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病歷書寫常見(jiàn)錯(cuò)誤剖析

完整住院病歷結(jié)構(gòu)圖初步、入院診斷體格檢查首次病程錄病程記錄會(huì)診單既往史現(xiàn)病史鑒別診斷診療方案出院記錄死亡記錄再入院記錄手術(shù)記錄主訴1主訴包括患者就診的主要病癥或體征及持續(xù)時(shí)間。要求用簡(jiǎn)煉的文字,準(zhǔn)確表達(dá)患疾病的特征,一般不超過(guò)20個(gè)字。一個(gè)好的主訴可以反映疾病本質(zhì),由主訴可大體上知道疾病的診斷。主訴包括內(nèi)容〔略〕。如發(fā)熱、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎診斷;活動(dòng)后心悸、氣促2年、下肢水腫1周,提示心臟病等。但主訴雖然文字不多,書寫錯(cuò)誤卻比較常見(jiàn):主訴用體征有病癥,局部主訴用病名以次要病癥為主訴主要病癥描述籠統(tǒng)主訴無(wú)時(shí)限主訴中病癥和時(shí)限均顛倒主訴既無(wú)病癥又無(wú)體征患者有明顯病癥,主訴不可〞要求化療入院“主訴:腹部腫塊2個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者自訴,2個(gè)月前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)右上腹疼痛,為隱痛性,同時(shí)捫及腹部腫塊......起病以來(lái)體重明顯下降......(體格檢查、門診資料略)入院診斷:腹痛原因待查:肝癌?胃癌?評(píng)析

主訴的內(nèi)容一般以病癥為主訴,個(gè)別患者確無(wú)病癥,僅有體征者才可以以體征為主訴。例如:?jiǎn)渭兗谞钕倌[大,無(wú)任何病癥,可寫為發(fā)現(xiàn)頸前腫大〔或腫塊〕而入院。本例患者現(xiàn)病史有腹痛、消瘦等病癥,故應(yīng)以腹痛、消瘦為主訴。錯(cuò)誤例如1.主訴用體征2.有病癥,局部主訴用病名主訴:發(fā)現(xiàn)乙肝4年,嘔血,黑便3天。現(xiàn)病史:患者訴4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力,納差,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就醫(yī),診斷為“乙型病毒性肝炎〞,給予護(hù)肝〔藥名不詳〕等治療,病癥時(shí)輕時(shí)重,近半年來(lái)間有鼻出血、牙齦出血。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)黑便、嘔血......(體格檢查、門診資料略〕入院診斷:①上消化道大出血,食管胃底靜脈曲張破裂,門脈高壓性胃粘膜病病變?②肝炎后肝硬化〔失代償期〕;③病毒性肝炎,乙型。評(píng)析從現(xiàn)病史中可見(jiàn),患者4年前有乏力、納差等病癥,故主訴不應(yīng)該用“發(fā)現(xiàn)〞乙肝4年,應(yīng)該直接用病癥。故本例主訴應(yīng)該是乏力、納差4年,嘔血,黑便3天。本例入院診斷主次排列也錯(cuò)誤,應(yīng)該是根本疾病〔肝硬化〕在先,并發(fā)癥〔出血〕在后。錯(cuò)誤例如3.以次要病癥為主訴主訴:腹脹、納差20天?!铂F(xiàn)病史略〕既往史:患者四肢關(guān)節(jié)疼痛2年,活動(dòng)后心悸、氣促1年。體格檢查:..二尖瓣區(qū)有舒張期隆隆樣雜音和3級(jí)收縮期吹

