ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用課件

ECMO在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓外科治療中的應(yīng)用慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）是導(dǎo)致嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的主要因素之一，當(dāng)40%~60%的主肺動(dòng)脈窗修補(bǔ)術(shù)分支被阻塞后可發(fā)展為CTEPH，并且隨著未阻塞區(qū)域的壓力和流量增加以及阻塞區(qū)域遠(yuǎn)端血管的內(nèi)皮系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致繼發(fā)性肺血管病變而使病情進(jìn)一步發(fā)展，隨后肺血管阻力的持續(xù)增加導(dǎo)致右心功能失代償或衰竭。對(duì)于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者，傳統(tǒng)的內(nèi)科治療包括：溶栓、抗凝、強(qiáng)心、擴(kuò)張肺血管等，但效果不佳。目前本病首選的治療方法是肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓及內(nèi)膜剝脫術(shù)（PTE）。PTE作為一種真正的內(nèi)膜剝脫術(shù)，目的是移除血栓及機(jī)化的內(nèi)膜，恢復(fù)灌注，使通氣血流比例恢復(fù)平衡，減輕右心后負(fù)荷。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用PTE術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后肺動(dòng)脈高壓。術(shù)后肺動(dòng)脈高壓又可分為兩型。1型為持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，主要是由于手術(shù)剝離不徹底。1/3以上圍術(shù)期死亡和將近半數(shù)的后期死亡是因?yàn)樾g(shù)后持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓。第二型為反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓，表現(xiàn)為術(shù)后肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力暫時(shí)性升高，甚至超過(guò)術(shù)前水平，但通常在72小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)至出院水平。分析可能與手術(shù)中肺血管的刺激、缺血再灌注損傷、體外循環(huán)時(shí)血管收縮介質(zhì)釋放及暫時(shí)性的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。它也可引起右心衰及灌注肺。

灌注肺是PTE手術(shù)后另一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為急性進(jìn)行性呼吸功能不全。主要病理生理特征為肺充血、出血,肺泡內(nèi)及間質(zhì)水腫,肺血管內(nèi)微血栓形成、肺透明膜形成及肺纖維化。對(duì)于有嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中不能脫離體外循環(huán)的危重病人，ECMO可以提供基本的生命支持，幫助他們改善缺氧、減少呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷，給肺內(nèi)各組織細(xì)胞修復(fù)的機(jī)會(huì)，使肺臟得以充分的休息。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用自2008年~2011年6例PTE術(shù)后行ECMO輔助的CTEPH患者例1：患者隋鷗，女性，49歲，主因心慌、氣促伴低熱2月余入院。入院診斷：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈高壓輔助檢查：肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞術(shù)前UCG：肺動(dòng)脈血栓、三尖瓣返流（輕度）、肺動(dòng)脈高壓（重度）出院診斷：慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓總住院天數(shù)：25天

ECMO輔助時(shí)間：20小時(shí)

ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）

ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷、濕變、泡沫血性痰充溢氣管

ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機(jī)并出院

ECMO并發(fā)癥：無(wú)機(jī)器并發(fā)癥、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟并發(fā)癥，但ECMO術(shù)后即有置管處大量滲血，且置管一側(cè)下肢腫脹，足背動(dòng)脈波動(dòng)弱，末梢涼等血管并發(fā)癥，給予及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例2：患者蘇振華，男性，19歲主因活動(dòng)耐量減低3年，暈厥1次入院。入院診斷：肺動(dòng)脈高壓心功能2級(jí)輔助檢查：術(shù)前UCG:EF:67%,PG:73mmHgSPAP:88mmHg，右心增大術(shù)后UCG(2010-04-06):PG:71mmHgSPAP:76mmHg，術(shù)后UCG(2010-04-13):PG:47mmHgSPAP:57mmHg，手術(shù)日期：2010-03-26手術(shù)名稱：肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)總住院天數(shù)：56天ECMO輔助時(shí)間：80小時(shí)ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷、肺高壓危象、不能脫機(jī)ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機(jī)并出院ECMO并發(fā)癥：無(wú)機(jī)器并發(fā)癥、腎臟并發(fā)癥，但是患者有很強(qiáng)的精神癥狀，且遠(yuǎn)端缺血的表現(xiàn)。給予及時(shí)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例3：患者劉春民，男性，主因活動(dòng)后胸悶、氣短伴心慌3余年入院。入院診斷：慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、心功能3級(jí)輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：62%肺動(dòng)脈高壓（重度）SPAP:103mmHg、PG:88mmHg

術(shù)后UCG:EF：60%肺動(dòng)脈高壓（重度）SPAP:85mmHg、PG:70mmHg手術(shù)日期：2011-08-02手術(shù)名稱：肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？傋≡禾鞌?shù)：18天ECMO輔助時(shí)間：138小時(shí)ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷及肺高壓危象ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機(jī)-死亡死亡原因：氣管切開(kāi)操作時(shí)誤傷大動(dòng)脈，出血死亡。ECMO并發(fā)癥：無(wú)機(jī)器并發(fā)癥、無(wú)出血、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等并發(fā)癥，但ECMO后有肌酐增高，尿量減少，予CRRT替代治療ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例4：患者馬彥平，男，主因反復(fù)胸痛4余年入院。入院診斷：肺栓塞輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：88%肺動(dòng)脈高壓（重度）SPAP:98mmHg、PG:88mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房56*65右室橫徑58mm）。手術(shù)日期：2010-10-15手術(shù)名稱：肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？傋≡禾鞌?shù)：26天ECMO輔助時(shí)間：12小時(shí)ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：手術(shù)過(guò)程中不能順利脫離體外循環(huán)ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：死亡死亡原因：出血ECMO并發(fā)癥：出血并發(fā)癥ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例5：患者蔣林云，女性，主因間斷咳嗽、咳痰，活動(dòng)后胸悶、憋氣4余年，加重2年。入院診斷：慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、肺心病輔助檢查：外院肺動(dòng)脈CTA：雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞，肺動(dòng)脈擴(kuò)張

