新編急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎1編輯ppt2編輯ppt3編輯ppt(三).腹膜的解剖生理1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟層—復(fù)蓋內(nèi)贓外表,受內(nèi)臟神經(jīng)(植物N)支配.對(duì)疼痛不敏感定位差,對(duì)牽拉膨脹敏感.壁層腹膜—復(fù)蓋于腹壁盆腔內(nèi)面.受軀體神經(jīng)(周?chē)鶱)支配,對(duì)疼痛敏感定位準(zhǔn)確.腹腔:大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙.

4編輯ppt小腹腔—胃和小網(wǎng)膜前方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.網(wǎng)膜:大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱(chēng)胃結(jié)腸韌帶.小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜.血管:動(dòng)脈—肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈分支.靜脈回流入門(mén)靜脈和下腔靜脈.5編輯ppt6編輯ppt7編輯ppt2.生理功能:

(1).分泌功能—每日約分泌150ml液體潤(rùn)滑內(nèi)臟.當(dāng)受刺激時(shí)分泌增多.(2).吸收功能—有強(qiáng)大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.(3).防御功能—滲出液中含大量吞噬細(xì)胞吞噬侵入的細(xì)菌異物.下腹大于上腹.(4).修復(fù)功能—當(dāng)腹膜受損時(shí),纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴(kuò)散并修復(fù)受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.8編輯ppt三、分類(lèi)：〔一〕按病因分1．

原發(fā)性腹膜炎2．

繼發(fā)性腹膜炎〔二〕按病變范圍分1．

彌漫性腹膜炎2．

局限性腹膜炎〔三〕按臨床經(jīng)過(guò)分1．

急性腹膜炎2．

亞急性腹膜炎3．

慢性腹膜炎9編輯ppt

急性彌漫性腹膜炎10編輯ppt病因繼發(fā)性腹膜炎〔secondaryperitonitis)腹腔內(nèi)器官穿孔，損傷引起的腹壁或內(nèi)臟破裂，是急性繼發(fā)性化膿性腹膜炎最常見(jiàn)的原因。常見(jiàn)的如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔，急性膽囊炎，外傷。其次是腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，如：急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化膿性感染。11編輯ppt其他如腹部手術(shù)中污染腹腔，胃腸道、膽管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的嚴(yán)重感染。細(xì)菌主要是胃腸道內(nèi)的常駐菌群：大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌。一般都是混合性感染，毒性劇烈。12編輯ppt原發(fā)性腹膜炎〔primaryperitonitis)又稱(chēng)自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)性病灶。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細(xì)菌進(jìn)入腹腔的途徑：1、血行播散：肺炎雙球菌和鏈球菌從呼吸道或泌尿系的感染灶通過(guò)血行播散至腹膜，嬰兒和兒童的原發(fā)性腹膜炎大多屬于這一類(lèi)。13編輯ppt2、上行性感染：來(lái)自女性生殖道的細(xì)菌，通過(guò)輸卵管直接向上擴(kuò)散至腹腔，如淋病性腹膜炎。3、直接擴(kuò)散：如泌尿系感染時(shí)，細(xì)菌可通過(guò)腹膜層直接擴(kuò)散至腹膜腔。4、透壁性感染：肝硬化并發(fā)腹水、腎病、猩紅熱或營(yíng)養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力降低時(shí)，腸腔內(nèi)細(xì)菌即可通過(guò)腸壁進(jìn)入腹膜腔，引起腹膜炎。14編輯ppt原發(fā)性腹膜炎感染范圍很大，膿液的性質(zhì)與細(xì)菌的種類(lèi)有關(guān)。溶血性鏈球菌的膿液稀薄，無(wú)臭氣。15編輯ppt三.病理

(一).分泌作用:消化液,糞便細(xì)菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時(shí)伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細(xì)菌繁殖.(二).腹膜吸收—吸收腹腔液時(shí),細(xì)菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時(shí)處理可導(dǎo)致病人死亡.(三).腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.16編輯ppt臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同，腹膜炎的病癥可以是突然發(fā)生，也可能是逐漸出現(xiàn)。1、腹痛：是最主要的臨床表現(xiàn)，一般都很劇烈，難以忍受，呈持續(xù)性。深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)疼痛加劇。病人不愿改變體位。疼痛先從原發(fā)病變部位開(kāi)始，隨炎癥擴(kuò)散而延及全腹。17編輯ppt2、惡心、嘔吐：腹膜受到刺激時(shí)，可引起反射性惡心、嘔吐，突出物多是為內(nèi)容物。發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)可吐出黃綠色膽汁，甚至中褐色糞樣內(nèi)容物。

3、體溫、脈搏：其變化與炎癥的輕重有關(guān)。開(kāi)始正常，以后體溫逐漸升高、脈搏逐漸加快。年老體弱的病人體溫可不升高。脈搏多加快；如脈搏快，體溫反而下降，這是病情惡化的征象之一。18編輯ppt4、感染中毒病癥：高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、口干。病情開(kāi)展可出現(xiàn)面色蒼白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚枯燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、口唇發(fā)干、舌干苔厚、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代謝性酸中毒及休克。19編輯ppt腹部體征1、明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失。腹脹加重是病情惡化的一項(xiàng)重要標(biāo)志。2、腹部壓痛、腹肌緊張和反跳痛是腹膜炎的標(biāo)志性體征，尤以原發(fā)病灶所在部位最為明顯。腹肌緊張的程度隨病因與病人全身情況不同而不等。胃腸或膽囊穿孔可引起強(qiáng)烈的腹肌緊張，甚至木板樣強(qiáng)直。幼兒老人或極度虛弱的病人腹肌緊張不明顯，易被無(wú)視。20編輯ppt