風(fēng)樣雜音......入院診斷:風(fēng)濕性心臟病,二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全。評(píng)析主訴指患者就診的主要病癥,但并非患者首先訴說(shuō)的病癥。臨床醫(yī)師在全面收集病史、體格檢查和復(fù)習(xí)有關(guān)實(shí)驗(yàn)室資料后,可以作出初步診斷,在全面分析的根底上,選擇有重要診斷意義的病癥作為主訴。因而有時(shí)主訴可以不是患者首先訴說(shuō)的病癥。本例主訴應(yīng)為:關(guān)節(jié)疼痛2年,活動(dòng)后心悸、氣促1年,腹脹20天。且關(guān)節(jié)疼痛、心悸、氣促應(yīng)在現(xiàn)病史中表達(dá)。錯(cuò)誤例如錯(cuò)誤例如4.主要病癥描述籠統(tǒng)主訴:全身抽搐20年,右側(cè)肢體乏力1個(gè)月。現(xiàn)病史:患者20年前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)全身抽搐,先開(kāi)始于右側(cè)肢體,以后涉及全身,伴倒地,其時(shí)神志障礙,每次持續(xù)1-2分鐘,可自行緩解,每月發(fā)作2-3次?;颊?個(gè)月前出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力,抽搐頻繁發(fā)作,3-5天1次......入院診斷:①腦膠質(zhì)瘤;②繼發(fā)性癲狂。 評(píng)析從現(xiàn)病史可知,患者20年來(lái)反復(fù)發(fā)作抽搐,但“抽搐20年〞給予的印象似乎是持續(xù)抽搐。因此,在抽搐之前應(yīng)冠以“反復(fù)發(fā)作〞或“間歇〞一詞,以說(shuō)明其頻度。錯(cuò)誤例如主訴:全身抽搐發(fā)作3次?,F(xiàn)病史:患者2年前突發(fā)抽搐、嘔吐,神志不清,診斷為枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫,并梗阻性腦積水,經(jīng)腦室-腹腔分流術(shù)后,病癥緩解出院......1年8個(gè)月前再發(fā)抽搐、嘔吐,而行腦室外引流術(shù),術(shù)后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......入院診斷:①腦室-腹腔分流術(shù)后;②腦積水。5.主訴無(wú)時(shí)限評(píng)析主訴包括主要病癥和時(shí)限,本例無(wú)時(shí)限,僅寫3次,不當(dāng)。一定要有時(shí)限,必要時(shí)可以在一定時(shí)限內(nèi)寫明發(fā)作次數(shù),如寫為“間歇〔或陣發(fā)〕抽搐2天〞,甚或?qū)憺椤伴g歇抽搐2天3次〞〔此處3次有畫蛇添足之勢(shì),不用為好,次數(shù)可以在現(xiàn)病史中描述〕。本例現(xiàn)病史已2年,主要表現(xiàn)為反復(fù)抽搐。因此,整個(gè)主訴應(yīng)為:反復(fù)抽搐2年,發(fā)作2天。另外“痊愈出院〞不當(dāng),因?yàn)榇饲熬蚰X積水住院,本次又診斷腦積水,顯然“痊愈〞不合邏輯。主訴:心前區(qū)劇痛5小時(shí),伴胸悶、氣促4天?,F(xiàn)病史:患者無(wú)明顯誘因,4天前開(kāi)始胸悶、氣促,活動(dòng)后加劇......5小時(shí)前,突然出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛,伴胸悶,胸骨后壓榨感,大汗淋漓,四肢厥冷......〔體格檢查、門診資料略〕入院診斷:①冠心病〔心肌梗死及心律失常型〕,急性下壁、右室心肌梗死,心功能III級(jí),心律失?!捕确渴覀鲗?dǎo)阻滯〕;②肺部感染。錯(cuò)誤例如6.主訴中病癥和時(shí)限均顛倒評(píng)析書寫病歷時(shí),主訴中如果有2個(gè)或2個(gè)以上的時(shí)限,應(yīng)從最長(zhǎng)時(shí)限寫起,最后為最短時(shí)限,而不是以病癥的輕重區(qū)別先后。也就是說(shuō),不可把病癥重者排列在先,輕者在后。例如,一患者間歇性上腹隱痛5年,近4天嘔吐咖啡色液體,應(yīng)腹痛在前,嘔吐咖啡色液體在后;又如,一患者,頭痛、頭昏3年,突起高熱、咳嗽2天,應(yīng)3年者在前,2年者在后,先后不可倒置。本例原主訴前者5小時(shí),后者“伴胸悶、氣促4天〞,“伴〞字頗令人費(fèi)解,完全不符合邏輯,因?yàn)榍罢邇H5小時(shí),伴隨病癥何以有4天?本例主訴應(yīng)為:胸悶、氣促4天,心前區(qū)劇痛5小時(shí)。主訴:因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月,加重1天入院?,F(xiàn)病史:其母代訴,患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院,經(jīng)手術(shù)治療,痊愈出院......近周頭痛,乏力,并神志改變,進(jìn)行性加重而昏迷......〔體格檢查、門診資料略〕入院診斷:顱咽管瘤術(shù)后。錯(cuò)誤例如7.主訴既無(wú)病癥又無(wú)體征評(píng)析患者第一次入院主訴是:頭痛4年,加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱咽管瘤。故本例主訴可寫為:頭痛4年半,昏迷1周。〞痊愈出院“也屬錯(cuò)誤,因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛,近1周昏迷,而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。主訴:發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余,要求化療入院。現(xiàn)病史:患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院,經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查等,確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來(lái)頭昏,發(fā)熱,體溫38-39C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),伴輕咳,無(wú)痰,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn),今要求化療入院。體格檢查:T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體們位,神清合作。貧血貌,全身皮膚散在出血點(diǎn).....口腔粘膜散在潰瘍多處,大者2cmx1.5cm......入院診斷:急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。錯(cuò)誤例如8.患者有明顯病癥,主訴不可“要求化療入院〞評(píng)析由現(xiàn)病史可知,患者1年前有發(fā)熱、貧血等病癥入院,診斷為急性白血病,本次1周來(lái)有發(fā)熱、出血、貧血的病癥和體征,不應(yīng)寫“要求化療〞入院。只有在患者無(wú)任何病癥和體征的情況下,按方案接受化療時(shí),才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余,經(jīng)過(guò)住院治療,病情有一段相當(dāng)長(zhǎng)的緩解期〔無(wú)病癥期〕,近1周再出現(xiàn)病癥。因此,主訴可書寫為:發(fā)現(xiàn)白血病1年,發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來(lái),病癥持續(xù)不斷,無(wú)緩解期,亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年,而應(yīng)該以病癥為主訴。2現(xiàn)病史

是病史中的主體局部,它描述疾病從起病就診時(shí),疾病已發(fā)生、開(kāi)展及其變化經(jīng)過(guò)及診治情況。包括八個(gè)內(nèi)容,可寫成一個(gè)自然段,或把一般情況另寫一個(gè)自然段。現(xiàn)病史是入院記錄的核心局部,也是錯(cuò)誤最常發(fā)生的局部。

主訴中有“胸悶、氣促〞,現(xiàn)病史中未描述“尿量減少200-300ml〞,但無(wú)時(shí)限現(xiàn)病史遺漏伴隨病癥入院前重要治療藥物記錄不詳不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、根本疾病寫入過(guò)去史主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤常見(jiàn)錯(cuò)誤

