醫(yī)務(wù)科病案科魚骨圖柏拉圖對(duì)策擬定案例合集

P—原因分析工作忙缺乏有效監(jiān)管機(jī)制人員抗菌藥物使用指征及使用劑量把握不嚴(yán)存在利益驅(qū)動(dòng)基礎(chǔ)知識(shí)不扎實(shí)醫(yī)務(wù)科部分疑難病例難以診治科主任授權(quán)管理體系未建立管理意識(shí)不強(qiáng) 工作忙部分科主任管理經(jīng)驗(yàn)

不足不熟悉抗菌藥物的使用規(guī)范規(guī)范使用抗菌藥物意識(shí)不強(qiáng)管床醫(yī)師部分人員責(zé)任心不強(qiáng)特使

殊用

級(jí)不

抗考核未落實(shí)工作量大存在多科治療其他人員少培訓(xùn)不到位患者病情復(fù)雜他人影響辦公地點(diǎn)擁擠環(huán)境嘈雜信息化建設(shè)滯后規(guī)范菌藥物P—對(duì)策擬定whatwhyhowwho決策判定whenwhere主題重要原因?qū)Σ邤M定負(fù)責(zé)人可行性效果性自主性總分實(shí)施日期地點(diǎn)規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用管理對(duì)抗菌藥物的使用規(guī)范不熟悉由藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)科組織培訓(xùn)，并進(jìn)行考核彭官良許曉林張永華50282199是2016年5月會(huì)議室缺乏有效監(jiān)管機(jī)制上線抗菌藥物分級(jí)管理系統(tǒng)、抗菌藥物會(huì)診管理系統(tǒng)、處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)張

科

奚

煒

許曉林

張永華

王

昆504835133是2016年2月-2016年6月全院授權(quán)管理體系未建立制定抗菌藥物分級(jí)授權(quán)管理體系張

科

韓水芳

許曉林

張永華

周

宇483228108是2016年8月科室醫(yī)院病案科對(duì)病案號(hào)唯一性差原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定提高病案號(hào)唯一性要因評(píng)分表注：全體圈員進(jìn)行打分，重要的5分，一般3分，不重要1分。統(tǒng)計(jì)總得分進(jìn)行排序，根據(jù)80/20法則，排在前20%的原因即為要因。制表人：XX

制表時(shí)間：2018.12.11同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干編號(hào)患者一人多號(hào)的原因圈員打分總分排名選定中原因末端因素圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10圈員111人就診患者缺乏宣傳31511113555319

2未保存就診卡133111335152711

3不習(xí)慣提供身份證35311153355357

4不愿意提供正確信息531111513112313

5信息錄入人員未詳細(xì)核對(duì)患者信息31555355553452√6責(zé)任心不強(qiáng)311113333332512

7操作不熟悉333115331332910

8信息錄入錯(cuò)誤33353353333376

9無(wú)專職人員35555353511414

10無(wú)監(jiān)管35115533511338

11主管部門領(lǐng)導(dǎo)不重視31555333331357

12機(jī)辦卡條件單一無(wú)人臉識(shí)別系統(tǒng)35515535515433√13確認(rèn)患者信息耗時(shí)無(wú)單獨(dú)辦理窗口55515553313414

14系統(tǒng)查詢功能的缺陷35315335535414

15急診系統(tǒng)無(wú)法糾正錯(cuò)誤信息護(hù)士無(wú)修改權(quán)限35515135553414

16無(wú)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制35315353535414

17方法手工操作錯(cuò)誤35115155311319

18系統(tǒng)查詢耗時(shí)35513355555452√19無(wú)信息更改流程35313535515395

20辦卡流程復(fù)雜33113535533357

21無(wú)檢錯(cuò)機(jī)制55115355351395

22無(wú)統(tǒng)一管理制度35315535535433√23入院時(shí)信息錄入不完整55313155555433√24環(huán)境辦卡窗口擁擠無(wú)專門辦理窗口35555155555491√25收款與辦卡同一個(gè)窗口55515553313414

