予以脫水補(bǔ)液等對(duì)癥處理，經(jīng)我科會(huì)診擬“蛛網(wǎng)膜下腔出血：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤？右額顳血腫，腦疝”急診手術(shù)收住。提問(wèn)：1.患者診斷？如何得出？2.顱內(nèi)壓正常值？3.術(shù)后護(hù)理措施？第二節(jié)急性腦疝顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓（ICP）：顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，顱腔容積1400-1500ml，包括腦組織、血液和腦脊液。側(cè)臥位腰穿或直接腦室穿刺測(cè)定正常值：70~200mmH2O（0.7-2.0kPa）顱內(nèi)壓增高-定義Increasedintracranialpressure

顱腦疾病導(dǎo)致顱腔內(nèi)容物體積增加或顱腔容積減少超過(guò)顱腔可代償?shù)娜萘?/p>

導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)>200mmH2O（2.0kPa）

并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經(jīng)盤水腫等三大病征的一種綜合征病因臨床表現(xiàn)病理生理腦疝-概念臨床癥狀和體征。病因當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生相應(yīng)的機(jī)制大腦鐮下疝（扣帶回）小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，進(jìn)行性意識(shí)障礙，瞳孔改變：病側(cè)逐漸擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍、消失（動(dòng)眼神經(jīng)受損）運(yùn)動(dòng)障礙：椎體束征生命體征變化小腦幕切跡疝對(duì)側(cè)肢體癱瘓肌張力增加腱反射亢進(jìn)病理反射（+）枕骨大孔疝臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直或強(qiáng)迫體位生命體征紊亂出現(xiàn)早意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚早期可以突發(fā)呼吸驟停常見(jiàn)的兩種腦疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝原 因一側(cè)小腦幕上占位，一側(cè)壓力增高顱后窩占位病變?nèi)嫘燥B內(nèi)壓力增高受壓部位大腦腳(間腦)、動(dòng)眼神經(jīng)腦干 ( 延髓 )癥狀與體征1、進(jìn)行性意識(shí)障礙2、患側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)遲鈍或消失3、對(duì)側(cè)肢體肌力降低4、Cushing征，雙瞳散大1、呼吸緩慢無(wú)力不規(guī)則血壓升高，呼吸驟停2、慢性者枕頸疼痛:顱神經(jīng)受壓3、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚急救措施快速脫水，手術(shù)減壓輔助呼吸，腦室穿刺引流顱內(nèi)壓增高-輔助檢查頭顱X線片CT和 MRI[常見(jiàn)的護(hù)理診斷/問(wèn)題 ]?有腦組織灌注無(wú)效的危險(xiǎn)：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?有體液不足的危險(xiǎn)：與劇烈嘔吐及應(yīng)用脫水劑有關(guān)?潛在的并發(fā)癥：意識(shí)障礙、呼吸、心臟驟停?疼痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)?焦慮/恐懼：與擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)腦疝-護(hù)理診斷腦疝-處理快速靜脈輸注高滲性降顱壓藥，盡快明確診斷，確診后盡快手術(shù)去除病因，難以確診或病因無(wú)法消除的采用姑息性手術(shù)：引流、分流和減壓1.腦疝的急救–觀察病情變化：呼吸、心跳、意識(shí)狀態(tài)（意識(shí)分級(jí)；GCS評(píng)分）、瞳孔變化、

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)–保持呼吸道通暢，吸氧–快速靜脈滴注20%甘露醇–做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備–意識(shí)障礙傳統(tǒng)分級(jí)法?清醒?模糊?淺昏迷?昏迷?深昏迷意識(shí)Glasgow格拉斯哥昏迷評(píng)分法最高分15分，表示意識(shí)清醒8分以下為昏迷最低3分睜眼反應(yīng)正常睜眼計(jì)分4言語(yǔ)反應(yīng)回答正確計(jì)分5運(yùn)動(dòng)反應(yīng)遵命動(dòng)作計(jì)分6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2亂說(shuō)3刺痛躲避4不睜眼1能發(fā)音2屈曲反應(yīng)3不語(yǔ)1過(guò)伸反應(yīng)無(wú)動(dòng)作211.處理原發(fā)病2.顱內(nèi)壓增高-處理原則降顱內(nèi)壓⑵激素治療：?防治腦水腫?抗炎、抗休克?減輕術(shù)后腦膜的粘連DXM 5-10mgiv氫化可的松100mg iv⑴ 脫水治療：高滲性脫水：20%甘露醇靜脈快速滴注，常用、首選10%甘油果糖利尿性脫水：速尿：20mg，與甘露醇合用⑶過(guò)度換氣：?作用：排出CO2，增加血PO2；PCO2下降1mmHg，腦血流量減少2%?副作用：減少腦血流、加重腦缺氧?持續(xù)時(shí)間：<24h1.處理原發(fā)病

⑷ 冬眠低溫2.顱內(nèi)壓增高-處理原則2.降顱內(nèi)壓? 作用：降低腦代謝率和腦耗氧量， 增加腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力?低溫每降低1℃，腦血流量減少6.7%(5)腦室引流冬眠合劑及其作用特點(diǎn)氯丙嗪異丙嗪哌替啶海得琴乙酰普嗎嗪特點(diǎn)冬眠合劑I號(hào)50mg50mg100mg作用較強(qiáng)，易導(dǎo)致心律加快、血壓下降冬眠合劑II號(hào)50mg100mg0.6mg作用稍差；副作用小冬眠合劑III號(hào)50mg100mg作用稍差；副作用小冬眠合劑IV號(hào)50mg100mg20mg作用強(qiáng)；副作用小2.顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施3.過(guò)度換氣的護(hù)理4.冬眠低溫治療的護(hù)理5.腦室引流的護(hù)理6.預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高7.病情觀察1.一般護(hù)理2.藥物治療的護(hù)理降顱內(nèi)壓維持灌注2.顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施2.預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高3.藥物治療的護(hù)理4.過(guò)度換氣的護(hù)理5.冬眠低溫治療的護(hù)理6.腦室引流的護(hù)理7.病情觀察①體位：抬高床頭15-30°②給氧：改善腦缺氧③飲食與補(bǔ)液：≯2000ml/天，保持尿量不＜600ml/天限制鈉鹽—維持體液平衡④維持正常體溫和防治感染⑤對(duì)癥處理頭痛---鎮(zhèn)痛劑（禁用嗎啡、哌替啶等呼吸中樞抑制藥物）避免增加頭痛因素（如咳嗽、噴嚏、低頭、用力排便等）1.一般護(hù)理顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施2.藥物治療的護(hù)理脫水藥物：①觀察：速度、電解質(zhì)紊亂、治療效果②記錄：24小時(shí)出入量③按時(shí)用藥,停藥前逐漸減量或延長(zhǎng)給藥間隔激素：觀察應(yīng)激性潰瘍、感染等不良反應(yīng)顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施3.過(guò)度換氣的護(hù)理①主要副作用－腦血流減少，加重腦缺氧②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：PaO290-100mmHgPaCO225-30mmHg為宜③持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)顱內(nèi)壓增高-護(hù)理措施4.冬眠低溫治療的護(hù)理

2.降溫方法?降溫前用藥（靜滴冬眠藥物）—防低溫期間