1、 主訴中有“胸悶、氣促”,現(xiàn)病史中未描述錯(cuò)誤例如主訴:胸悶、氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月?,F(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血〞,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委煛灿盟幉辉敗承Ч伙@著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全......病程中無(wú)聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等,精神、食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降?!搀w格檢查略〕門診資料〔6月2日,我院〕:心臟彩超:主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,心臟擴(kuò)大,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。入院診斷:升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟擴(kuò)大,心功能IV級(jí)。評(píng)析詳細(xì)描述主訴中的病癥,是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一,本例主訴中有胸悶、氣促,但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述。其原因不外乎兩種,病史中無(wú)此內(nèi)容,主訴書寫錯(cuò)誤,或現(xiàn)病史遺漏,兩者均為錯(cuò)誤。由本例入院診斷可知,是主訴正確,現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴:雙側(cè)腰痛5年余,加重伴少尿10天?,F(xiàn)病史:患者自訴5年前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)雙側(cè)腰背部疼痛,為持續(xù)性隱痛,無(wú)尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿......近10天來(lái)病癥加重,伴有尿量減少,約200-300mL,伴乏力、惡心、食欲不振......〔體格檢查、門診資料略〕入院診斷:①雙腎多發(fā)性結(jié)石并雙腎積水;②腎功能衰竭。2.“尿量減少200-300ml”,但無(wú)時(shí)限錯(cuò)誤例如評(píng)析本例患者有腎功能衰竭,診斷依據(jù)之一為尿量減少10天,但在病史中僅記錄尿量200-360mL,未記錄時(shí)限。尿量和時(shí)限密切相關(guān),假設(shè)為12小時(shí)200-300mL,那么不可謂之少尿,經(jīng)查首次病程記錄及入院后病程記錄,乃24小時(shí)尿量200-300mL,故“尿量減少〞成立。記錄某些數(shù)量〔尿、痰、出血量等〕應(yīng)有時(shí)限,否那么無(wú)法判斷其正常、異常和異常的程度。3.現(xiàn)病史遺漏伴隨癥狀錯(cuò)誤例如主訴:頭、頸、背部疼痛1個(gè)月,加劇1周?,F(xiàn)病史:患者1個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭頸部疼痛,呈持續(xù)性痛,活動(dòng)后加劇,向腰背部放射,休息可減輕,無(wú)嘔吐及視物旋轉(zhuǎn)。入院時(shí)癥見(jiàn)頭頸部疼痛劇烈,呈持續(xù)性,向腰背部放射......入院診斷:頸5、6椎間盤脫出癥。評(píng)析現(xiàn)病史為描述本次疾病過(guò)程中的病癥及其開(kāi)展演變、診療經(jīng)過(guò)等。本例書寫有“入院時(shí)癥見(jiàn)頭頸部疼痛劇烈,呈持續(xù)性,向腰背部放射〞,此為多余之詞,也是不實(shí)之詞,因?yàn)樘弁词且环N病癥,不可能被醫(yī)師看見(jiàn),其性質(zhì)、放射更不能查知。書寫病歷時(shí),要防止使用類似詞語(yǔ)。錯(cuò)誤例如:主訴:心前區(qū)劇痛,伴心悸、氣促3天?,F(xiàn)病史:患者于3天前下午,無(wú)明顯誘因突感心前區(qū)劇痛,伴胸悶、心悸、氣促,大汗淋漓,立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為急性心肌梗死,給予抗休克、溶栓、抗心衰等處理...在我院急診室給予低分子肝素、硝酸甘油、嗎啡......體檢檢查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮膚有多處大塊瘀斑,青紫色......入院診斷:①冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死,心功能IV級(jí);②肺部感染。4.入院前重要治療藥物記錄不詳評(píng)析本例為急性心肌梗死患者,入院時(shí)病程3天,入院前的治療情況如何,對(duì)入院后治療、預(yù)后有重大關(guān)系,尤其是溶栓、抗凝治療相當(dāng)重要,故現(xiàn)病史不能僅記錄“溶栓〞2字,還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間、藥名、劑量。假設(shè)無(wú)法收集到資料,應(yīng)于溶栓后面加以“用藥時(shí)間、藥名、劑量不詳〞。對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄,因患者已有出血傾向〔皮膚瘀斑〕,經(jīng)查閱急診室病歷,于住院前1天2PM處方:低分子肝素0.4mL皮下注射,立即,每天2次?,F(xiàn)病史應(yīng)如實(shí)記錄。評(píng)析主訴:嘔血、黑便1天?,F(xiàn)病史:患者昨凌晨4時(shí)許無(wú)明顯誘因,突然出現(xiàn)嘔血,為暗紅色,含血塊,量約500mL,伴乏力、頭昏,數(shù)分鐘后再次嘔血1次,約100Ml,昨上、下午各大便1次,均為黑便,總量約600mL......既往史:患者于3個(gè)月前,因右上腹疼痛2個(gè)月第一次住入我院,經(jīng)剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,行50%乙醇腹腔神經(jīng)叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移。錯(cuò)誤例如本例根底疾病為十二指腸癌,此次上消化道出血為其并發(fā)癥,其病史應(yīng)該從右上腹痛開(kāi)始,而不應(yīng)從上消化道出血開(kāi)始。故本例主訴宜為:右上腹痛5個(gè)月,嘔血、黑便1天?,F(xiàn)病史由5個(gè)月前右上腹能開(kāi)始〔上述既往史局部移入現(xiàn)病史〕。其次,入院診斷宜根本疾病在先,并發(fā)癥在后,即:十二指腸癌,腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移,并上消化道出血。或書寫為:十二指腸癌并腹腔、肝臟轉(zhuǎn)移;上消化道出血。其中,以第一種書寫方法為好。5.不應(yīng)把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過(guò)去史主訴:因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個(gè)月、腹脹4天第七次入院。現(xiàn)病史:患者于8個(gè)月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查,確診為非霍奇金淋巴瘤〔B細(xì)胞型,無(wú)裂細(xì)胞型〕,于2000年21日-12月5日在我院第一次入院,予以CHOP方案一療程,病癥減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷:非霍奇金淋巴瘤錯(cuò)誤例如6.主訴、現(xiàn)病史多處錯(cuò)誤本例再入院記錄有多處錯(cuò)誤。①現(xiàn)病史開(kāi)始為腹脹、腹痛,經(jīng)診斷、治療后病癥減輕出院,此后5次住院均為“療效欠佳出院〞,或“自覺(jué)病癥好轉(zhuǎn)出院〞,以上說(shuō)明病癥從未消失,故不宜用病名作主訴,應(yīng)以病癥作主訴,可用“腹脹8個(gè)月〞描述;②“剖腹探查,確診為非霍奇金淋巴瘤〞不妥,應(yīng)為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤〞;③“于2000年21日〞,無(wú)月份,不知是何月?④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院〞,“入院〞一詞不妥,應(yīng)是住院,入院為某日〔或某日、時(shí)、分〕,此處為期間,應(yīng)該用“住院〞一詞;⑤主訴中有“腹脹4天〞,但現(xiàn)病史中無(wú)此時(shí)限,更無(wú)詳細(xì)描述;⑥“要求化療第七次入院〞不妥,患者僅為要求化療而入院?入院后僅行腫瘤化療嗎?否,一定是綜合治療,故“要求化療第七次入院〞為多余之言,且矛盾甚多,應(yīng)刪除之。包括患者過(guò)去的健康狀況和疾病情況,按發(fā)病先后記錄,診斷肯定者用病名但加引號(hào),診斷不肯定者簡(jiǎn)述其病癥。既往史3既往史中多項(xiàng)缺陷2.用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn),導(dǎo)致入院誤診本例缺陷有:既往所患疾病如診斷肯定者,可寫病名,但是應(yīng)加以引號(hào),本例中腦梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引號(hào);過(guò)去所患疾病,應(yīng)按發(fā)病先后次序記錄,因此,冠心病應(yīng)放在前列腺肥大之后;“胃切除術(shù)〞太籠統(tǒng),是大部切除還是全部切除、為何手術(shù),是什么疾病應(yīng)書寫;“需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年〞,這前瞻性詞語(yǔ),既往史中不應(yīng)使用,實(shí)際是患者已長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年,一字之差,面目皆非。1.既往史中多項(xiàng)缺陷錯(cuò)誤例如主訴:右小腿燙傷10天?!铂F(xiàn)病史略〕既往史:15年前行胃切除術(shù),10年前患腦梗死,此后遺留右側(cè)偏癱,有冠心病病史3年,發(fā)現(xiàn)前列腺肥大5年。需長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿2年。入院診斷:①右小腿燙傷三度10%;②腦梗死后遺癥;③冠心?。虎芮傲邢俜蚀?。評(píng)析本例入院診斷藥物性肝炎,認(rèn)為是長(zhǎng)期服用羥基脲所致,但對(duì)于用藥史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,應(yīng)詳細(xì)記錄其用量、用藥時(shí)間等。入院后病程記錄記載,8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病,間斷服用羥基脲,近半年停藥。住院中經(jīng)多種檢查,最后診斷為病毒性肝炎,慢性,重度,乙型。入院時(shí),如果深入詢問(wèn)用藥史,對(duì)藥物性肝炎至少不是肯定診斷。因此,對(duì)于目前診斷與過(guò)去用藥有關(guān)的患者,對(duì)于其用藥史,一定要詳細(xì)詢問(wèn)其用量、療程、停藥時(shí)間等,并詳細(xì)記錄,不可想當(dāng)然,一提了之。尤其是診斷為藥物引起的疾病,沒(méi)有足夠語(yǔ)氣不要輕易診斷,更不可確定診斷。當(dāng)疑心疾病診斷與某些藥物〔或毒物等〕有關(guān)時(shí),可以提出疑診,不可貿(mào)然書寫為肯定診斷。須知,病歷是具有法律效應(yīng)的文件,肯定某些〔某一〕事物為疾病的原因時(shí),需十分慎重,否那么會(huì)引起法律糾紛。2.用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn),導(dǎo)致入院誤診評(píng)析錯(cuò)誤例如主訴:腹瀉、乏力2周,雙下肢水腫1周?!铂F(xiàn)病史略〕既往史:有慢性粒細(xì)胞性白血病史,間斷服用羥基脲治療。〔體格檢查略〕門診資料:肝功能結(jié)果:AST149.0u/L,ALT88.2u/L,TP47.5g/L,ALB22.9g/L,GLO24.6g/L,A/G0.9,TBIL338.9umol/L,DBUK155.3umol/L,TBA104.4umol/L。診斷依據(jù):①明顯消化系統(tǒng)病癥;②長(zhǎng)期服用羥基脲病史;③肝功能明顯異常;④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病。入院診斷:①藥物性肝炎;②慢性粒細(xì)胞性白血病。是臨床醫(yī)師的根本功之一,對(duì)于陽(yáng)性體征應(yīng)詳細(xì)記錄,對(duì)于重要陰性體征,亦應(yīng)記錄。4體格檢查意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤皮膚鞏膜無(wú)黃染,不是“黃疸〞腹部體征用詞模棱兩可體征與病癥矛盾錯(cuò)誤例如1.意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤主訴:反復(fù)咳嗽10年,氣促3年,雙下肢水腫2周。〔病史略〕體格檢查:T37.8C,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性重病容,意識(shí)不清......(門診資料略)入院診斷:①支氣管肺炎;②慢性支氣管炎;③彌漫性阻塞性肺氣腫;④慢性肺源性心臟病,肺性腦病。本例為慢性肺源性心臟病患者,神志有改變,而描述為意識(shí)不清,過(guò)于籠統(tǒng)。意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷〔又可分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷〕,高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過(guò)高稱為譫妄。書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用“神志不清〞、“神志糊涂〞、“意識(shí)不清〞等類似詞語(yǔ)。錯(cuò)誤例如2.皮膚鞏膜無(wú)黃染,不是“黃疸〞主訴:右上腹痛10天,皮膚鞏膜黃疸1周。現(xiàn)病史:患者近10天來(lái)右上腹部疼痛,隱痛,不放射,近1周來(lái)皮膚和鞏膜逐漸變黃...

