第八章2意外傷害險和健康保險

第四節(jié)人身不測損傷保險一、概念不測損傷保險〔PersonalAccidentInsurance〕是指以被保險人因蒙受不測損傷呵斥死亡、殘廢為給付保險金條件的人身保險業(yè)務。不測損傷的界定〔一〕不測不測是指損傷的發(fā)生是被保險人事先沒有預見的或者違背了被保險人的客觀志愿。1.事先無法預見一是，事先無法預料的和非故意的損傷；二是，預先可以預見但是由于過失或忽略沒有預見。2.違背客觀志愿一是，預見到損傷即將發(fā)生，但是在技術上已無法采取措施，如樓房失火，火封住門口和走道，被保險人迫不得已從窗口跳下摔成重傷；二是，已預見到損傷即將發(fā)生，技術上可以采取措施防止，但由于法律和職責上的規(guī)定，或履行應盡義務，不去躲避，如民警與歹徒格斗中受傷；職工為維護國家財富在救火中被燒傷?！捕硴p傷不測事故中的損傷，是指人的身體遭到損害的客觀現(xiàn)實，它由以下三個要素構成：1.致害物是指直接呵斥身體損傷的物體或物質。在不測損傷保險中，只需外來的致害物作用于身體導致?lián)p傷，才被以為是損傷。在法醫(yī)學上，根據致害物的種類不同，損傷可以分為，器械損傷，自然損傷，化學損傷，生物損傷。2.損傷對象是致害物損害的客體。在不測損傷保險中，只需致害物損害的對象是被保險人的身體，才構成損傷。假設損害的是被保險人的肖像權、聲譽權、著作權等不屬于損傷對象。換言之，在人身不測損傷保險中損傷是生理上的損傷，而不是權益上的損害。3.損傷現(xiàn)實是指致害物以一定方式破壞性地接觸或作用于被保險人的身體，呵斥被保險人死亡或傷殘。〔三〕不測損傷的含義人身不測損傷保險中的不測損傷是指，在被保險人事先沒有預見或違背被保險人志愿的情況下，忽然發(fā)生的外來致害物對被保險人的身體的猛烈的、明顯的損害的客觀現(xiàn)實。不測損傷構成的條件可以概括為：外來的、非故意的、猛烈的。①外來的是指損傷是指來源于身體外部的緣由呵斥的身體的損傷，而不是人體內部生理機制造用或新陳代謝的結果。②非本意的是指事故的發(fā)生及其導致的結果都是事先不能預見的或很難預見的。

③猛烈〔突發(fā)〕的是指事故的緣由和損傷的結果之間有著直接的因果關系。并且這種因果關系的出現(xiàn)是突發(fā)性的，來不及預防。

二、不測損傷保險的特點1.不測損傷險的保險費率的制定普通不需求思索被保險人的年齡、性別等要素，因此，不需求以死亡表作為根據。保險人主要是根據以往各種不測損傷事故發(fā)生概率的閱歷統(tǒng)計來確定其費率。2.在人壽保險中，保險人普通對高齡者不予承保，在承保時，被保險人通常需求體檢。而在人身不測損傷保險中，高齡者也可以投保，被保險人也不用進展體檢。3.保單沒有現(xiàn)金價值。

三、不測損傷保險的保險責任范圍及保險金的給付〔一〕責任范圍不測損傷保險中承保的不測損傷必需滿足前述的三個條件，即非本意、外來的、忽然的損傷，但是并非一切不測損傷都是不測損傷保險所能承保的。按照能否可保，不測損傷可以分為：1.不可保不測損傷①被保險人在犯罪活動中所受的不測損傷；②被保險人在尋釁毆斗中所受的不測損傷；③被保險人在酒醉、吸食〔或注射〕毒品〔如海洛因、鴉片、大麻、嗎啡等麻醉劑、興奮劑、致幻劑〕后發(fā)生的不測損傷；④由于被保險人的自殺行為呵斥的損傷。對于不可保不測損傷，在不測損傷保險條款中應明確列為除外責任。

2.特約承保不測損傷特約承保不測損傷，普通不予承保。只需經過投保人與保險人特別商定，有時還有另外加收保費后才予承保的不測損傷。①戰(zhàn)爭使被保險人蒙受的不測損傷。②