UCG:EF：60%肺動(dòng)脈高壓（重度）SPAP:96mmHg、PG:86mmHg、三尖瓣返流（重度）、肺動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張，右心增大（右房59*67右室前后徑30mm橫徑59mm）。右心導(dǎo)管檢查：肺動(dòng)脈壓96/38mmHg,全肺阻力：1705.9

術(shù)后UCG：EF:52%SPAP:36mmHg、PG:28mmHg、右心輕大（右房38*54右室橫徑30mm）手術(shù)日期：2011-11-16手術(shù)名稱：雙側(cè)肺動(dòng)脈取栓術(shù)+肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)?？傋≡禾鞌?shù)：67天ECMO輔助時(shí)間：64小時(shí)ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：術(shù)后肺缺血再灌注損傷致ARDSECMO模式：V-VECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機(jī)并出院ECMO并發(fā)癥：無(wú)機(jī)器并發(fā)癥、無(wú)出血、神經(jīng)系統(tǒng)、血管等并發(fā)癥，但ECMO后有肌酐增高，尿量減少，考慮行CRRT治療，但為預(yù)防出血、降低血液破壞，改用新活素藥物替代治療增加腎灌注，保護(hù)腎功能。肺部亦出現(xiàn)左側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流?；颊咝g(shù)后即有血象增高不下，白細(xì)胞從1.4萬(wàn)-3.7萬(wàn)/mm3,給予抗生素聯(lián)合應(yīng)用控制感染。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用病例6：患者鄭巧貞，女性，主因活動(dòng)后胸悶、喘憋。心悸6年余，加重1年。入院診斷：肺栓塞輔助檢查：術(shù)前UCG:EF：60%肺動(dòng)脈高壓（重度）SPAP:140mmHg、PG:125mmHg、三尖瓣返流（重度）、右心增大（右房61*65右室橫徑44mm）。肺動(dòng)脈CTA:雙肺多發(fā)肺栓塞總住院天數(shù)：23天ECMO輔助時(shí)間：46小時(shí)手術(shù)日期：2011-12-25手術(shù)名稱：肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。ECMO適應(yīng)癥：一級(jí)（符合適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥）ECMO應(yīng)用的原因：出現(xiàn)肺缺血再灌注損傷，肺高壓危象右心衰ECMO模式：V-AECMO應(yīng)用的結(jié)果：撤機(jī)出院ECMO并發(fā)癥：無(wú)ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用6例病例中：男性3例；女性3例6例病例中：存活4例，死亡2例（1例脫機(jī)后手術(shù)意外死亡、1例插管處出血，二開(kāi)止血，循環(huán)難以維持死亡）6例病例中：5例V-A模式：1例V-V模式6例病例中：5例因PTE后出現(xiàn)肺缺血再灌注損傷；1例無(wú)法脫離CPB6例病例中：5例成功脫機(jī)（1例脫機(jī)后意外死亡）；1例未脫機(jī)死亡6例病例中：5例于手術(shù)室置ECMO；1例于ICU床旁置ECMO6例病例中：3例切開(kāi)：3例經(jīng)皮6例病例中：無(wú)機(jī)器并發(fā)癥；1例神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、血管并發(fā)癥；1例腎并發(fā)癥；1例出血并發(fā)癥ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用ECMO兩種模式的應(yīng)用V-V模式V-A模式適應(yīng)癥傳統(tǒng)呼吸衰竭療法治無(wú)效的可逆性肺部疾病，及所有年齡段急性呼吸衰竭的患者在提供雙心室輔助的同時(shí)又可以進(jìn)行呼吸輔助，用于急性心肺功能同事衰竭患者氧供監(jiān)測(cè)指標(biāo)靜脈血SvO2;跨膜O2分壓差，PaO2;混合血SvO2；PaO2;計(jì)算耗氧量供氧能力中等，提高氧流量增加氧供高循環(huán)支持無(wú)直接作用，通過(guò)增加心排量、冠狀動(dòng)脈血流量和改善肺循環(huán)間接對(duì)循環(huán)輔助部分或完全替代心臟做功對(duì)心功能影響無(wú)直接作用，CVP和脈搏搏動(dòng)不受影響，增加冠脈氧供，降低右室前負(fù)荷降低前負(fù)荷，增加后負(fù)荷，脈搏搏動(dòng)減弱冠脈血主要來(lái)自左心室射血ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用V-AECMO與V-VECMO血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)比較V-AECMO通過(guò)靜脈血的容量轉(zhuǎn)換減輕了心肺負(fù)荷，在維持動(dòng)脈血流相對(duì)較少的情況下，提供更多的氧供滿足機(jī)體需要。V-VECMO在不改變心肺容量負(fù)荷的情況下，提供更多氧供滿足機(jī)體需要。ecmo在肺栓塞病人中的應(yīng)用結(jié)論EC