體格檢查:......神清合作,發(fā)育好,營(yíng)養(yǎng)可以,皮膚鞏膜輕度黃疸,無(wú)出血點(diǎn)......入院診斷:膽石癥,膽囊炎。評(píng)析皮膚鞏膜“黃染〞和“黃疸〞的含義不同。前者指皮膚鞏膜的顏色變黃,稱為黃染;后者專指血清膽紅素濃度增高,使得皮膚鞏膜染成黃色。導(dǎo)致皮膚黃染的常見(jiàn)原因是黃疸,它既是病癥,又是體征。但是,過(guò)量食用含有胡蘿卜素的食物,如胡蘿卜、西紅柿、南瓜、柑橘等,也可以導(dǎo)致皮膚顏色黃染;老年人球結(jié)膜可有微黃色掾規(guī)程,這時(shí)雖然皮膚或鞏膜的顏色為黃色,但是血清膽線素濃度并無(wú)增高,這些臨床上稱為假性黃疸。因此,患者訴說(shuō)皮膚變黃,或〔和〕臨床醫(yī)師行體格檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)皮膚鞏膜變黃,應(yīng)該描述為皮膚鞏膜黃染,而不能記錄為黃疸。只有在檢測(cè)血清膽紅素之后,才能確定是黃疸還是假性黃疸。錯(cuò)誤例如3.腹部體征用詞模棱兩可主訴:畏寒、發(fā)熱6天,低血壓6小時(shí)?,F(xiàn)病史:患者6天前無(wú)明顯誘因,出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱,體溫在39C左右,腹隱痛,無(wú)嘔吐......體格檢查:......腹軟,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,肝脾未捫及,壓痛、反跳痛不明顯.....診斷:腎綜合征型出血熱。評(píng)析“壓痛、反跳痛不明顯〞一詞,含義非常模糊,可以理解為無(wú)壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛。作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,防止使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是根本要求,也是防止醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。就體征來(lái)說(shuō),首先決定是陽(yáng)性還是陰性〔有或無(wú)〕,可能和必要時(shí)再加以分度。錯(cuò)誤例如4.體征與病癥矛盾主訴:突起意識(shí)障礙2天?,F(xiàn)病史:患者前日上午清掃室內(nèi)衛(wèi)生時(shí),突然出現(xiàn)神志不清,口角流涎,打鼾,小便

失禁......體格檢查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,急性

重病容,昏迷狀態(tài)......眼球向各方運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào),無(wú)復(fù)視......(門診資料略)入院診斷:①腦出血〔左基底核,破入腦室〕;②原發(fā)性高血壓III期。評(píng)析本例為腦出血急性期患者,主訴為意識(shí)障礙,體格檢查“昏迷狀態(tài)〞,應(yīng)該無(wú)法檢查患者眼球活動(dòng)及復(fù)視與否,但入院記錄中有肯定描述。經(jīng)查閱首次病程記錄為:無(wú)法檢測(cè)眼球運(yùn)動(dòng)和復(fù)視。此例提醒書寫病歷時(shí)要注意病癥和體征、體征與體征的一致性,保持真實(shí),防止矛盾診斷需用病名,不可用病癥或體征代替。假設(shè)一時(shí)診斷未明,可書寫某些代〔體征〕原因〔性質(zhì)〕待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名。入院假設(shè)有多個(gè)診斷,應(yīng)每一診斷列為一行,加以排序。診斷排列原那么〔從略〕。過(guò)去患的疾病目前仍在服藥,有相應(yīng)病癥體征及化驗(yàn)依據(jù)可作為次要診斷。5初步、入院診斷入院診斷排序把根本疾病和并發(fā)癥倒置入院診斷表達(dá)矛盾無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥入院診斷中呼吸衰竭未分型入院診斷4、5無(wú)依據(jù)常見(jiàn)錯(cuò)誤入院診斷排序把根本疾病和并發(fā)癥倒置1.主訴:車禍后腹痛、神志不清2小時(shí)。

