兒科學全套課件

新生兒敗血癥

（NeonatalSepticemia）Introdution

MorbidityandmortalityThecompromisedhostoftheneonatesinimmunologyPathogensforclinicalconsiderationClinicalmanifestationAntibiotictherapy

發(fā)病率

約占活產(chǎn)嬰兒的1%～10%

極低體重兒可高達15-20%新生兒敗血癥

新生兒敗血癥‰‰總發(fā)病率美國與發(fā)展中國家新生兒敗血癥新生兒敗血癥死亡率新生兒細菌感染-敗血癥新生兒敗血癥死亡率：發(fā)展中國家LONS7.5%deathrate:9.8%~12%%%新生兒免疫特點：

發(fā)育不夠成熟

功能尚欠完善

缺乏“實戰(zhàn)經(jīng)驗”

母親抗體影響

新生兒敗血癥

新生兒免疫特點：

非特異性免疫

屏障功能差

補體激活能力差

中性WBC量少、功能差

白介素低、細胞因數(shù)少新生兒敗血癥

新生兒免疫特點：

特異性免疫

IgG、A、M功能

T、B細胞功能

新生兒敗血癥

病原學

國內(nèi)：葡萄球菌最常見

其次為大腸埃希氏等G－桿菌。

美國：B群鏈球菌（GBS）70年代後

占首位，其次為大腸埃希氏菌

90年代後大腸埃希氏菌占首位新生兒敗血癥新生兒敗血癥‰病原學變遷EONS:G+和G-細菌比重的改變1990’s初1990’s末新生兒敗血癥新生兒敗血癥病原變遷的有關(guān)因素母親產(chǎn)道中定植的常駐菌叢(colonization)母親產(chǎn)道常駐菌特別是GBS篩查產(chǎn)時預(yù)防性應(yīng)用抗生素

對GBS陽性母親應(yīng)用氨芐青：

GBS敗血癥的發(fā)病明顯下降有效率：70%左右（與對照組相比P<0.0001）

應(yīng)用0.2%chorhexidine溶液：

每6小時沖洗陰道有效率與應(yīng)用氨芐青相同新生兒敗血癥發(fā)達國家敗血癥病原學分布（1990’s末）新生兒敗血癥發(fā)達國家敗血癥類型與病原EONS：大腸桿菌李斯特假單胞菌腦膜炎雙球菌腸球菌以及GBSLONS：凝固酶陰性的金葡菌嗜血流感桿菌其他典型菌

新生兒敗血癥發(fā)展中國家新生兒敗血癥的病原菌LONS（48小時後發(fā)?。┮訥+菌占絕大多數(shù)：凝固酶陰性金葡菌部分報告：表皮葡萄球菌、GBS和大腸桿菌EONS（生後24-48小時內(nèi)）革蘭氏陰性菌=革蘭氏陽性菌

G+：肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌為主

G-：以腸球菌為多見VEONS（生後24小時內(nèi)）克雷伯桿菌、大腸桿菌、腸球菌新生兒敗血癥發(fā)展中國家資料：類型分佈早期發(fā)生為主與母親和產(chǎn)時的高危因素更有關(guān)系

感染途徑及病原菌

途徑：1．宮內(nèi)感染

2．產(chǎn)時感染

3．生後感染

病原菌：大腸桿菌

金葡菌新生兒敗血癥新生兒敗血癥發(fā)生敗血癥的高危因素母親產(chǎn)時發(fā)熱（OR=4.1CI=1.2-13.4）反復(fù)陰道檢查（OR=2.9CI=1.1-8.0）GBS敗血癥中，難產(chǎn)或產(chǎn)婦發(fā)熱占49%破膜時間過長，≥18小時（79%）早產(chǎn)兒和低體重兒晚發(fā)性敗血癥：PDA、血管內(nèi)插管時間過長、各種侵入性檢查、BPD

臨床表現(xiàn)

1．全身癥狀：“六不”

不吃、不哭、不動、體溫不升、

體重不增、黃疸不退。

2.局灶癥狀：

臍炎、皮膚癤腫、瞼緣炎、

中耳炎、甲溝炎等。新生兒敗血癥

臨床表現(xiàn)

3.中毒癥狀：

休克、肝脾腫大、瘀點、腹脹、貧血

4.合併癥：

腦膜炎、肺炎、腹膜炎、尿路感染、

硬腫癥、DIC、中毒性心肌炎新生兒敗血癥實驗室及輔助檢查

一.外周血象

二.血培養(yǎng)

三.其他

1.C反應(yīng)蛋白（CRP）

2.白細胞層塗片找細菌

3.腦脊液

4.尿液

四.胸片新生兒敗血癥治療

一．抗生素應(yīng)用

1.合理選擇抗生素

2.早期、足量、靜脈給藥

3.療程：G+菌2周；G-菌3周

一般為7～14天；

重癥和化腦可延長療程

新生兒敗血癥

治療

二．支持療法

1. 補液、糾酸，維持電解質(zhì)