26無(wú)監(jiān)管部門55115533531376

原因分析環(huán)境無(wú)專門建檔處辦卡窗機(jī)無(wú)人臉識(shí)別系統(tǒng)系統(tǒng)查詢功能

的缺陷確認(rèn)患者信息耗時(shí)口擁擠缺乏宣傳收款與辦卡同一個(gè)窗口領(lǐng)導(dǎo)不重視不習(xí)慣提供身份證無(wú)監(jiān)管部門責(zé)任

信息錄心不強(qiáng)

入錯(cuò)誤辦卡條件單一無(wú)多部門協(xié)調(diào)機(jī)制無(wú)專職人員信息錄入人員無(wú)專門辦理窗口急診系統(tǒng)無(wú)法糾正錯(cuò)誤信息護(hù)士無(wú)修改權(quán)限系統(tǒng)查詢耗時(shí)辦卡流程復(fù)雜手工操就診患者操作不熟悉未詳細(xì)核對(duì)患無(wú)監(jiān)管作錯(cuò)誤無(wú)信息更無(wú)檢錯(cuò)機(jī)制無(wú)統(tǒng)一管理制度未保存就診卡不愿意提供正確信息者信息改流程入院時(shí)錄入信息不完整人 方法同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干病案號(hào)唯一性差原因真因驗(yàn)證?

將問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總并繪制柏拉圖，按八二法則得出：系統(tǒng)查詢耗時(shí)、無(wú)專門辦理窗口、無(wú)統(tǒng)一管理制度為真因。制表人：XX制表時(shí)間：2018.12.14同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干提高病案號(hào)唯一性要因調(diào)查結(jié)果項(xiàng)目投票數(shù)累計(jì)百分比系統(tǒng)查詢耗時(shí)3433.01%無(wú)專門辦理窗口3062.14%無(wú)統(tǒng)一管理制度2081.55%入院時(shí)錄入信息不完整1192.23%無(wú)人臉識(shí)別系統(tǒng)597.09%未詳細(xì)核對(duì)患者信息3100.00%合計(jì)103---

現(xiàn)狀調(diào)查、分析醫(yī)護(hù)個(gè)人醫(yī)技科室“危急值”30分內(nèi)及時(shí)確認(rèn)識(shí)、溝通不到位態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺忘工作繁忙遺忘復(fù)述不到位認(rèn)率低學(xué)習(xí)不到位電話報(bào)告與紙質(zhì)登記不一致項(xiàng)目偏多流程不合理監(jiān)管不足登記本信息不全 職責(zé)不明醫(yī)院層面 臨床科室要因確認(rèn)“危急值”確認(rèn)存在問(wèn)題頻數(shù)及累計(jì)百分比（%）“危急值”確認(rèn)率低要因分析編號(hào)存在問(wèn)題頻數(shù)累計(jì)頻數(shù)累計(jì)百分比改善點(diǎn)問(wèn)題1問(wèn)題2問(wèn)題3問(wèn)題4問(wèn)題5問(wèn)題6問(wèn)題7其他危急值項(xiàng)目偏多報(bào)告流程、登記不合理認(rèn)識(shí)和溝通不到位培訓(xùn)、監(jiān)管和考核不足態(tài)度不認(rèn)真工作繁忙遺忘42835422718910993428782100911981307140028.67%

52.38%

67.58%

80.24%

87.54%93.77%權(quán)責(zé)不明54145497.39%其他問(wèn)題391493100.00%病案科對(duì)住院病歷回歸率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖單擊輸入您的封面副標(biāo)題

魚骨圖環(huán)境制度病案人員病歷回歸率低病案書寫要求提高護(hù)理書寫內(nèi)容增加病程記錄內(nèi)容增加增加各種記錄單醫(yī)生工作量過(guò)大護(hù)士質(zhì)控花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)外勤人員不能隨叫隨到醫(yī)護(hù)人員不重視獎(jiǎng)懲制度欠合理規(guī)定中回收時(shí)間長(zhǎng)無(wú)規(guī)范的催回制度電梯等待時(shí)間長(zhǎng)病床增多病床周轉(zhuǎn)快Plan:原因分析病案室位置偏遠(yuǎn)允許修改期限長(zhǎng)