被保險人在從事登山、跳傘、滑雪、江河漂流、賽車、拳擊、摔跤等猛烈的體育活動或競賽中蒙受的不測損傷。③

核輻射呵斥的不測損傷。④醫(yī)療事故呵斥的不測損傷〔如醫(yī)生誤診、藥劑師發(fā)錯藥品、檢查時呵斥的損傷、動手術切錯部位等〕。3.普通可保不測損傷除不可保不測損傷、特約承保不測損傷以外，均屬普通可保不測損傷。人身不測損傷保險的可保風險有：爆炸、倒塌、燙灼、碰撞、雷擊、觸電、扭折、凍傷、中暑、淹溺、窒息、墜跌、急性中毒、被野獸襲擊、車、船和飛機失事以及勞動操作、運用機器時發(fā)生的工傷事故等引起的損傷。〔二〕不測損傷保險的給付人身不測損傷保險的根本保證工程：1.死亡給付被保險人因蒙受不測損傷呵斥死亡時，保險人向受害人給付死亡保險金〔定額給付〕。2.殘廢給付被保險人因蒙受不測損傷呵斥殘廢時，保險人向受害人給付殘廢保險金。全殘，按商定金額給付保險金；部分殘廢，按殘廢程度對應的比例給付殘廢保險金，如一目永久失明，給付比例30％。人身不測損傷保險的派生保證工程有：3.醫(yī)療費用賠付被保險人蒙受不測損傷而支出醫(yī)療費用時，由保險人在保險金額的限制內支付實踐支出的醫(yī)療費用。即被保險人因蒙受不測損傷事故支出醫(yī)療費用時，由保險人按合同商定予以補償。不測損傷醫(yī)療不是不測損傷保險的責任范圍，它須經當事人贊同，以特約條款方式附加于不測損傷保險或人壽保險上。保險人每次按規(guī)定分別給付保險金，但累計給付金額不能超越保險金額。4.收入損失賠付即被保險人因蒙受不測損傷，暫時喪失勞動才干時，由保險人給付停工收入保險。此險種普通不能單獨投保，只能作為不測損傷保險的附加險。停工收入保險的目的是緩解被保險蒙受不測損傷后的經濟壓力。一種不測損傷保險可以同時提供四項保證，也可以提供其中的一項或假設干項。派生保證工程只需在人身不測損傷保險的根底上附加不測損傷醫(yī)療保險和附加不測損傷收入損失保險才干獲得賠償。四、人身不測損傷保險的保險責任(一)人身不測損傷保險的保險責任構成條件1.被保險人在保險期限內蒙受了不測損傷2.被保險人在責任期限內死亡或傷殘〔1〕被保險人死亡或傷殘在法律上發(fā)生效能的死亡包括兩種情況：一是生理死亡，即心跳和呼吸永久停頓，機體被證明的死亡；二是宣告死亡，即按照法律程序退定的死亡。<中華人民共和國民法通那么>第23條規(guī)定：“公民有以下情形之一的，利害關系人可以向人民法院懇求宣告死亡：①不明下落滿4年；②因不測事故下落不明，從事故發(fā)生之日起滿2年的。〞殘廢是指人體組織的永久傷殘或人體器官正常機能的永久性喪失。假設被保險人蒙受不測損傷，但是經過治療或本身康復在責任期限內未遺留組織器官功能妨礙或缺損，那么不屬于殘廢。〔2〕不測損傷所致的死亡或殘廢必需發(fā)生在責任期限之內責任期限是人身損傷保險與安康保險中特有的概念，在人壽保險中沒有責任期限的規(guī)定。在人壽保險中，只需保險事故發(fā)生在保險期限內，保險人承當保險責任。人身不測損傷險中責任期限條款規(guī)定，只需被保險人在蒙受不測損傷是在保險期間，從不測損傷事故發(fā)生之日起算的90天或180天內，被保險人因不測損傷事故死亡或者傷殘，即使死亡或者殘廢的結果是發(fā)生在保險期限終了之后，保險人依然承當責任。