〔病史、體格檢查、門診資料略〕入院診斷:①失血性休克;②肝破裂;③左脛、腓骨閉合性骨折;④全身多處軟組織損傷;⑤肋骨骨折待刪。錯(cuò)誤例如評(píng)析本例為車禍引起肝破裂、骨折、軟組織多處損傷,同時(shí)有失血性休克。失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為肝破裂。入院診斷排列順序,應(yīng)根本疾病在先,并發(fā)癥、功能診斷在后,不可顛倒。入院診斷表達(dá)矛盾2.入院診斷:上消化道出血查因:①肝硬化〔失代償期〕;②消化道腫瘤;

③消化性潰瘍。錯(cuò)誤例如上述診斷明顯矛盾,“查因〞乃原因未明,但其后的3個(gè)診斷全為肯定診斷。臨床上,對(duì)于可疑診斷應(yīng)在病名后加問(wèn)號(hào)“?〞,或加“可能〞2字。對(duì)可能性大者,可加“可能性大〞,對(duì)可能性較小者,可加“待排除〞。如不加問(wèn)號(hào),又不加可能2字,那么為肯定診斷。故本診斷中的3個(gè)病名之后應(yīng)加問(wèn)號(hào)或可能。如上述三病診斷都肯定〔共存時(shí)機(jī)極少〕,那么“上消化道出血查因〞應(yīng)取消。評(píng)析無(wú)糖尿病診斷而診斷糖尿病并發(fā)癥3.主訴:腹脹、納差20余天,皮膚鞏膜黃染3天?!铂F(xiàn)病史略〕既往史:于10年前了現(xiàn)糖尿病,3年前了現(xiàn)乙肝標(biāo)志物均陽(yáng)性,否認(rèn)結(jié)核

病史,無(wú)外傷、手術(shù)、輸血史〔體格檢查略〕門診資料:血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。入院診斷:①乙型病毒性肝炎,慢性重癥;②糖尿病腎病。錯(cuò)誤例如病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,糖尿病的診斷可以成立。但是,應(yīng)該首先診斷糖尿病,其后才可以診斷糖尿病的并發(fā)癥,而本例缺乏糖尿病的診斷。故本例診斷應(yīng)為:①乙型病毒性肝炎,慢性重癥;②糖尿病,糖尿病腎病。評(píng)析入院診斷中呼吸衰竭未分型4.主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰30年,氣促1年,神志不清16小時(shí)候。

〔病史、體格檢查略〕門診資料:血常規(guī):WBC8.2X10/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600X10/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜h7.213,PaCO83.6mmHg,PaO29.8mmHg,BE-8.7mmol/L,

BB39.2mmol/L.入院診斷:①先天性肺囊腫合并肺部感染;②慢性肺源性心臟病

〔失代償期〕,心功能IV級(jí),肺性腦病,呼吸衰竭。錯(cuò)誤例如評(píng)析呼吸衰竭為嚴(yán)重疾病,一般預(yù)后較差。臨床上根據(jù)血?dú)庾兓粑ソ呖煞譃镮型、II型,兩者的根底疾病、血?dú)飧淖儭⒅委煼结樇邦A(yù)后等均不相同。故在有血?dú)鈾z測(cè)的條件下,診斷呼吸衰竭應(yīng)該分型。本例有血?dú)夥治鼋Y(jié)果,但呼吸衰竭未分型。根據(jù)上述血?dú)饨Y(jié)果,其診斷應(yīng)是呼吸衰竭II型。入院診斷4、5無(wú)依據(jù)5.評(píng)析糖尿病的診斷主要依靠病癥、病史和實(shí)驗(yàn)室檢查,從上述資料中找不到依據(jù)。帕金森病的診斷也缺乏依據(jù)〔如有體征描述,或可診斷〕。錯(cuò)誤例如主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰,伴氣促20年。現(xiàn)病史:患者20年前受涼后開(kāi)始反復(fù)咳嗽、咳痰,冬季加重,伴氣促......既往史:患原發(fā)性高血壓10年......體格檢查:T36.2C,P86次/分,R36次/分,BP130/70mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作,皮膚鞏膜黃染,淺表淋巴結(jié)不大,頭顱......四肢、脊柱無(wú)畸形,雙下肢不腫,反射存在,病理征陰性。門診資料:缺。入院診斷:①慢性支氣管炎,急性發(fā)作期,彌漫性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟??;②支氣管肺炎;③原發(fā)性高血壓III期;④糖尿病II型;⑤帕金森病。由接診的經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容:記錄患者姓名、性別、年齡。①高度概括病情特點(diǎn),重點(diǎn)突出,不要重抄現(xiàn)病史??梢詫懸粋€(gè)自然段,也可按性別、年齡、病程緩急主訴、主癥、體檢、輔檢、治療分點(diǎn)列出。②對(duì)上述資料作初步分析,提出最可能的診斷,鑒別診斷及其根據(jù)。③為證實(shí)診斷和鑒別診斷應(yīng)作哪些檢查及理由,根據(jù)入院時(shí)患者情況所作的診療方案。

6首次病程錄首次病程記錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配肝炎后肝硬化患者,將肝炎病史列為既往史鑒別診斷僅有病名,無(wú)鑒別內(nèi)容鑒別診斷表達(dá)模糊1.首次病程錄中主訴、現(xiàn)病史與診斷不匹配

錯(cuò)誤例如主訴:XXX,男性,75歲,因胸悶、咳嗽、咳痰2周入院?,F(xiàn)病史:患者于2周前“感冒〞后感胸悶,以胸骨后為主,持續(xù)數(shù)分鐘,可自行能動(dòng)解,同時(shí)活動(dòng)后氣促,咳嗽,少量黃色膿性痰...既往史:既往10余年來(lái)間??人?、咳痰,每年發(fā)作4-5個(gè)月?!搀w格檢查、門診資料略〕入院診斷:①慢性支氣管炎,彌漫性阻塞性肺氣腫,慢性肺源性心臟??;②冠心病〔心絞痛型,加心律失常型〕,心功能IV級(jí);③肺部感染。評(píng)析本例入院第一診斷為慢性支氣管炎,阻塞性肺氣腫,肺源性心臟病,但主訴及現(xiàn)病史患病時(shí)限僅2周,與診斷不符合。其整個(gè)病史應(yīng)從慢性支氣管炎開(kāi)始,故有關(guān)主訴應(yīng)為“咳嗽、咳痰10年,胸悶2周〞;