及酸堿平衡

2. 保證熱卡供給

3. 保暖

4.糾正低氧血癥

5.免疫療法：靜脈丙球（IVIG）新生兒敗血癥屬預(yù)防醫(yī)學(preventivemedicine)生長發(fā)育監(jiān)測(growthanddevelopmentalsurvey)營養(yǎng)指導(nutritionguidence)心理行為諮詢(psychologicalandbehavioralcounselling)疾病防治(diseasesprevention)計畫免疫（immunigationprogramme）體格鍛煉（physicalexercise）意外傷害的預(yù)防（accidentandinjuriesprevention）各年齡期兒童保健重點Thekeynoteofthechildhealthcareindifferentageperiods胎兒期—精子卵子結(jié)合→出生

（Fetalperiod）?預(yù)防遺傳性疾病和先天畸形?充足營養(yǎng)?良好的生活環(huán)境?預(yù)防產(chǎn)時感染?預(yù)防和及時處理圍生期疾病新生兒期（Neonatalperiod）

出生後臍帶結(jié)紮→生後28天?出生護理

保溫、餵養(yǎng)、清潔衛(wèi)生、?居家保健消毒隔離嬰兒期（Infantperiod）

出生後→1歲?合理營養(yǎng)?計畫免疫?生長發(fā)育監(jiān)測幼兒期（Toddlerperiod）

1→3歲?合理營養(yǎng)?生長發(fā)育監(jiān)測?早期教育?防傳染病和意外學齡前期（Preschoolperiod）

3→6歲?能力培養(yǎng)?生長發(fā)育監(jiān)測?入學準備?防意外學齡期（Schoolperiod）

6-7歲→12歲（女）、13歲（男）?營養(yǎng)?學習?社會適應(yīng)能力?

防意外青春期（Adolescentperiod）

女：11-12歲→17-18歲男：13-14歲→18-20歲?營養(yǎng)?學習?

性教育?社會適應(yīng)能力?

防意外

我國衛(wèi)生部制定的兒童免疫程式免疫年齡製品名稱出生卡介苗（1）乙肝疫苗（1）1月乙肝疫苗（2）2月脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗（1）3月脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗（2）百白破（1）4月脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗（3）百白破（2）5月百白破（3）8月麻疹減毒活疫苗18~24月百白破（加強）4歲脊髓灰質(zhì)炎三型混合疫苗（加強）乙肝疫苗免疫成功者（加強）7歲卡介苗（復(fù)種），麻疹減毒活疫苗（加強）白喉、破傷風二聯(lián)類毒素12歲卡介苗（復(fù)種）兒童健康家庭家長學校教育照養(yǎng)交流期望氣氛社會地位及經(jīng)濟教育目標氛圍教育品質(zhì)能量攝入長期超過人體的消耗體內(nèi)脂肪過度積聚體重超過一定範圍定義並非疾病，而是一種癥狀與成人肥胖並非密切相關(guān)，僅10-30%

小兒肥胖特點

病因

單純性肥胖繼發(fā)性肥胖病因

飲食因素代謝因素單純性肥胖情緒因素遺傳因素體力活動肥胖（ob）基因肥胖抑素受體（db）基因基因突變、瘦素（leptin）缺乏遺傳因素

精神、情緒因素迷走神經(jīng)興奮胰島素分泌增加食欲亢進個體代謝差異酶↑促使熱量以脂肪形式在體內(nèi)積聚飲食習慣高能量飲食能量消耗↓體力活動少病理生理

脂肪組織增加

脂肪細胞數(shù)目↑脂肪細胞體積↑多細胞性肥胖血漿中胰島素濃度↑

脂肪分解↓，合成↑

病理生理

碳水化合物攝入胰島素分泌↑血清甘油三酯、總膽固醇↑、生長激素↓年齡——嬰兒期、5-6歲、青春期食欲旺盛睡眠性呼吸暫停（1/3重度肥胖癥）皮下脂肪豐富性發(fā)育提前心理問題臨床表現(xiàn)

體重和身高比值

體重>同性別同身高正常均值20%以上輕度肥胖：>均值20-29%中度肥胖：>均值30-39%重度肥胖：>均值40-45%極度肥胖：>60%診斷

體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex,BMI）體重/身高2（kg/m2）BMI≥同年齡同性別的第95百分位數(shù)或BMI>30BMI在第85-95百分位數(shù)或BMI=30或肱三頭肌皮褶厚度>同性別同年齡第85百分位數(shù)診斷

飲食治療運動療法心理治療基因治療藥物治療治療

基本原則：低脂肪、低碳水化合物、高蛋白能量供給：<6m110cal/kg.d6-9m90cal/kg.d<5y600-800cal/d5-10y800-1000cal/d10-14y1000-1200cal/d治療—飲食治療能量分配脂肪碳水化合物蛋白質(zhì)

20-25%40-45% 30-35%優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)量：1.5~2.5g/kg.d

治療—飲食治療孕婦妊娠後期適當減少脂肪類食物母乳餵養(yǎng)良好飲食習慣戶外活動營養(yǎng)監(jiān)測預(yù)防

一.概述二.定義(Definition)?兒童行為與年齡、性別、社會期望不相適合?不愉快或抑鬱的情緒

?不能與同伴、老師建立或維持滿意的人際關(guān)係?不能用智力、感覺、神經(jīng)-生理或一般健康因素解釋的學習失效三.分類(Classification)1.壞習慣(badhabit)

吮吸拇指或其他物品

(thumborotherobjects)

交叉擦腿動作(masturbations)

抽動癥(tics)2.日常生活習慣

(self-helpproblems)飲食問題(feedingproblems)睡眠問題(sleepproblems)遺尿癥(enuresis)3.社會行為紊亂

(disturbedsocialbehavior)

注意缺陷多動障礙(ADHD)

恐怖癥(phobia)

學習困難(learningdifficulty)

品行障礙(conductdisorders)四.原因(Causes)1.發(fā)育分析(development)—精神神經(jīng)發(fā)育回顧2.動力分析(motivation)—各種刺激或不良因素3.生物分析(biology)—視、聽力損害4.能力分析(capabilities)—智力5.人際關(guān)係(socialinteraction)6.社會(socialbackground)—文化背景五.評價(Evaluation)1.