假設責任期限終了時仍在治療，還不能確定能否呵斥殘廢以及殘廢程度，那么就應該推定責任期限終了這一時點上被保險人的組織殘缺和和器官正常機能喪失是永久的，并且以這一時點上被保險人的身體情況來確定殘廢程度，按照這一殘廢程度給付殘廢保險金，保險責任終止。假設被保險人經過治療痊愈或殘廢程度減輕，保險人也不退回全部或部分殘廢保險金；假設被保險人病情惡化，殘廢程度加重甚至死亡，保險人也不追加保險金給付。為此，人身不測損傷險中訂有失蹤條款，條款規(guī)定被保險人確實因不測損傷下落不明超越一定期限時〔如3個月、6個月等〕，視同被保險人因不測事故而導致死亡，保險人給付死亡保險金。但是日后被保險人生還，死亡保險金的受領人必需把保險金返還給保險人。3.不測損傷必需是呵斥被保險人死亡或殘廢的近因或者直接緣由當不測損傷與死亡殘廢之間存在因果關系，即不測事故是呵斥死亡、殘廢的直接緣由或近因時，才屬于人身不測損傷保險的保險責任范圍?！?〕不測損傷是呵斥死亡、殘廢的直接緣由〔2〕不測損傷是呵斥死亡、殘廢的近因〔3〕不測損傷是呵斥死亡、殘廢的誘因當不測損傷使被保險人的原有疾病發(fā)作、惡化，呵斥被保險人死亡或殘廢。例如，被保險人原患血液病因細微外傷流血不止而死亡，這細微外傷可以被以為是不測損傷，但這種不測損傷對身體安康的人來說呵斥的損害后果是極其細微的，其實呵斥被保險人死亡的緣由是原患疾病，不測損傷只是被保險人死亡的誘因。當不測損傷是被保險人死亡、傷殘的誘因時，保險人不是按照保險金額和被保險人的最終損傷后果給付保險金，而是必照身體安康的人蒙受這種不測損傷呵斥的后果給付保險金?！捕潮ｋU金給付本卷須知1.一次事故、多處殘廢當被保險人在一次不測損傷中呵斥身體假設干部位多處殘廢時，保險人根據保險金額與被保險人身體各部位的總的殘廢程度對應的給付比例計算殘廢保險金。一旦總和的殘廢程度對應的給付比例超越了100％，保險人按保險金額給付殘廢保險金。2.保險期限內發(fā)生多次不測損傷在同一保險期間內，被保險人不論一次或多次蒙受不測損傷，保險人都按規(guī)定分別給付保險金，但累積給付金額不得超越保險單中列明的保險金額。3.先殘后死殘廢保險金+給付的死亡保險金＝保險金額所以，給付的死亡保險金并非合同規(guī)定的死亡保險金，而是減去殘廢保險金后。4.特別商定殘廢給付人體各部位的殘廢對從事不同職業(yè)的人的勞動才干的影響是不一樣的。如，手指對于鋼琴家，為了彌補殘廢程度對應的給付比例的缺乏，同時也為了滿足特定職業(yè)的人對本人身體某個部位的特別需求，在人身不測損傷保險中有一項特別殘廢給付，在投保時由投保人與保險人特別商定，要求保險人提高對這一部位的殘廢給付比例。五、人身不測損傷保險的分類按承保的風險性質，人身不測損傷保險可分為：1.普通不測損傷保險不詳細規(guī)定事故發(fā)生的緣由和地點，如我國的學生團體平安保險。2.特種不測損傷保險特定時間、特定地點蒙受的不測損傷或由于特定緣由呵斥的不測損傷保險。六、主要不測損傷保險險種引見1.普通不測損傷保險又稱普通不測損傷保險或個人不測損傷保險，是指被保險人在保險有效期內，因蒙受不測損傷而致死亡、殘廢或暫時失去任務才干時，由保險人給付保險金的保險，這是不測損傷保險的主要險種之一。它可以獨立投保，也可以作為人壽保險的附加險投保。該險種的保證通常有三個方面：①不測死亡保證；②殘廢保證；③暫時失去任務才干保證〔且1年內最多延續(xù)給付104周〕。