主要原因分析柏拉圖CompanyLogo分析原因習(xí)慣不好人員責(zé)任心差填寫人員質(zhì)控醫(yī)師重視不足病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷功能不完善信息系統(tǒng)病理科報(bào)告單中描述多，診斷不明確其他科室部門監(jiān)管不到位制度可實(shí)施性差（修改制度）制度、流程手術(shù)分級(jí)、診斷名稱等知曉率差CompanyLogo確認(rèn)要因

“危急值”管理不規(guī)范原因分析醫(yī)生定義不清檢驗(yàn)人員護(hù)理人員人未發(fā)現(xiàn)危急值科室管理遺漏報(bào)告遺漏記錄登記本存放點(diǎn)不固定沒有通知醫(yī)生沒有規(guī)范流程遺漏記錄重視不足處理不及時(shí)處理后沒寫病歷記錄判斷技能缺乏環(huán)定義不全培訓(xùn)考核不足質(zhì)控不力整改不到位醫(yī)務(wù)科管理監(jiān)管力度不足未處罰危急值定義不全不明確，尚缺影像學(xué)危急值定義法信息系統(tǒng)未識(shí)別物信息系統(tǒng)不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)給予臨床明顯提示

報(bào)告流程不清晰七、解析危急值管理不合格主要原因圈選分布要因頻數(shù)百分比累計(jì)百分比危急值定義不全2530.86%30.86%報(bào)告流程不清晰1619.75%50.61%監(jiān)管力度不足1518.52%69.13%醫(yī)護(hù)人員重視不足1012.35%81.48%信息系統(tǒng)未識(shí)別89.88%91.36%醫(yī)生未被通知78.64%100%

存在問(wèn)題

真因

解決對(duì)策總分判定實(shí)施負(fù)責(zé)人對(duì)策編號(hào)危急值報(bào)告制度執(zhí)行不到位危急值項(xiàng)目不全不明確重新修訂我院各醫(yī)技科室危急值項(xiàng)目表（新增放射影像、超聲、心電圖、病理科科室危急值項(xiàng)目）34√對(duì)策一通過(guò)OA系統(tǒng)下發(fā)新增檢查科室危急值項(xiàng)目表，組織院內(nèi)危急值相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。32√對(duì)策一報(bào)告流程不清晰擬定危急值報(bào)告流程圖，按步驟及時(shí)報(bào)告登記處理34√對(duì)策二明確危急值報(bào)告的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)步驟。32√對(duì)策二安裝信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，自動(dòng)提醒各科室危急值信息30×危急值報(bào)告監(jiān)管力度不足醫(yī)務(wù)科專人每月到醫(yī)技臨床科室抽查科室，比對(duì)醫(yī)技、臨床科室危急值登記本，查看電子病歷了解科室登記、醫(yī)師及時(shí)處理以及病程記錄情況，統(tǒng)計(jì)臨床科室的合格率。34√對(duì)策三按危急值管理進(jìn)行相應(yīng)獎(jiǎng)罰措施28×院中層會(huì)議上反饋，每季度醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)反饋，督促有關(guān)科室進(jìn)行整改。32√對(duì)策三醫(yī)生護(hù)士危急值處理報(bào)告重視不足各科室內(nèi)部考核醫(yī)務(wù)人員危急值項(xiàng)目表以及報(bào)告流程圖。34√對(duì)策四加強(qiáng)責(zé)任心培訓(xùn)，醫(yī)技、臨床科室及時(shí)報(bào)告、處理危急值。26×危急值登記本要易放易拿，存放位置固定。32√對(duì)策四要求每位醫(yī)護(hù)人員都要以PDCA模式及時(shí)評(píng)價(jià)自己的每一項(xiàng)工作，做好自我整改。32√對(duì)策四八、擬定對(duì)策輔助藥物不合理使用改善前柏拉圖分析：根據(jù)該表得到的數(shù)據(jù)，用法用量及適應(yīng)癥不適宜兩項(xiàng)累計(jì)占78.74%。依據(jù)柏拉圖80/20定律，將該兩項(xiàng)列為本期活動(dòng)的改善重點(diǎn)。真因驗(yàn)證查檢表醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員及管理人員各25人，進(jìn)行調(diào)研。對(duì)策擬定問(wèn)題點(diǎn)原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)總分采行提案人負(fù)責(zé)者實(shí)施時(shí)間對(duì)策編號(hào)可行性經(jīng)濟(jì)性效益性輔助藥物不合理使用率高藥師知識(shí)水平有限，導(dǎo)致干預(yù)力度小定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，注重藥學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)24142058★4.19-6.17一定期學(xué)習(xí)《診斷學(xué)》《內(nèi)科學(xué)》等臨床基礎(chǔ)知識(shí)30301878★參加臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維16102248★合理用藥培訓(xùn)少臨床藥師定期對(duì)所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二規(guī)范培訓(xùn)制度14181850定期組織人員考試22182464藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)少增加處方、醫(yī)囑用藥合理點(diǎn)評(píng)，并及時(shí)將問(wèn)題反饋至醫(yī)生30302686★4.19-7.31三利用醫(yī)囑審核系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)審方12301456醫(yī)生對(duì)藥學(xué)知識(shí)掌握不足定期編寫《藥物與臨床》，發(fā)布常見不合理用藥行為，宣傳藥物合理使用知識(shí)12301456臨床藥師定期對(duì)所在科室開展合理用藥講座26282276★4.24-6.17二高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)率低原因分析影材料 人員 響未