行為約見(behavioralinterview)2.問卷(questionnaire)3.標準化測試(standardizedtests)4.行為觀察(behavioralobservation)六.治療(Treatment)

1.心理諮詢(psychologicalcounseling)

2.行為療法(behavioraltherapy)?增加適當?shù)男袨椤龔娀?/p>

(positivereinforcement)

社會獎賞(socialreward)

活動獎賞(activityreward)

物質(zhì)獎賞(materialreward)

?

減少不良行為—

消退法

(distinguishedstrategy)

?

培養(yǎng)新的行為—塑造

(shaping)3.藥物治療(medicine)七.常見行為障礙

1.啃指甲癖(Nailbiting)

多起3-6歲病因:心因性—家庭不和、精神緊張、學習壓力鑒別:焦慮癥治療:①改善緊張②塗苦味劑③行為治療2.抽動癥(tics)

1-7%男:女3:1臨床表現(xiàn):

?

同一組肌肉快速、刻板、無目的的抽動頭面部：眨眼、伸舌、點頭、甩頭上肢：聳肩、手指彈動下肢：特殊步態(tài)呼吸道：深呼吸、歎息、清喉等

?不易控制

?神經(jīng)系統(tǒng)無異常體征病因：?情緒因素—焦慮、緊張、心理沖突在運動系統(tǒng)方面的反映?習得的理論?突發(fā)的軀體疾病—眼結(jié)合膜炎、喉炎診斷：?單組肌肉的抽動?有意識控制數(shù)分鐘，繼之短暫時間的更頻繁抽動?病程>2周?無其他軀體或精神疾病治療:輕型:不把注意力集中在“抽動”上?積極治療軀體疾病?分析和去除心理因素?行為治療(鬆弛訓練)?嚴重焦慮安定1.25-2.5mgBid3.遺尿癥(Enuresis)定義：5歲後仍在夜間入睡後和/或白天不能自己控制,因而尿濕床單、被褥和褲子

5-6歲多見，男:女2:1病因：?控制排尿功能落後?遺傳?睡眠過深?心理和社會因素

(不良遭遇、心理緊張、情緒問題)診斷:?年齡與智齡>5歲?<7歲每月至少2次

>7歲每月至少1次?

不是癲癇發(fā)作或精神科疾病所致的遺尿,也不是泌尿結(jié)構(gòu)異?；蛉魏纹渌蔷窨萍膊〉闹苯俞峁?

無精神障礙?

病程至少3個月定義(Definition)

本病是由各種原因引起的鈣、磷代謝紊亂，造成骨鹽在骨基質(zhì)中沉著障礙為主要病變的一種全身性疾病.VitaminD

來源母體-胎兒轉(zhuǎn)運食物皮膚光照合成（290-320nm）病因(Etiology)(一)日照不足(lackofsunlight)7脫氫膽固醇--紫外線--→VitD3(皮膚)(296-310nm)1cm2皮膚在陽光下照射3小時,可產(chǎn)生20單位VitD,約相當於1個雞蛋中D的含量.患病率:春季>秋季城市>郊區(qū)與膚色有關(guān)

(二)攝入不足(intakedeficit)

鈣攝入不足

(1)攝入量少：

(2)吸收不良：促進吸收：VitD、乳糖、氨基酸等阻礙吸收：植酸、草酸、纖維素、含磷過多等（三)生長速度的影響(growthvelocity)

年齡雙胎、早產(chǎn)（四）疾病的影響(diseases)

肝、膽、腸、腎其他(others)(一)母親的營養(yǎng)狀況

VitD不能透過胎盤而25(OH)D3可通過胎盤,北方先天性佝僂病占新生兒的5%~30%.(二)嬰兒的生活習慣

大量穀類食品會加重D缺乏.

(三)餵養(yǎng)方式(feedingpatterns)母乳餵養(yǎng)較人工餵養(yǎng)發(fā)病率低.原因是：

(1)鈣磷比例合理.(2)含有較多的25(OH)D3.(3)腸道疾病較少.

但母乳中D含量與母親受日照及是否補充D直接有關(guān).故母乳餵養(yǎng)兒也需按時補充VitD.