2.不測死亡及傷殘保險這個險種普通作為人壽保險的附加險投保。保證工程只需不測死亡保證和殘廢保證，且給付比例一樣。此險種的最高保證年齡為65歲。3.附加不測死亡保險此險種是人壽保險的附加險。當被保險人在保險期間因不測損傷死亡時，保險人給付死亡保險金。此險種的最高保證年齡為70歲。

4.游覽不測損傷保險此險種是承保被保險人在游覽過程中發(fā)生的不測損傷事故。分國內和國外兩個險種。保證工程通常為死亡保證和傷殘保證兩項。

5.特種不測損傷保險是指承保被保險人因特別緣由呵斥的不測損傷或特定地點蒙受的不測損傷。此險種普通保險期限很短，如游泳者不測損傷保險、索道游客不測損傷保險、登山不測損傷保險、電梯乘客不測損傷保險等。第五節(jié)安康保險安康保險〔HealthInsurance〕以人的身體為保險標的，在保險期限內因疾病、生育或不測事故導致醫(yī)療費用和收入損失時，由保險公司予以補償或給付保險金的人身保險。一、安康保險的特征1.綜合性凡不屬于人壽保險、人身不測損傷保險的人身保險都可歸入安康保險。2.補償性安康保險是集補償性與定額給付性于一體的保險業(yè)務，但是大多數(shù)的安康保險合同是補償性合同。3.短期性安康保險多數(shù)為短期性險種，保險期限通常為1年。4.復雜性二、安康保險的分類按保證內容分類，安康保險可分為；1.醫(yī)療保險2.疾病保險3.殘疾收入保險〔收入保證保險〕醫(yī)療保險醫(yī)療保險是為被保險人因疾病或者傷殘需求治療支出的費用提供保險的保證。醫(yī)療保險是安康保險中最重要的險種。一、醫(yī)療保險的主要內容〔一〕保險期限與責任期限責任期限有90、180、360天，通常以180天居多。〔二〕保險金額醫(yī)療保險中的保險金額是保險人賠償?shù)淖罡呦揞~，無論被保險人在保險期限內一次還是多次患病治療或者由于不測損傷接受治療，保險人均按實踐支出的醫(yī)療費用賠付，但是累計的賠付金額以保險金額為限?！踩潮ＷC工程醫(yī)療費用中，有與治療直接相關的費用，如藥費、手術費、檢查費、也有間接的費用，如陪護費、膳食費、交通費，還包括患者要求的額外費用，如假肢費、假牙費、整容費等。保險人通常在保險合同中明確規(guī)定醫(yī)療費用保證的工程?！菜摹炒蛔穬敗参濉翅t(yī)療費用分攤1.免賠額條款絕對免賠額(1)規(guī)定單一的絕對免賠額(2)規(guī)定年度免賠額規(guī)定免賠額的意義：(1)減少醫(yī)療保險的小額索賠，降低保險人的理算費用；(2)促使被保險人加強對醫(yī)療費用的自我控制，防止不用要的浪費。2.共保條款對超越免賠額以上的醫(yī)療費用采用保險人與被保險人共同分攤的比例賠付法。許多保單包含一個20％的共保要求。3.賠付限額條款保險金額是保險人賠付的最高限額。無論被保險人在保險期限內一次還是多次患病或傷殘，保險人只對保險金額內的醫(yī)療費用予以補償。其他責任限制條款，如住院費用的給付限額，包括住院天數(shù)限制和每天給付的限額；如規(guī)定外科手術費用的給付限額；規(guī)定每次門診費用的給付限額等。在保險實務中，保險人通常將保險責任限制與醫(yī)療費用的分攤方法結合起來控制被保險人的醫(yī)療費用支出，降低保險本錢。止損條款當被保險人支付的免賠額和共保額到達規(guī)定限額〔如5000美圓〕以后，保險人將承當超越止損額5000美圓以上的全部醫(yī)療費用?！擦翅t(yī)療保險的賠付方式1.補償方式又稱報銷方式，在保險金額的限制內按照實踐支出的醫(yī)療費用進展補償。2.定額給付方式不思索實踐支出的醫(yī)療費用的多少，保險公司按商定的金額給付保險金。定額給付方式通常用于手術醫(yī)療保險。3.提供醫(yī)療效力方式二、醫(yī)療保險的類型〔一〕根本醫(yī)療保險1.門診醫(yī)療保險2.住院醫(yī)療保險3.手術醫(yī)療保險4.綜合醫(yī)療保險〔二〕高額醫(yī)療保險與根本醫(yī)療保險相比，高額醫(yī)療保險為被保險人提供更大范圍的保險保證，高額醫(yī)療保險可以規(guī)定一個總的賠付限額，也可以對每一項醫(yī)療費用規(guī)定最高限額。〔三〕補償醫(yī)療保險1.牙科費用保險根本醫(yī)療保險和高額醫(yī)療保險中都不包括常規(guī)的牙科治療費用。2.處方藥費保險3.眼科保健保險4.生育保險疾病保險疾病保險是以疾病作為保險金給付條件的人身保險。疾病保險屬于定額給付性保險。一、可保疾病的必要條件疾病是指由于人體內在的緣由呵斥的精神上或肉體上的苦楚或不健全。