作

為

科

室

質(zhì)

量

與

安

全

監(jiān)

測(cè)

指標(biāo)未作為科室主

任績(jī)效考核指

標(biāo)職能部門管理與臨床工作脫節(jié)未作為醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)職能部門未落實(shí)監(jiān)管科室管理未規(guī)管理人員缺乏職能部門無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)

管理經(jīng)驗(yàn)無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)審批程序臨床人員無(wú)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理不重視無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)率的管理范化制度因素制圖人：XX制表時(shí)間：2018年10月20日同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因評(píng)分表說(shuō)明：全體組員經(jīng)過(guò)5、3、1評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，組員7名，每項(xiàng)總分為35分，根據(jù)80/20原則選擇28分及以上的為要因。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)原因組員1組員2組員3組員4組員5組員6組員7總分要因確認(rèn)采納1對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理不重視555555535★√2臨床人員無(wú)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)555111321

3無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)審批程序555355331★√4無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度555555535★√5職能部門無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)553335529★√6職能部門管理與臨床工作脫節(jié)533333323

7職能部門未落實(shí)監(jiān)管555355331★√8科室管理未規(guī)范化333333321

9管理人員缺乏331131315

10未作為科室質(zhì)控檢測(cè)指標(biāo)555531125

11未作為科室主任績(jī)效考核指標(biāo)313111111

12未作為醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)515511119

真因驗(yàn)證同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目頻次百分比累計(jì)百分比無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度5050%50%職能部門未落實(shí)監(jiān)管1717%67%對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理不重視1313%80%無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作授權(quán)審批程序1212%92%職能部門無(wú)高風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)88%100%合計(jì)100100%100%真因驗(yàn)證由柏拉圖可確定真

因?yàn)椋簾o(wú)高風(fēng)險(xiǎn)診療操作的資格許可授權(quán)制度、職能部門未落實(shí)監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療技術(shù)管理不重視。根據(jù)各要因出現(xiàn)頻率的高低，繪制柏拉圖同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干04 改善前柏拉圖500 100.00%95.11%89.69% 90.00%40082.23%80.00%70.81% 70.00%309300 60.00%20022740.82%50.00%