發(fā)病機理(Pathology)一．維生素D的活化(VitDactivation)

肝髒腎髒VitD3

25(OH)D3

1,25(OH）2D3

微粒體線粒體佝僂病的發(fā)病機制(clinicalmechanism)

1.25(OH)2D3缺乏→Ca、P吸收↓→血Ca↓P↓→甲狀旁腺素↑→血Ca正?；蚱?，血清P↓↓→Ca×P減少→成骨不良病理改變(clinicalpathology)(1)肥大的軟骨細胞增生→骨樣組織↑(2)成骨細胞增殖→ALP↑(3)成骨不良→骨骼畸形.維生素D缺乏

細胞外液鈣/磷濃度不足甲狀旁腺血鈣下降吸收鈣磷減少

腎小管重吸收磷減少PTH分泌不足PTH分泌增加破骨細胞作用增強低血磷骨礦化受阻血鈣不能恢復(fù)正常骨重吸收增加鈣正?；蚱褪肿愦まY佝僂病

臨床表現(xiàn)(Clinicalsymptom)I.癥狀和體征(symptomsandsigns)

一.骨骼

基本的病理變化:1.鈣化不全→骨質(zhì)軟化→畸形2.骨樣組織增生(一)頭顱(skull)

(1)<6個月:顱骨軟化、乒乓頭。(2)6～12個月:方顱。(3)囟門增大,閉合延遲。(4)出牙延遲。(二)胸廓:(多見於1歲以內(nèi))

肋外翻、肋串珠、哈氏溝、雞胸、漏斗胸。(三)四肢(limbs)

(1)6月～1歲：手、足鐲.(2)>1歲.X型或O型腿.(3)病理性骨折.(四)脊柱、骨盆(spine&pelvis)

後突、側(cè)突、骨盆畸形.二.肌肉變化(muscle)

抬頭、獨坐、走路等動作發(fā)育均延遲.

腹脹、臍疝.三.神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁、夜驚.

多汗、枕禿.Ⅱ.X線表現(xiàn)(X-raysymptoms)

一.臨時鈣化帶斷續(xù)、模糊、密度↓.

二.幹骺端有鉤樣改變→杯口狀→

毛刷狀.

三.骨骺軟骨增寬.

四.骨皮質(zhì)脫鈣,易變形.診斷(Diagnosis)專案主要指標次要指標癥狀多汗、夜驚煩躁不安體征乒乓頭、方頭、枕禿、肋串珠、雞胸、肋外翻手足鐲、弓型腿、哈氏溝.

專案主要指標次要指標生化1．鈣

磷<30

30.<40

2.ALP>30>20.≤30(金氏法)腕骨攝片毛刷狀或臨時鈣化帶模糊,

杯口樣改變有鉤樣改變

符合以下任何一項,便可診斷活動性佝僂病：⑴二項主要癥狀+一項主要體征.⑵一項主要癥狀+二項主要體征.⑶二項主要癥狀+一項主要生化（或X線）表現(xiàn).⑷一項主要體征+一項主要生化（或X線）表現(xiàn).⑸二項X線表現(xiàn).⑹<3月嬰兒，乒乓頭+二項主要癥狀.⑺其他：25(OH)D3<10ng/ml.鑒別診斷(Differentiatediagnosis)一.智能落後二.呆小病(甲狀腺功能低下)三.軟骨營養(yǎng)不良四.抗D佝僂病治療(Treatment)一.一般治療：多曬太陽,合理餵養(yǎng),避免負重,防治併發(fā)癥。二.藥物(medicine)

活動期:VitD2000-4000IU/日,口服,

1個月後改為預(yù)防量400IU/日重度無法口服者:VitD20-30萬IU,肌注,3個月後改為預(yù)防量400IU/日~三.矯形(orthopedics)

輕度畸形可自行恢復(fù)。重度畸形影響行走者,4歲以後作矯形術(shù)。營養(yǎng)參考攝入量(DRIs)平均需要量（EAR）推薦攝入量（RNI）適宜攝入量（AI）可耐受最高攝入量（UL）營養(yǎng)素能量宏量營養(yǎng)素（蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物）微量營養(yǎng)素（礦物質(zhì)、常量和微量元素、維生素）膳食成分（膳食纖維和水）

營養(yǎng)Nutrition一、能量(Energy)(一)基礎(chǔ)代謝(約占50%)

維持生命最基本生理活動所消耗的能量

(二)食物的特殊動力作用—蠕動、消化、吸收嬰兒：7%

8%

年長兒：占5%

(三)活動所需—肌肉活動

(四)生長所需<1y25～30%>1y15～16%(五)排泄消耗：<10%

其他因素：

1.精神和情緒

2.環(huán)境條件總需要量:（Generalenergyneeds)

嬰兒110千卡/kg

每3歲減少10千卡/kg15歲60千卡/kg

營養(yǎng)Nutrition二、蛋白質(zhì)(Protein)

供能8-15%

必需氨基酸非必需氨基酸蛋白質(zhì)的互補作用推薦嬰兒攝入量：2－4克/kg/天人乳：2克/kg/天牛乳：3.5克/kg/天植物蛋白質(zhì)：4克/kg/天三、脂肪(Lipid)

占總能量35-50%→25-30%1.甘油三脂飽和脂肪酸：動物性食物為主

(除魚肝油)

不飽和脂肪酸：植物性食物為主

(含有2個以上雙鍵）(除椰子油、可哥油)

不飽和脂肪酸：飽和脂肪酸≥2:1

必需脂肪酸

必需脂肪酸：占總能量1-3%亞油酸：濕疹、皮炎、傷口愈後亞麻酸：髓鞘形成、視網(wǎng)膜發(fā)育2.磷脂：卵磷脂、腦磷脂等3.膽固醇

四、碳水化合物carborhydrate

占總能量的50-60%

單糖：葡萄糖、果糖、半乳糖雙糖：蔗糖、麥芽糖、乳糖多糖：澱粉、糊精、糖元其他：膳食纖維

每日需求量

<1y12g/kg>2y10g/kg三大營養(yǎng)素比例：

蛋白質(zhì):占10%15%

脂肪:占25%30%

碳水化合物:占50%60%

五、維生素(Vitamin)

