第十八章 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄課件

第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)內(nèi)容醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄和管理醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄學(xué)習(xí)目標(biāo)第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄概念醫(yī)療和護(hù)理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護(hù)理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。

又稱“病歷”或“病案”。記錄患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過程，對疾病的診斷和治療有重要的價(jià)值第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

其中有一部分內(nèi)容由護(hù)士負(fù)責(zé)書寫，它是護(hù)理人員觀察病情、實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是檔案資料的重要組成部分，且具有法律效力第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

第一節(jié)

醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理

第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

一、醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄與管理（一）意義（二）書寫原則（要求）第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）意義

提供信息提供教學(xué)與科研資料提供評價(jià)依據(jù)法律依據(jù)評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的依據(jù)；是衡量醫(yī)院科學(xué)管理水平高低的標(biāo)志之一第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）記錄的原則及時(shí)準(zhǔn)確——病人的基本資料必須準(zhǔn)確無誤——記錄者必須是執(zhí)行者，內(nèi)容為客觀事實(shí)——記錄時(shí)間時(shí)，應(yīng)為實(shí)際給予藥物、治療、護(hù)理的時(shí)間——有書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃線刪除并在上面簽名第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄完整——各種文件記錄不得丟失、缺頁——眉欄、頁碼、日期、時(shí)間填寫完整——記錄應(yīng)連續(xù)，每項(xiàng)記錄后簽全名——下列情況必須記錄并報(bào)告第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄

經(jīng)解釋和勸導(dǎo)后，病人仍拒絕接受治療、護(hù)理、藥物及其原因提供治療護(hù)理后，仍不能緩解甚至惡化的癥狀、體征合并癥先兆情緒特別不穩(wěn)定、過度沮喪或自殺傾向意外事件發(fā)生經(jīng)過病人外出的時(shí)間、地點(diǎn)及返院時(shí)間完整第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄簡明重點(diǎn)突出、避免過多修辭使用醫(yī)學(xué)術(shù)語和公認(rèn)的縮寫清晰按要求分別使用紅、藍(lán)鋼筆書寫字體清楚、端正、不出格、不跨行、不涂改、不剪貼、不濫用簡化字第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

（一）管理要求第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)療與護(hù)理文件的管理

（二）病歷排列順序第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄18－

20第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項(xiàng)目填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日18－

21第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍(lán)鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天（10天）為止。若在14天（10天）內(nèi)行第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)日數(shù)作為分母，第二次手術(shù)日以分子表示，依次填寫到14天（10天）為止。18－

22第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等，除手術(shù)不寫具體時(shí)間，其余時(shí)間應(yīng)使用24小時(shí)制。18－

23第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時(shí)十分入院時(shí)間的填寫18－

24入院九時(shí)三十分第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸

曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍(lán)“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”相鄰溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時(shí)，可將“不升”二字用紅筆寫在35℃線以下18－

25體溫低于35℃，第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時(shí)后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時(shí)，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))18－

26第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄·····○×·×····○···××物理降溫的繪制18－

27第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”18－

28第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制18－

29第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿18－

30第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄脈短絀的繪制18－

31第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制也可以用紅筆（藍(lán)筆）在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯(cuò)開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫18－

32第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄16181716181616呼吸的填寫18－

33第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（四）底欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”（均用“*”），灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量，導(dǎo)尿記1500/C出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量（出入量分開填寫）18－

34第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄10※1/E0/E12/E1大便次數(shù)18－

35第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次；不能測量的寫“臥床”。身高：以cm計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時(shí)，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，例如記錄管路情況等18－

36第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓18－

37第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄二、醫(yī)囑單醫(yī)囑第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時(shí)間、住院號、床號、患者姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、用藥途徑、用藥時(shí)間及頻數(shù)）、各種治療和檢查以及醫(yī)生簽名第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄肌注卡姓名：陳敏科室：內(nèi)床號：5床青霉素80萬q6h轉(zhuǎn)抄后注明時(shí)間并簽名第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄三、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時(shí)液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要18－

66第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

18－

67第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克

18－

68第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量18－

69第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量18－

70第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時(shí)間18－

71第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（三）記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫（均用藍(lán)筆）記錄均以ml為單位記錄同一時(shí)間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時(shí)間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行18－

72第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)（均用藍(lán)筆），并用藍(lán)鋼筆將24小時(shí)總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)18－

73（三）記錄方法第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，以便及時(shí)了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果18－

74第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（一）記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等18－

75第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄特別護(hù)理記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期時(shí)間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量ml項(xiàng)目實(shí)出量ml18－

76第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫（均用藍(lán)筆）及時(shí)準(zhǔn)確的記錄患者的生命體征、出入量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字18－

78第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄（二）記錄方法病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名每12小時(shí)用藍(lán)鋼筆作小結(jié)（單杠）、每24小時(shí)用紅鋼筆作總結(jié)（均用藍(lán)筆）（雙杠）患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存18－

79第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄五、病室交班報(bào)告由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動(dòng)態(tài)變化18－

83第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄交班內(nèi)容出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者說明離開時(shí)間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)何院何科，死亡患者注明搶救時(shí)間及其死亡時(shí)間新入院或轉(zhuǎn)入的患者入科時(shí)間，患者主訴發(fā)病經(jīng)過和主要癥狀、體征，有無過敏史，給予的治療和護(hù)理措施及效果等18－

86第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄交班內(nèi)容危重患者生命體征、神志、病情動(dòng)態(tài)、特殊的搶救治療、護(hù)理措施及其效果等已手術(shù)的患者施行何種麻醉、何種手術(shù)、手術(shù)經(jīng)過、清醒時(shí)間、回病室后情況，如生命體征，切口敷料有無滲血，是否已排尿、排氣，各種引流管是否通暢，輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用等18－

87第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件記錄書寫要求1．在經(jīng)常巡視病室和了解病情的基礎(chǔ)上書寫2．內(nèi)容全面、客觀、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出3．字跡清楚、端正、不隨意涂改4．日間用藍(lán)鋼筆、夜間用紅鋼筆書寫，書寫后，簽全名5.先寫床號、姓名、診斷對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