現(xiàn)病史應(yīng)從10年寫起。2.肝炎后肝硬化患者,將肝炎病史列為既往史錯(cuò)誤例如主訴:嘔血,黑便3天?,F(xiàn)病史:患者無(wú)明顯誘因3天前黑便3次,量約1000g;嘔血3次,為咖啡色液體,有鮮血及血凝塊,總量約1000Ml。既往有“慢性乙型病毒性肝炎〞、“肝炎后肝硬化〞病史?!搀w格檢查、門診資料略〕入院診斷:①上消化道大出血,食管胃底靜脈曲張破裂;②肝炎后肝硬化〔失代償期〕。評(píng)析本患者的根本疾病是肝炎后肝硬化,上消化道出血是肝硬化的并發(fā)癥,故其現(xiàn)病史應(yīng)從患肝炎時(shí)算起,不應(yīng)該把根本疾病作為既往史。但凡一種根底疾病有了并發(fā)癥,因并發(fā)癥而入院者,只要根底疾病有一定病癥,其現(xiàn)病史和主訴均應(yīng)從根底疾病書寫起。例如,患者反復(fù)咳嗽、咳痰3年,咯血2天入院,診斷為支氣管擴(kuò)張合并咯血,其現(xiàn)病史應(yīng)該是3年,而非2天。此外,本例診斷主次排列錯(cuò)誤,應(yīng)為根本疾病在先,并發(fā)癥在后,即:肝炎后肝硬化;上消化道大出血,食管胃底靜脈曲張破裂。由于上消化道出血的原因已經(jīng)明確是肝硬化的并發(fā)癥,入院診斷也可書寫為:肝炎后肝硬化,合并上消化道大出血,食管胃底靜脈曲張破裂。3.鑒別診斷僅有病名,無(wú)鑒別內(nèi)容錯(cuò)誤例如男性,22歲,因發(fā)熱,發(fā)現(xiàn)全血細(xì)胞減少1個(gè)月入院。〔病史、體檢檢查略〕門診資料:血常規(guī):Hb96g/L,WBC3.1X109/L,Pt6.5X109/L;骨髓細(xì)胞學(xué)檢查:粒細(xì)胞減少。入院診斷:全血細(xì)胞減少查因:惡性組織細(xì)胞?。苛<?xì)胞減少癥?鑒別診斷:患者年輕,男性,無(wú)誘因出現(xiàn)高熱,伴全血細(xì)胞減少1個(gè)月,體格檢查有胸骨壓痛,但肝脾不腫大,且經(jīng)抗生素治療無(wú)效,考慮為惡性疾病,可與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別。評(píng)析本例第一疑診為惡性組織細(xì)胞病,在鑒別診斷中描述了病性特征,提出了應(yīng)與傷寒、再生障礙性貧血相鑒別,但未記述其鑒別要點(diǎn)。本例應(yīng)分析、比較傷寒、再生障礙性貧血與惡性組織細(xì)胞病的相同和相異之處,并提出其進(jìn)一步檢查措施。4.鑒別診斷表達(dá)模糊錯(cuò)誤例如主訴:持續(xù)性腹脹,腹部隱痛3個(gè)月,氣促1周。入院診斷:①卵巢癌IV期;②多臟器功能衰竭;③肺部感染。鑒別診斷:卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤:可通過(guò)消化道等檢查進(jìn)行鑒別,因患者病危,無(wú)法搬動(dòng),暫不宜進(jìn)一步檢查。鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較〔鑒別〕,一般應(yīng)從病癥、體征、實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別。本例的思路并非如此,僅提出“消化道等檢查〞,未說(shuō)明如何檢查,可能意指檢查消化道有無(wú)原發(fā)腫瘤,假設(shè)如此,如何排除其他原發(fā)腫瘤?表達(dá)非常模糊。評(píng)析7診療方案是首次病程記錄中一個(gè)重要內(nèi)容,由經(jīng)管住院醫(yī)師完成,并由主治醫(yī)師修改、簽名。要針對(duì)病情實(shí)際需要,提出其內(nèi)容,包括診斷和治療兩個(gè)方面。在診斷方面,要列出患者住院期需要進(jìn)行的檢查工程,名稱和大約實(shí)施日期,包括常規(guī)檢查和特殊檢查,一般按從常規(guī)到特殊,從易到難的次序列出。在治療方面,制定出治療方案,寫出藥名及用量、用法。診療方案過(guò)簡(jiǎn),流于形式同時(shí)患兩種疾病,治療方案應(yīng)兩者兼顧評(píng)析本例入院診斷為先天性心臟病、法洛四聯(lián)癥,其診斷主要何等病癥、體征,在院外診斷情況不詳,門診資料“缺〞。因診斷依據(jù)尚未充足,故入院后診療方案相當(dāng)重要,但是僅有“完善輔查〞4字,過(guò)于簡(jiǎn)單,流于形式,這是某些臨床外科科室常見(jiàn)的通病。本患者入院后,先后檢測(cè)血、糞、尿常規(guī),肝、腎功能,血液電解質(zhì),出、凝血機(jī)制,及行胸片、彩色超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管等檢查,這些均應(yīng)寫入診斷方案。錯(cuò)誤例如主訴:口唇發(fā)紺2年余?,F(xiàn)病史:患兒祖父代訴,患兒出生后易“感冒〞,口唇發(fā)紺,出生4個(gè)月時(shí)因“感冒〞就醫(yī),發(fā)現(xiàn)心臟雜音,診斷為先天性心臟病〔具體不詳〕,患兒平時(shí)玩耍時(shí)稍運(yùn)動(dòng)即需蹲下休息......(既往史、個(gè)人史略)

體格檢查:......??魄闆r:心前區(qū)未見(jiàn)隆起,未觸及震顫,心界叩診,心尖于左第5肋間胸骨中線處,胸骨左緣3-4肋可聽(tīng)及III級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音,肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)。

門診資料:缺。

入院診斷:發(fā)紺型心臟病,法洛四聯(lián)癥。診療方案:完善輔查,擇期手術(shù)。1診療方案過(guò)簡(jiǎn),流于形式評(píng)析

本例入院診斷有兩個(gè),治療方案僅針對(duì)肺炎,而未涉及淋巴瘤。當(dāng)然,目前主要矛盾是肺炎,但其根本疾病為淋巴瘤,治療方案仍應(yīng)包括淋巴瘤的化療??梢宰⒚鞣窝拙徑夂筮m時(shí)化療,甚至肺炎控制后回當(dāng)?shù)鼗熅?,但不可不列方案入治療方案?nèi)。錯(cuò)誤例如

主訴:發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個(gè)月余,發(fā)熱、咳嗽3天。現(xiàn)病史:患者訴1個(gè)多月前捫及頸部右側(cè)一腫塊,約1.5cmx2cmx2cm大小,質(zhì)硬、無(wú)壓痛,以后逐漸增大,不發(fā)熱......5天前在本院門診行頸部淋巴結(jié)活檢,診斷非霍奇金淋巴瘤,3天前受涼后突起高熱,咳嗽,右側(cè)胸痛......(體格檢查略)