脂溶性:A、D、E、K

水溶性:B、C六、礦物質(zhì)（Mineral)

常量元素

20+種,占人體重4-5%，每日需要量>100mgC、H、O、N、Ca、P、K、Na、Cl、Mg、S等

微量元素

Fe、Zn、Cu、Mn、Co、Se、I、F

七、水（Water）

乳兒：每日排水量占細胞外液1/2

成人：僅占1/7

每日推薦攝入量(/kg.日)

乳兒:150ml

每3歲減去:25ml9歲為:75ml

成人:50ml八、膳食纖維纖維素半纖維素木質(zhì)素果膠樹膠

嬰兒餵養(yǎng)

(Infantfeeding)

母乳的優(yōu)點：

Advantagesofbreastfeeding1.化學成份：(1)蛋白質(zhì)：白蛋白多、酪蛋白少有豐富的牛磺酸、穀氨醯胺、色氨酸(2)脂肪：顆粒小、脂肪酸碳鏈長且有豐富的必需脂肪酸(3)碳水化合物：乙型乳糖為主含雙歧因數(shù)(N-乙醯葡萄糖胺)(4)維生素：A.D.E.較多

B族.C.與母親營養(yǎng)有關(guān)(5)礦物質(zhì)：含量較少鐵、鋅、鈣吸收率高(6)消化酶：澱粉酶和脂肪酶2.免疫作用(Immunization)(1)分泌型sIgA—抵抗病原微生物(2)乳鐵蛋白—

抑制大腸桿菌、白色念珠菌、需氧菌(3)溶菌酶—G(-)的殺菌(4)雙歧因數(shù)—

抑制大腸桿菌(5)補體(6)免疫細胞3.其他優(yōu)點：(1)對產(chǎn)婦：加強宮縮、避孕、減少乳房癌

(?)(2)操作性強：清潔、經(jīng)濟、方便、溫度適宜(3)對乳兒:增母子感情，促進胎糞排出

各期母乳成份：

初乳：04天，蛋白質(zhì)高過渡乳：510天，脂肪高成熟乳：11天9月，成分穩(wěn)定晚乳：(10月)蛋白質(zhì)、脂肪均少各段母乳成份：前段：蛋白質(zhì)高、脂肪少後段：蛋白質(zhì)低、脂肪多

哺乳要點：1.產(chǎn)前準備

2.儘早開奶

3.按需哺乳

4.儘量吸完

5.其他：樹立信心、勞逸結(jié)合、增加營養(yǎng)、避免用雌激素及麥芽類食品部分人工餵養(yǎng)

補授法—

先哺母乳、再補充乳品代授法—

用乳品或代乳品替代母乳人工餵養(yǎng)bottlefeeding一.鮮牛奶的調(diào)配：

1.稀釋：降低蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)濃度

(2:1→3:1→4:1)2.加糖：補充碳水化合物和熱能

(5-8g/100ml）

3.煮沸：消毒滅菌蛋白質(zhì)變性奶量計算：嬰兒水量：150ml/kg

奶量：100ml=100Kcal

（加8%糖）二.全脂奶粉

預(yù)熱殺菌，真空濃縮，噴霧乾燥，冷卻包裝。

8斤鮮奶

1斤乳粉

三.配方奶粉(價昂)

特點：

(1)成分可接近母乳

(2)某些營養(yǎng)素可能超過母乳

(3)缺乏免疫因數(shù)

(少數(shù)配方奶粉含雙歧桿菌)

四.豆?jié){轉(zhuǎn)乳期：4~6月至1歲

需添加各種輔食品目的：

(1)補充母乳營養(yǎng)素之不足

(2)消化功能趨於成熟，為斷奶作準備

(3)咀嚼動作有助於語言發(fā)育

(4)培養(yǎng)良好的飲食習慣原則：

由少到多，由淡到濃

由稀到稠，由一種到多種循序漸進，逐步添加方法：

2周：魚肝油、鈣劑

4-6月：稀米糊、營養(yǎng)米粉

6-9月：菜泥、肉泥、爛面、餅乾

10-12月：碎菜、碎肉、稠粥、麵包

12-24月：切細食物

24月：正常飲食小兒消化與營養(yǎng)消化酶的成熟進食技巧（覓食、吸吮、吞咽、咀嚼）胃的運動食物轉(zhuǎn)換

兒科學(pediatrics)是研究小兒各年齡階段的生長發(fā)育和疾病防治，提高小兒身心健康水準的醫(yī)學科學兒科學緒論Pediatricsisconcernedwiththehealthofinfants,children,andyouths,theirgrowthanddevelopment,andtheiropportunitytoachievefullpotentialasadults.胎兒期(fetalperiod)

受精卵形成～出生妊娠早期初12周(firsttrimester)

妊娠中期13～28周(secondtrimester)

妊娠晚期29～40周(thirdtrimester)小兒各年齡階段的劃分新生兒期(neonatalperiod)

出生～

28天圍生期(perinatalperiod)