1.必需是明顯的非外來緣由呵斥的病菌感染、大氣污染

2.必需是非先天性緣由呵斥的疾病保險要求疾病發(fā)生在保險合同的有效期間，也就是說在投保時，被保險人的身體是安康的，在保險期間，由安康形狀轉入病態(tài)。一切先天性的身體缺陷，都不屬于疾病保險承保的范圍。

3.必需是非規(guī)律性的生活景象呵斥的二、艱苦疾病保險艱苦疾病是指被保險人在保險期限內被確診患有保單規(guī)定的艱苦疾病或因疾病身故時由保險人一次性給付保險金的保險金。察看期為了防止被保險人帶病投保，艱苦疾病保險中規(guī)定了察看期，即在艱苦疾病保險單生效或復效之后需求經過一段時間〔通常為3個月或6個月〕才干提出索賠懇求，保險公司才開場承當保險責任。等待期大多數(shù)的艱苦疾病保險規(guī)定：只需第一次被確診為保單列明的艱苦疾病，保險人才給付保險金。但是保單持有人在整個保險期間內完全有能夠反復出現(xiàn)多次保險事故，如心肌堵塞后的在堵塞；中風后的再中風等。鑒于此，有些艱苦疾病保險規(guī)定了等待期即在兩次索賠之間的時間，假設第二次索賠和第一次索賠之間的時間不超越等待期，保險公司不承當保險責任。生存期在附加型的艱苦疾病保險中普通都有生存期的規(guī)定。所謂生存期，是指被保險人在確診身患艱苦疾病后，還需求經過一個特定的時間〔普通規(guī)定為30天或者更短〕才干領取艱苦疾病保險金。假設被保險人在生存期之內死亡就只能領取身故保險金。在實務上，生存期的設置是有效區(qū)分艱苦疾病保險金和死亡保險金的重要標志。殘疾收入保險殘疾收入保險，又稱喪失任務才干收入保險，我國稱為收入保證保險。殘疾收入保險，是對被保險人因疾病或不測損傷導致殘廢、喪失全部或部分勞動才干而不能獲得正常的收入或收入程度明顯下降所呵斥的損失提供保證的保險。殘疾收入保險屬于給付型險種。殘疾收入保險可分為兩類：1.補償被保險人因疾病致殘的收入損失2.補償被保險人因不測損傷致殘的收入損失全殘的界定1.任何職業(yè)的全殘2.通用的全殘定義3.原職業(yè)全殘4.收入損失全殘5.推定殘廢6.列舉式的全殘殘疾收入保險的特征1.保險人人壽保險公司、專業(yè)運營安康保險的保險公司、財富保險公司2.給付期間殘疾收入保險都規(guī)定了給付期間，保險人在給付期間內向被保險人支付殘疾收入保險金。給付時間長短是影響保險費率高低的重要要素。短期殘疾收入保險：1-5年長期殘疾收入保險：最短為5年3.等待期等待期是從被保險人致殘開場領取殘疾收入保險金所需等待的商定時間。個人殘疾收入保險中的等待期通常為30天至6個月4.保險金額在普通情況下，參照被保險人過去的專職任務收入程度或社會平均年收入程度。5.殘疾收入保險的保險金給付殘疾收入保險提供的保險金不是為了完全補償被保險人致殘前的收入，殘疾收入保險金有一個限額，它低于被保險人在殘疾前的正常收入。1.固定金額給付法固定金額給付法適用于個人殘疾收入保險。在固定金額給付下，無論被保險人在殘疾期間能否還有其他收入來源，保險人都要按照商定金額給付殘疾收入保險金。2.收入給付公式法收入給付公式法適用于團體殘疾收入保險。團體殘疾收入保單都規(guī)定了一個收入給付公式，保險人根據收入給付公式確定應該向殘疾的被保險人支付的定期給付金額。收入給付公式法固定被保險人領取的殘疾收入保險金等于被保險人殘疾前收入的一個商定百分比，而且給付數(shù)額應該扣除被保險人從其他渠道領取的任何殘疾收入保險金。通常情