門診資料:①病理檢查報(bào)告右頸淋巴結(jié))非霍奇金淋巴瘤;②胸片:右下肺炎。

入院診斷:①肺炎〔右下〕;②非霍奇金淋巴瘤。

治療方案:抗炎:用青霉素、氨節(jié)西林;降溫:醇浴,必要時(shí)藥物降溫;輸液;必要時(shí)吸氧。2同時(shí)患兩種疾病,治療方案應(yīng)兩者兼顧病程記錄

是住院病歷中最重要的局部之一,由經(jīng)治醫(yī)師書寫,上級(jí)醫(yī)師修改、簽名。主要內(nèi)容:①病癥體征消失,病情變化記錄及目前病癥、情緒、睡眠、飲食等情況;②病情分析進(jìn)一步治療意見(jiàn);③各級(jí)醫(yī)師對(duì)病情分析、診斷、治療意見(jiàn);④上級(jí)醫(yī)師查房記錄;⑤各種討論的記錄;⑥各種檢查結(jié)果的分析判斷,各種診療操作的經(jīng)過(guò),重要醫(yī)囑更改及理由;⑦各種會(huì)診記錄;⑧對(duì)診斷確實(shí)定或原診斷的修改,并說(shuō)明診斷依據(jù)和鑒別診斷;⑨搶救記錄;⑩患者交接時(shí)要寫出交接班、轉(zhuǎn)科記錄。住院時(shí)間長(zhǎng)寫階段小結(jié)。8①感染未指明部位錯(cuò)誤例如主訴:間發(fā)皮膚出血點(diǎn)、發(fā)熱1年?!膊∈?、體格檢查略〕入院診斷:急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型。病程記錄:患者高熱、頭昏、乏力、惡心。體格檢查:T39C,HR120次/分,R24次/分,貧血貌,淺表淋巴結(jié)不腫大,肝脾未捫及,雙肺呼吸音粗,無(wú)明顯啰音,目前診斷明確,為急性淋巴細(xì)胞性白血病L1型,經(jīng)屢次化療,效果不佳,周圍血可見(jiàn)大量幼稚細(xì)胞,現(xiàn)患者感染病癥嚴(yán)重,患者為難治性白血病,對(duì)多種藥物耐藥,合并感染......評(píng)析病程記錄僅記錄“感染病癥嚴(yán)重〞、“感染〞,但未指明部位,從記錄中也無(wú)法判斷其感染部位。須知,不同臟器、部位的感染,臨床意義和預(yù)后差異甚大。而類似這樣的記錄,臨床上經(jīng)常遇到。建議:臨床醫(yī)師考慮到感染,就要想到感染的部位或臟器,形成固定恩路。②病情變化記錄不詳錯(cuò)誤例如

主訴:頭痛,行走不穩(wěn)20天。現(xiàn)病史:20天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭痛,以枕部為著,脹痛性,伴惡心,嘔吐......既往史:1年前外院行乳腺癌根治術(shù),未行其他術(shù)后治療?!搀w格檢查略〕門診資料:頭部CT掃描:左枕葉占位性病變。入院診斷:①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌;②乳腺癌根治術(shù)后。病程記錄:2月15日3PM,患者于2PM突然出現(xiàn)神志不清,雙手握拳......體格檢查:BP130/80mmHg,P100次/分,R20次/分,瞳孔不等大,右5mm,左3mm,對(duì)光反射遲鈍,頸硬......5PM......體格檢查:神清......評(píng)析

由上述簡(jiǎn)介可知,患者病情危重。上述兩次病程記錄,首次記錄患者神志不清,第二次記錄神清,何時(shí)神志轉(zhuǎn)清,缺乏記錄。經(jīng)查閱護(hù)理記錄,2PM發(fā)現(xiàn)神志不清后,立即給予20%甘露醇加壓靜滴等處理,2:10PM神志轉(zhuǎn)清,瞳孔等大。從護(hù)理記錄可知,患者神志不清僅10分鐘。故對(duì)于病情重大變化,應(yīng)該詳細(xì)記錄其發(fā)生和緩解的時(shí)限。③“中等量”無(wú)法知道容積錯(cuò)誤例如