孕期28周～生後1周嬰兒期(infancy)

生後28天～

1周歲幼兒期(toddler’sage)

生後第2～

3年小兒各年齡階段的劃分學齡前期(preschoolage)3歲～6(7)歲學齡期(schoolage)6（7）歲～

11(12)歲青春期(adolescence)11～

12歲到17～

18歲(女)13～

15歲到19～

21歲(男)小兒各年齡階段的劃分18歲以下的人口發(fā)達國家22.4%

發(fā)展中國家35.7%

中國30%聯(lián)合國兒童基金會1999

<18yr400million(china)小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒與成人在解剖，生理及免疫功能等方面存在差異，年齡愈小，差異愈明顯。小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

生後1小時2歲小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

植物神經(jīng)系統(tǒng)逐漸成熟小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

神經(jīng)系統(tǒng)

腦膜刺激征

頸項強直Kernig征Babinski征新生兒期Kernig征Babinski征可呈陽性3～4個月內(nèi)Kernig征可呈陽性

2歲內(nèi)Babinski征可呈陽性

小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

反射新生兒覓食反射擁抱反射正常嬰兒腹壁反射可能陰性，肌腱反射略為亢進神經(jīng)系統(tǒng)小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

先天性畸形、代謝異常在小兒時期多見

新生兒，嬰兒時期對不少感染有易感性

嬰幼兒極少鼻旁竇炎，呼吸管道狹窄，容易阻塞疾病譜的差異小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

嬰幼兒時期肺炎多為支氣管肺炎

嬰兒缺乏VitD發(fā)生佝僂病疾病類型的差異小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

嬰幼兒腹瀉易發(fā)生脫水；高熱可伴驚厥疾病表現(xiàn)的差異小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒貧血可伴髓外造血表現(xiàn)（肝、脾腫大）小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒體格檢查及實驗室檢查正常值特點小兒疾病經(jīng)適當治療後恢復(fù)快，但病情變化也快小兒與成人在疾病的發(fā)生與發(fā)展上的差異

小兒發(fā)病率5歲以下的發(fā)病率為10歲以上小兒的2倍嬰兒、新生兒又各約加倍呼吸道感染及消化系統(tǒng)疾病最常見兒科學PediatricsInfantmortality

~1949199920002003Chinacity15%

1.18%0.55%

rural20%3.7%0.4~0.7%DevelopedCountries兒科學Pediatrics<5yrdeath1991199920002003Chinacity2.1%1.4%0.7%

rural7.1%4.6%

0.4~0.8%DevelopedCountries<5yrdeath93%inruralinfantaccountingto80％

newborndeath65％

oftotalinfantdeathLeadingdeathcause:pneumonia,asphyxia,prematurity,diarrhea,congenitalanomalies,(2000)兒科學Pediatrics主要死亡原因1歲以內(nèi)

1.圍產(chǎn)期perinatalconditions

宮內(nèi)發(fā)育不良intrauterinegrowthretardation

呼吸窘迫綜合征respiratorydistresssyndrome

窒息intrauterinehypoxia/birthasphyxia

產(chǎn)傷birthtrauma2.先天性畸形congenitalanomalies3.嬰兒猝死綜合征suddeninfantdeathsyndrome4.肺炎pneumonia5.消化道疾病gastrointestinaldisorders

1～

4歲

1.意外損傷injuries2.先天性畸形congenitalanomalies3.惡性腫瘤malignantneoplasms5～14歲1.意外損傷injuries2.惡性腫瘤malignantneoplasms主要死亡原因兒童是社會中最脆弱和最易受傷害的人群1990年首次世界兒童問題首腦會議“

兒童生存保護和發(fā)展世界宣言”及“

推行計畫”中國政府制定“

九十年代中國兒童發(fā)展規(guī)劃綱要”遺傳學胚胎學營養(yǎng)學免疫學心理學兒科學兒童健康教育社會衛(wèi)生1.感染性疾病的控制2.兒童精神衛(wèi)生3.兒童意外損傷的預(yù)防4.先天性畸形的防治5.成人疾病的兒童期預(yù)防21世紀任務(wù)一、生長發(fā)育規(guī)律

(Regularpatternofgrowthanddevelopment)連續(xù)的過程各系統(tǒng)器官的發(fā)育不平衡一般規(guī)律(上→下，遠→近，粗→細，

低級→高級，簡單→複雜)個體差異各系統(tǒng)發(fā)育不平衡一般規(guī)律性舉例由上至下抬頭-抬胸-坐-站-行由近至遠四肢運動發(fā)育:先臂後手、先腿後腳由粗至細手的動作發(fā)育:一把抓-手指取物由簡單至複雜語言發(fā)育:咿呀作聲-字-詞-句由低級至高級思維發(fā)育:直覺行動思維-具體形象思維-抽象邏輯思維二、生長發(fā)育的因素

(Factorsofgrowthanddevelopment)

遺傳genetics性別gender內(nèi)分泌endocrine孕母情況pregnantcondition營養(yǎng)nutrition生活環(huán)境livingenvironment疾病diseases三、體格生長(Physicalgrowth)1.體重weight

