心房顫動(dòng)抗凝治療

心房顫抖抗凝治療

1編輯ppt前言普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲)男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)

40-50歲：0.5%

＞80歲：7.5%致死致殘主要原因：血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中2編輯ppt房顫的主要危害房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病3編輯ppt血栓栓塞-最大的問(wèn)題和威脅卒中占80％，外周血栓栓塞占20％卒中：Framingham研究：

年卒中率平均5%，

50-59歲為1.5%,80-89歲為23.5%

非瓣膜病房顫卒中率

普通人群的2-7倍

瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫：卒中率為1.3％，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢血管，上肢占15％腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15％4編輯ppt房顫易發(fā)腦卒中的機(jī)制150多年前，Vinchow提出血管壁、血管和血液成分的異常是血栓形成的三要素。1．血管壁受損〔機(jī)械、感染、化學(xué)、免疫、代謝〕

2．

血液成分改變〔如血小板數(shù)量、功能，凝血因子，血黏度等〕

3．

血流狀態(tài)變化〔緩慢、停滯、旋渦形成〕。血栓形成房顫常伴有器質(zhì)性的心臟血管病變，血流淤滯，血液高凝，完全符合Vinchow提出的三要素。5編輯ppt房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原那么合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。6編輯ppt使用CHA2DS2-VASc而不是CHADS2積分系統(tǒng)來(lái)預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)。危險(xiǎn)因素CHADS2CHA2DS2-VASc慢性心衰/左心功能障礙(C)11高血壓（H)11年齡>75歲（A)12糖尿?。∕)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡65–74歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69老新7編輯ppt新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者〔如年齡<60歲的孤立房顫患者〕，而非高風(fēng)險(xiǎn)患者。CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)較傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分納入了更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，很多CHA2DS2評(píng)分低危患者并非真正的低?；颊咝略u(píng)分系統(tǒng)更有利于甄別真正的低?；颊撸珻HA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)有二個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)：能更精確發(fā)現(xiàn)那些低風(fēng)險(xiǎn)患者，可以減少過(guò)度治療。也能發(fā)現(xiàn)高?；颊?，以減少治療缺乏。指南推薦采用CHA2DS2-VASc評(píng)分以評(píng)估非瓣膜性房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)。8編輯ppt危險(xiǎn)因素CHADS2-VASc積分抗栓建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或≥2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素≥2OAC1個(gè)臨床相關(guān)的非主要危險(xiǎn)因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首選OAC無(wú)危險(xiǎn)因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治療；首選后者9編輯ppt2.平衡卒中/出血風(fēng)險(xiǎn)---HAS-BIED出血評(píng)分推薦。HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)積分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（>65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在給予抗凝治療前應(yīng)進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估該評(píng)分的目的并不是讓出血高危患者不接受抗凝治療，而是及時(shí)尋找可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素推薦采用該評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，>=3時(shí)提示高風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始抗凝或抗栓治療后需謹(jǐn)慎隨訪(fǎng)并定期復(fù)查應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素，如血壓、INR波動(dòng)、藥物、飲酒等10編輯ppt1指南指出ASA預(yù)防卒中的作用有限，并且有潛在危害，其主要出血的發(fā)生率于OAC沒(méi)有差異，尤其在老年患者。指南不再推薦卒中低危患者應(yīng)用抗血小板治療，抗血小板藥物〔ASA、氯吡格雷單用或聯(lián)合〕僅限于拒絕應(yīng)用OAC的患者。2對(duì)于CHA2DS2-VASc=0的患者〔年齡小于65歲的孤立房顫〕，卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需抗凝治療，女性患者，年齡<65歲，罹患孤立房顫〔CHA2DS2-VASc=1,由于性別之故〕，卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需抗凝治療3在預(yù)防腦卒中高危的AF患者發(fā)生血管事件方面,口服抗凝藥優(yōu)于雙重抗血小板治療。聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥及抗血小板藥，增加出血并發(fā)癥。11編輯ppt華法林使用注意華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后到達(dá)，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開(kāi)始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次12編輯ppt華法林禁忌圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓〔血壓≥160/100mmHg〕凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?3編輯ppt影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類(lèi)、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素14編輯pptINR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類(lèi)需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療INR>9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開(kāi)始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性15編輯ppt抗凝藥種類(lèi)凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran〔達(dá)比加群酯〕、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：Rivaroxaban〔利伐沙班〕、Apixaban〔阿哌沙班〕16編輯ppt口服前體藥物，轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效、可逆性、直接凝血酶抑制劑(DTI)半衰期為14-17h,85%經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6.5%起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用，無(wú)藥物食物相互作用無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)通過(guò)特異性阻斷凝血酶〔游離型或血栓結(jié)合型〕活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效，凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素2021ESC指南推薦：當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí)，達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2021中國(guó)共識(shí)：在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者

新型口服抗凝劑：達(dá)比加群酯Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation17編輯ppt達(dá)比加群酯與華法林的比較達(dá)比加群酯華法林類(lèi)型

直接凝血酶抑制劑

維生素K拮抗劑起效

快(2小時(shí)內(nèi)達(dá)峰)

較慢(達(dá)峰時(shí)間個(gè)體差異大)INR監(jiān)測(cè)不需要需要，治療窗窄(INR2-3)藥物-藥物相互作用很少常見(jiàn)藥物-食物相互作用無(wú)常見(jiàn)劑量調(diào)整不需要需要(遺傳代謝變異性)Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation18編輯ppt利伐沙班

全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑商品名：拜瑞妥直接、特異性、Xa因子抑制劑半衰期：7-11小時(shí)消除:1/3腎臟排泄2/3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服、每日一次、無(wú)需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過(guò)75,000例受試者利伐沙班XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitzetal,2005;202119編輯ppt對(duì)房顫患者卒中預(yù)防，利伐沙班：有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林，使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21％平安性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中、重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中，利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林研究結(jié)果20編輯ppt特殊人群的抗凝治療圍手術(shù)期抗凝治療：假設(shè)非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR≤1.5；假設(shè)INR>1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療。

21編輯ppt特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。航ㄗh此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療，最正確策略尚有待探討。22編輯ppt特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫：置入金屬裸支架的房顫患者可短期〔4周〕進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物〔阿司匹林或氯吡格雷〕治療。12個(gè)月后假設(shè)患者病情穩(wěn)定，那么參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原那么僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療〔西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月〕，之后給予華法林加氯吡格雷〔75mg/日〕或阿司匹林〔75-100mg/日〕治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后假設(shè)病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。

23編輯ppt特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療〔華法林、阿司匹林和氯吡格雷〕至少3-6個(gè)月。假設(shè)患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷〔75mg/日〕或阿司匹林〔75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑〕治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。

24編輯ppt特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR>2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。此類(lèi)患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原那么與非ST抬高心肌梗死相同。25編輯ppt特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。發(fā)病2周以后假設(shè)無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療，其治療原那么與一般房顫患者相同。

26編輯ppt特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng)

回憶性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原那么對(duì)此類(lèi)患者進(jìn)行處理。27編輯ppt特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律房顫發(fā)