3、腹部叩診時(shí)胃腸脹氣呈鼓音，肝濁音界縮小或消失。腹腔內(nèi)積液多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音。4、聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱，腸麻痹時(shí)腸鳴音可完全消失。5、直腸指檢：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染，或形成盆腔膿腫。21編輯ppt輔助檢查1、血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。病情險(xiǎn)惡或機(jī)體反響能力低下的病人，白細(xì)胞計(jì)數(shù)不增高，僅中性粒細(xì)胞比例增高，甚至有中毒顆粒出現(xiàn)。2、腹部立位平片：小腸普遍脹氣，并有多個(gè)小液平面的腸麻痹征象。胃腸穿孔時(shí)可見(jiàn)膈下游離氣體。3、B超：腹內(nèi)有不等量的液體。22編輯ppt

4、腹腔穿刺：兩側(cè)下腹部髂前上棘內(nèi)下方進(jìn)行診斷性腹腔穿刺抽液。結(jié)核性腹膜炎為草綠色透明腹水。胃十二指腸急性穿孔時(shí)抽出液呈黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)臭氣。飽食后穿孔可含食物殘?jiān)?。急性重癥胰腺炎時(shí)抽出液為血性，胰淀粉酶含量高。急性闌尾炎穿孔時(shí)抽出液為稀膿性略帶臭氣。絞窄性腸梗阻抽出液為血性、臭氣重。如抽出的是全血，要排除是否刺入臟器或血管。23編輯ppt5、CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器病變。6、直腸指檢：直腸前壁飽滿觸痛提示盆腔已有感染或已形成盆腔膿腫。7、陰道檢查或后穹隆穿刺。24編輯ppt五．診斷

1.有無(wú)腹膜炎有在(1).病癥：腹痛，嘔吐，發(fā)熱(2).體征：腹膜刺激征,腹部壓痛，反跳痛，肌張力增高，有移濁，腸鳴減弱或消失，腹穿:抽出膿性液體〔性質(zhì)如上述〕(3).血象:白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高.25編輯ppt2.性質(zhì)(1).繼發(fā)性:病變局限于腹部—腹痛先局限后彌漫,逐漸加重.先腹痛后發(fā)熱.腹穿液細(xì)菌涂片可查出G-大腸桿菌為主的細(xì)菌.

(2).原發(fā)性:先有上感或其他感染病史,先發(fā)熱后腹痛,腹穿細(xì)菌涂片可查見(jiàn)以溶血性鏈球菌為主的細(xì)菌.3.原發(fā)病變部位:根據(jù)病史,查體,輔助檢查可確診.26編輯ppt治療非手術(shù)治療：病情輕，病程長(zhǎng)超過(guò)24小時(shí)，腹部體征已有減輕或有減輕趨勢(shì)者。1、體位2、禁食、胃腸減壓3、糾正水電解之紊亂：病情嚴(yán)重的應(yīng)多輸血漿、蛋白或全血。4、抗生素：根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)出的菌種及藥敏結(jié)果選用抗生素，但不能代替手術(shù)治療。27編輯ppt5、補(bǔ)充熱量和營(yíng)養(yǎng)支持：急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%，每日需要熱量達(dá)3000~4000千卡6、鎮(zhèn)定、止痛、吸氧。28編輯ppt手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)癥：1、非手術(shù)治療6~8小時(shí)后不緩解反而加重者。2、腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重。3、腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒病癥，尤其是有休克表現(xiàn)者。4、腹膜炎病因不明，無(wú)局限趨勢(shì)。29編輯ppt步驟1、麻醉、切口、處理原發(fā)病。2、徹底清理腹腔。3、充分引流：放置引流管的指征：壞死病灶未能去除，或有大量壞死組織無(wú)法去除；壞死病灶已去除或穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局限性膿腫。術(shù)后處理：禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持治療，保持引流管通暢。30編輯ppt腹腔膿腫31編輯ppt膈下膿腫膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱(chēng)膈下膿腫〔subphrenicabscess)。病理：平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門(mén)靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。32編輯ppt臨床表現(xiàn)1、全身病癥：發(fā)熱，初為馳張熱，膿腫形成以后持續(xù)高熱，也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。2、局部病癥：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼吸時(shí)加重。疼痛位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下前方可有腎區(qū)痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。刺激膈肌引起呃逆。33編輯ppt膈下感染通過(guò)淋巴引起胸膜、肺反響，出現(xiàn)胸水、咳嗽、胸痛。膿腫穿破胸腔發(fā)生膿胸。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)皮膚凹陷性水腫，皮溫升高，患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。34編輯ppt診斷和鑒別診斷：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并進(jìn)一步行X線、B超、CT。35編輯ppt治療

1、經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)：與體壁接近的、局限的單房膿腫。

2、切開(kāi)引流術(shù)：經(jīng)前腹壁肋緣下切口，適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。經(jīng)后腰部切口，適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。36編輯ppt盆腔膿腫(pelvicabscess)盆腔位置的膿液易積聚于此。盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒病癥輕。臨床表現(xiàn)：急性腹膜炎治療過(guò)程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)體溫下降后又升高、典型的直腸或膀胱刺激病癥，如里急后重、大便頻而量少、有粘液便、