新生兒

3kg

3～12月：

體重(kg)=（月齡+9)/2

1～6歲：體重(kg)=年齡×2＋87-12歲：體重(kg)=（年齡×7-5)/22.身長(高)height

新生兒：50cm

1歲：75cm

2~12歲：身高(cm)=年齡×6＋77三、體格生長(Physicalgrowth)3.頭圍headcircumference

新生兒:34cm

1歲：46cm

2歲：48cm

5歲：50cm4.胸圍chestcircumference

新生兒：32cm

1歲：頭胸圍相等5.上臂圍

upperarmcircumference

<5歲：>13.5cm營養(yǎng)良好

12.5～13.5cm營養(yǎng)中等

<12.5cm營養(yǎng)不良三、體格生長

(Physicalgrowth)6.骨骼發(fā)育skeletondevelopment

①頭顱骨發(fā)育Skulldevelopment

前囟：1～1.5歲閉合

後囟：6～8周閉合

②脊柱發(fā)育spinedevelopment

3月：頸椎前凸

6月：胸椎後凸

1歲：腰椎前凸

③骨化中心(腕部)osseouscenterofwristjoint

1~9歲：歲數(shù)＋17.牙齒發(fā)育teethdevelopment

乳牙：20顆

4～10月：乳牙開始萌出頭顱

脊柱的生理性彎曲三、體格生長

(Physicalgrowth)8.體格身長的監(jiān)測surveyofphysicalgrowth

①均值離差法

X1SD68.3%

X2SD95.4%

X3SD99.7%

②中位數(shù)百分位法

P3

(X－2SD)

P50＝中位數(shù)

P97

(X＋2SD)

③Kaup指數(shù)(單位面積體重，幼兒用)

Kaup指數(shù)＝[體重(kg)/身高2(cm2)]×104

④相關(guān)法(W,L,cc,ac的綜合評價)

⑤身長發(fā)育圖(向上，平坦，向下)>20肥胖

13.5～18正常

<12營養(yǎng)不良

生長曲線法三、體格生長

(Physicalgrowth)9.生殖系統(tǒng)發(fā)育developmentofgenitalsystem

青春期：

青春前期：10～13歲

青春成熟期：14～16歲

青春後期：17～20歲1.腦和脊髓brainandspine

腦重、溝回、髓鞘化

脊髓：與運動功能發(fā)展平衡2.感知覺sensationandperception

Visual:

新生兒：20cm視物清晰

2月：水準90°

3月：水平180°

4～5月：眼手協(xié)調(diào)、認母

1～1.5歲：3米小玩具

3～4歲：0.7

6歲：1.0

四、神經(jīng)精神發(fā)育

(Neuro-psychologicaldevelopment)2.感知覺sensationandperception

Auditory:

胎兒後期：有聽覺

3～7天：聽搖鈴眨眼

3月：頭轉(zhuǎn)向聲源

6月：區(qū)別父母聲音

8月：區(qū)別語言意義

1歲：聽懂名字

2歲：聽懂簡單吩咐

4歲

聽覺發(fā)育完善

TasteandSmell:

Tactile:新生兒撫觸3.神經(jīng)反射primitivereflexes

覓食、吸吮、握持、擁抱、吞咽四、神經(jīng)精神發(fā)育

(Neuro-psychologicaldevelopment)四、神經(jīng)精神發(fā)育

(Neuro-psychologicaldevelopment)4.運動發(fā)育motordevelopment

規(guī)律：

頭尾

遠近

不協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)，泛化其中

粗細

大運動grossmotor

3月：抬頭

6月：坐

9月：站

12～15月：走

2歲：雙腳跳

3歲：騎三輪車

4歲：穿鞋

5歲：系鞋帶

細運動finemotor四、神經(jīng)精神發(fā)育

(Neuro-psychologicaldevelopment)5.語言language

3月：咿呀發(fā)言

7月：發(fā)爸爸、媽媽複音

12月：叫爸爸、媽媽

15月：說出幾個詞十個名字

2歲：簡單句

3歲：短歌謠

4～5歲：自言自語

6歲：說話流利

五、心理行為發(fā)展

(Mentalandbehaviouraldevelopment)1.注意力和記憶力attentionandmemory

注意：分類(無意、有意)

時間

記憶：再認

重現(xiàn)

2.思維thinking

自我為中心具體形象思維邏輯思維

零星想象無意和再造想象有意和創(chuàng)造性想象

3.情緒、情感feelingandemotion

依戀attachment

4.意志will五、心理行為發(fā)展

(Mentalandbehaviouraldevelopment)5.性格

personality

嬰兒期：依賴性和信賴感

幼兒期：自主感和依賴和違拗性

學前期：主動性和失望內(nèi)疚

學齡期：學習成就和自卑

青春期：心理適應(yīng)能力的加強或波動

五、心理行為發(fā)展

(Mentalandbehaviouraldevelopment)6.想像（image）

一種思維活動，人感知事物後，在腦中創(chuàng)造出未有過的，或?qū)砜蓪崿F(xiàn)的事物形象7.社會交流（Socialcommunication）新生兒（Newborn）新生兒檢查和目的：（1）有關(guān)生長發(fā)育的資料（2）發(fā)現(xiàn)圍生期的危險因素及感染（3）發(fā)現(xiàn)先天性遺傳性疾病及畸形二.出生後的護理（1）保暖2）呼吸道3）臍帶4）眼5）皮膚三.日常護理