40.00%

30.00%100 87 20.00%5641 37 10.00%0 0.00%1 2 3 4 5 6人數(shù)05 要因分析患

者 醫(yī)護(hù)人員 單位時(shí)間內(nèi)病人集中恐懼人員缺乏情緒因素起病急焦慮病情復(fù)雜病人流量大工作熱情不高缺乏耐心，解釋不到位心理等候時(shí)間較長(zhǎng)短時(shí)間確診難度大服務(wù)態(tài)度欠佳為何急診患者退號(hào)率高病情重經(jīng)濟(jì)因素病種繁多顧及不到患者的心理感受工作制度不完善診室少科室間溝通協(xié)調(diào)不到位工作流程不完善服務(wù)設(shè)施和條件不能滿足病人需求管

理環(huán)

境候診人多，環(huán)境嘈雜05 要因分析解決問(wèn)題點(diǎn)減少急診退號(hào)的發(fā)生率治標(biāo)問(wèn)題點(diǎn)心理等候時(shí)間長(zhǎng)缺乏耐心，解釋不到位 患者情緒緊張過(guò)渡問(wèn)題點(diǎn)工作制度、流程不完善治本問(wèn)題點(diǎn)人員缺乏 服務(wù)條件設(shè)施不足擬定對(duì)策要因分析-魚骨圖環(huán)境醫(yī)護(hù)人員管理系統(tǒng)臨床路徑病例總數(shù)、入組率低擔(dān)心糾紛增加工作量單日費(fèi)用上升病種選擇不合理流動(dòng)性大病例復(fù)雜職能科室質(zhì)控欠缺積極性差流程不熟悉認(rèn)識(shí)不足醫(yī)療收費(fèi)和補(bǔ)償機(jī)制制度未更新ICD編碼更換抽查、反饋三甲綜合醫(yī)院獎(jiǎng)懲力度缺乏相關(guān)配套政策不到位科室內(nèi)監(jiān)管不到位信息化程度低系統(tǒng)不對(duì)接首頁(yè)漏填維護(hù)不及時(shí)軟件不配套病例導(dǎo)出不全程序設(shè)置漏洞紙質(zhì)版表單無(wú)專人專崗擬定對(duì)策要因?qū)Σ呔唧w方案醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)不足、流程不熟悉1.臨床培訓(xùn)1.1培訓(xùn)臨床科室臨床路徑管理小組，建議其選擇合適病種入徑1.2臨床路徑相關(guān)知識(shí)、申報(bào)流程等資料下發(fā)各科室，科室內(nèi)部學(xué)習(xí)資料保存1.3定期到科室組織醫(yī)生培訓(xùn)管理欠缺2.管理制度更新2.1

修訂臨床路徑工作方案，明確工作職責(zé)和任務(wù)2.2更新臨床路徑的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)3.設(shè)置專人管理3.1

聯(lián)合其他相關(guān)行政醫(yī)技科室，設(shè)置專人作為評(píng)價(jià)小組成員3.2明確科室管理小組人員職責(zé)4.質(zhì)控措施4.1制定臨床路徑的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)4.2醫(yī)務(wù)科每月抽查入徑病例的表單完成情況，并通過(guò)內(nèi)部網(wǎng)反饋4.3要求科室每季度召開臨床路徑質(zhì)控會(huì)議4.4醫(yī)務(wù)科每季度檢查科室質(zhì)控會(huì)議記錄、個(gè)案入組及變異記錄等資料信息化落后5.申報(bào)流程復(fù)雜5.1在OA系統(tǒng)中設(shè)置臨床路徑獎(jiǎng)勵(lì)申報(bào)表5.2利用病案系統(tǒng)導(dǎo)出入徑病例，減輕臨床工作量6.ICD編碼更換6.與病案室合作，確認(rèn)入徑病種的ICD編碼醫(yī)務(wù)科對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行率低原因分析品管圈魚骨圖柏拉圖要因選定組員根據(jù)原因的影響程度進(jìn)行5、3、1打分，總分50分，根據(jù)2/8原則，50×0.8=40分，及40分以上為要因進(jìn)行分析，得出6個(gè)要因。題目序號(hào)原因分析成員1成員2成員3成員4成員5成員6成員7成員8成員9成員10總分主因確認(rèn)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況分析1表格填寫錯(cuò)誤555555553548√2核查人員不知曉核查方法555555555348√3表格填寫不完整555353555546√4