（1）五官2）衣服3）哺乳4）預(yù)防感染5）維生素新生兒窒息窒息的定義與臨床特徵窒息的本質(zhì)：

呼吸觸發(fā)不全

O2

、CO2交換障礙

低氧血癥

臟器損害新生兒窒息-病因孕母因素：全身性疾病產(chǎn)科併發(fā)癥孕母不良嗜好孕母年齡、多胎新生兒窒息-病因分娩因素臍帶異常胎位異常、手術(shù)產(chǎn)產(chǎn)程中用藥新生兒窒息-病因胎兒因素早產(chǎn)、小於、大於胎齡、巨大兒各種畸形宮內(nèi)吸入神經(jīng)受損新生兒窒息-病理生理

呼吸改變

原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停

器官缺O(jiān)2

、缺血

生化與代謝兒茶酚胺

PCO2

、酸中毒低O2血癥、酸中毒胰高血糖素高血糖低血糖游離脂肪酸

低鈣血癥血液分流：代償失代償心鈉素

低鈉血癥

臟器受損HR

HR

停止新生兒窒息-臨床表現(xiàn)胎兒缺氧：胎動

胎心或羊水污染Apgar評分方法：生後1分、5分、10分鐘直至>7分或至生後20分鐘新生兒窒息-臨床表現(xiàn)Apgar評分內(nèi)容：皮色、HR、反應(yīng)、肌張力呼吸器官受損心血管、呼吸、腎臟、CNS、代謝胃腸道，等新生兒窒息-治療復(fù)蘇原則resuscitation

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作

ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢復(fù)迴圈

D(drugs)藥物治療

E(evaluationandenvironment)評估和環(huán)境新生兒窒息-治療復(fù)蘇程式

1、最初程式保暖體位吸引：先口腔後鼻腔觸覺刺激：拍打足底及彈足底新生兒窒息-治療吸引：先口腔後鼻腔新生兒窒息-治療觸覺刺激：拍打足底及彈足底新生兒窒息-治療觸覺刺激：摩擦後背新生兒窒息-治療2.復(fù)蘇流程觸覺刺激

正常呼吸無自主呼吸、喘息插管

HR>100HR<100HR<80

膚色紅復(fù)蘇加壓給O2

胸外心髒按摩

觀察腎上腺素

HR>100HR<100多巴胺糾酸、擴容新生兒窒息-治療3.復(fù)蘇技術(shù):復(fù)蘇器加壓給O2

新生兒窒息-治療胸外按摩心臟雙指法拇指法新生兒窒息-治療氣管插管：方法：經(jīng)鼻、經(jīng)口指征：有胎糞吸入加壓給O2：才能維持SaO2正常明顯低O2血癥呼吸持續(xù)不規(guī)則

新生兒窒息-治療

經(jīng)口氣管插管：新生兒窒息-治療經(jīng)口氣管插管：聲帶及氣管新生兒窒息-復(fù)蘇

出生胎糞是否清除？呼吸和哭叫？肌張力好？膚色粉紅？足月？常規(guī)醫(yī)護保暖清理氣道拭幹是否新生兒窒息-復(fù)蘇保暖體位，清理氣道

（prn)拭幹，刺激，調(diào)整體位給氧（prn）否評估呼吸，HR，膚色在自主呼吸支持性醫(yī)護HR>100且膚色粉紅給予正壓通氣

屏氣或HR<100持續(xù)監(jiān)護通氣狀態(tài)HR>100且膚色粉紅30秒

30秒新生兒窒息-復(fù)蘇給予正壓通氣

實施胸外按壓HR<60HR>60給予腎上腺素HR<6030秒新生兒窒息-治療藥物應(yīng)用:腎上腺素擴容(晶體溶液

膠體溶液

血漿

全血)SB(碳酸氫鈉)納洛酮血管活性藥物新生兒窒息-治療4、復(fù)蘇後觀察監(jiān)護

T、呼吸、HR、BP、尿量、膚色、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、酸堿、電解質(zhì)平衡、感染新生兒窒息-預(yù)後預(yù)後不良：Apgar評分<3‘>5分鐘出生時臍血Ph<7復(fù)蘇後出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)3個以上臟器損害衰老的紅細胞的分解代謝80%

無效的血紅素形成（旁路）網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)肝臟肝內(nèi)血紅素組織血紅素膽紅素+血漿白蛋白------血液內(nèi)膽紅素+Y、Z蛋白結(jié)合作用結(jié)合膽紅素毛細膽管光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合膽紅素重吸收後90%腸肝迴圈------肝細胞葡萄糖醛酸90%0-葡萄糖結(jié)合物0-木糖結(jié)合物------腸腔細菌作用尿膽原80%排出10%腎臟門V尿：尿膽原（0-4毫克/日）糞：尿膽原（40-280毫克/日）圖正常膽紅素代謝1、膽紅素生成較多

2、轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足

3、肝功能不足

4、腸肝迴圈增加新生兒紅膽素代謝的特點

新生兒膽紅素代謝特點

膽紅素成生較多

1.紅細胞過剩

2.胎兒血紅蛋白半衰期短

3.血紅素加氧酶含量高

4.旁路膽紅素來源多

轉(zhuǎn)運膽紅素能力不足

白蛋白聯(lián)結(jié)運送膽紅素能力不足新生兒膽紅素代謝特點肝臟處理膽紅素能力不足

1.載體Y、