入院診斷:①卵巢癌IV級(jí);②多器官功能衰竭;③肺部感染。

病程記錄:患者極度衰竭,蒼白,下午6時(shí)起,從口腔流出咖啡色液體,量中等,T37.7C評(píng)析

口腔流出咖啡色液體,提示上消化道出血。嘔咖啡色液體計(jì)量,缺乏統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn),故“中等量〞無(wú)法表示其容積。臨床上有些指標(biāo)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn),如咯血,國(guó)內(nèi)一般將24小時(shí)內(nèi)少于100mL稱為小量,100-500mL稱為中等量,超過(guò)500mL稱為大量,故可以以大、中、小量表示。但缺乏統(tǒng)一劃分標(biāo)準(zhǔn)者,只能用容積表示,不可籠統(tǒng)分度〔級(jí)〕。④“局部”應(yīng)指明部位錯(cuò)誤例如主訴:左乳腺癌,肝轉(zhuǎn)移,術(shù)后半年。〔病史略〕體格檢查:.......頸軟,氣管居中,甲狀腺不腫大,胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,呼吸運(yùn)動(dòng)自如......??魄闆r:一般可左乳缺如,局部未捫及明顯腫塊、結(jié)節(jié),右乳正常,腋下及鎖骨上、下淋巴結(jié)不腫大。病程記錄:今入院第一天......同時(shí)因有陰道出血,擬請(qǐng)婦科會(huì)診,局部穿刺6ML紅色液體,送病理檢查。評(píng)析病程記錄中有局部穿刺液體送病理檢查描述,“局部〞指何處?從入院病史、體格檢查、??魄闆r及病程記錄中均無(wú)法得知。經(jīng)查閱病理診斷報(bào)告單,為左胸壁皮下積液;又從病程記錄中得知,為胸壁皮下積液。書寫病歷記錄,在同次記錄中,假設(shè)前面表達(dá)過(guò)病變部位,其前方可用“局部〞一詞,否那么將不知所指。此外,入院體格檢查中遺漏了左胸壁皮下各液這一體征。⑤不可用診斷代替體征錯(cuò)誤例如診斷:左側(cè)乳腺癌,肝轉(zhuǎn)移,術(shù)后半年。病程記錄:患者一般情況可,體溫正常,進(jìn)食仍差。體格檢查:左下胸壁有少許積液......評(píng)析胸壁少許積液,不會(huì)被體格檢查直接發(fā)現(xiàn),應(yīng)具體描述其體征,如"視診局部隆起(描述其部位),觸診有波動(dòng)感,提示局部少量積液"。不可在體格檢查記錄中用疾病名稱代替體征。⑥肝癌不應(yīng)稱為“消化道腫瘤”錯(cuò)誤例如主訴:腹脹、納差10個(gè)月余,加劇伴嘔血2天。〔病史、體格檢查、門診資料略〕入院診斷:①上消化道出血查因:肝硬化〔失代償期〕?食管靜脈曲張破裂出血;消化道腫瘤?消化性潰瘍;②褥瘡。病程記錄:......患者今晨再嘔吐鮮血2次,分別為100ML和30ML左右,目前診斷考慮為肝硬化,食管靜脈曲張破裂出血,仍不能排除消化道腫瘤,如肝癌、胃癌,目前治療....評(píng)析本次病程記錄概念錯(cuò)誤,把肝癌、胃癌統(tǒng)稱為消化道腫瘤。消化道包括口腔、食管、胃、腸直至肛門,而不包括肝臟。肝臟屬消化腺,為消化系統(tǒng)臟器,因此,假設(shè)把肝癌、胃癌相提并論,宜用“消化系統(tǒng)腫瘤〞一詞。因?yàn)橄到y(tǒng)除包括消化道外,還包括肝、膽、胰等臟器。書寫病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,符合科學(xué)事實(shí),不可隨筆亂寫。⑦重要醫(yī)囑更改未說(shuō)明理由錯(cuò)誤例如主訴:發(fā)熱、皮色變黑月余?!膊∈贰Ⅲw格檢查、門診資料略〕入院診斷:發(fā)熱原因待查:敗血癥?結(jié)核?。繍盒越M織細(xì)胞病待刪。病程記錄:仍發(fā)熱、納差、上腹隱痛、乏力,不咳嗽,無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)。體格檢查:T39.4C,P108次/分,皮色同前,雙肺呼吸音清,腹平軟,劍突下輕微壓痛,肝脾未捫及,今XXX主任醫(yī)師查房,建議停用抗菌藥頭孢他定及磷霉素,給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四聯(lián)抗結(jié)核治療,并給予潑尼松40MG/D。其他治療不改變。評(píng)析本例患者系發(fā)熱原因未明,疑為敗血癥、結(jié)核病或惡性組織細(xì)胞病,入院后抗感染治療,效果不佳。本次病程記錄,上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)為??垢腥局委?,而改為抗結(jié)核治療,同時(shí)行激素治療,但如此重要醫(yī)囑改變未記錄其理由。經(jīng)查閱病歷中檢驗(yàn)報(bào)告單,原來(lái)4天前患者在B超引導(dǎo)下行胰腺穿刺活檢,病理切片見(jiàn)大片干酪性壞死,診斷為結(jié)核病,故上級(jí)醫(yī)師決定停止抗感染治療,改為抗結(jié)核治療。臨床上,凡有重要醫(yī)囑改變,均應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明其理由。⑧病程記錄為主任醫(yī)師查房記錄,錯(cuò)誤例如入院診斷:右側(cè)胸腔大量積液:結(jié)核性胸膜炎?胸膜間皮瘤?病程記錄:今XXX主任醫(yī)師查房,患者未訴不適。體格檢查:一般可,雙肺無(wú)干、濕啰音,心音可,無(wú)雜音。檢查結(jié)果回報(bào):ESR30mm/h,心電圖示:竇性心動(dòng)過(guò)速,電軸左偏,ST-T改變。余各項(xiàng)均正常。繼續(xù)觀察。評(píng)析本次病程記錄前冠以“主任醫(yī)師查房記錄〞,有主任醫(yī)師之名,但記錄中只字未提其查房意見(jiàn)。是主任醫(yī)師未發(fā)表意見(jiàn)?還是記錄遺漏??jī)烧呔煌?,如有主任醫(yī)師查房專頁(yè)記錄,此處亦慶記錄摘要。⑨治療意見(jiàn)與診斷脫節(jié)錯(cuò)誤例如入院診斷:①毛霉菌性腦膜炎;②肺部感染;③褥瘡。病程記錄:今XXX副主任醫(yī)師查房......根據(jù)以上數(shù)點(diǎn),患者毛霉性腦膜炎診斷成立,而且有肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥,全身營(yíng)養(yǎng)狀況差。治療上加強(qiáng)抗炎、抗病毒、護(hù)肝治療。密切注意病情變化,保持腦室引流管通暢。評(píng)析上級(jí)醫(yī)師查房第一診斷為毛霉菌性腦膜炎,但治療意見(jiàn)中僅抗炎、抗病毒、護(hù)肝,缺乏抗真菌治病。誠(chéng)然,毛霉菌性腦膜炎廣義講亦屬炎癥,但一般臨床上所說(shuō)的抗炎是指抗細(xì)菌治療。是記錄遺漏還是上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)遺漏?經(jīng)查閱主任醫(yī)師查房記錄稱:“主要是加強(qiáng)抗炎、抗真菌和支持治療〞。而且,當(dāng)日起長(zhǎng)期醫(yī)囑有氟康唑0.2G靜脈滴注的處方。故本例屬記錄錯(cuò)誤。此外,本病程記錄中“抗病毒〞治療,上級(jí)醫(yī)師無(wú)此意見(jiàn),亦屬錯(cuò)誤。記錄上級(jí)醫(yī)師查房一定要認(rèn)真、客觀、科學(xué)。⑩術(shù)后首次病程記錄錯(cuò)誤例如主訴:頭、胸、腰、背部摔傷24小時(shí),神志障礙16小時(shí)。入院診斷:①重度顱腦損傷:左顳葉多發(fā)性顱內(nèi)血腫,廣泛性腦挫裂傷;②頭皮裂傷;③T8-12骨折;④雙側(cè)血胸,肺裂傷。手術(shù)記錄:......術(shù)中去除腦血腫的過(guò)程中,出現(xiàn)血壓測(cè)不到,心率增快至110次/分,持續(xù)約10分鐘,經(jīng)輸血、補(bǔ)液、升壓及對(duì)癥治療,血壓上升至90/50mmHg,術(shù)中出血約2000mL,輸入濃縮紅細(xì)胞2ux6.術(shù)后首次病程記錄:今晚急診在全麻下行開(kāi)顱探查、顱內(nèi)血腫去除術(shù)......去除掉大局部血腫時(shí),患者血壓測(cè)不到,心率先144次/分,立即給予升壓、補(bǔ)液......血壓上升至60/30mmHg,術(shù)中失血約2000mL,輸入濃縮紅細(xì)胞2ux5.......評(píng)析患者術(shù)中血壓測(cè)不到持續(xù)10分鐘之久,而病志中未記錄時(shí)限.血壓測(cè)不到的時(shí)間長(zhǎng)短,對(duì)于預(yù)后至關(guān)重要,不可省略.經(jīng)搶救后血壓恢復(fù)的程度,術(shù)后病程記錄不準(zhǔn)確;輸濃縮紅細(xì)胞量亦應(yīng)確切、統(tǒng)一,不可兩樣。⑾穿刺記錄不可錯(cuò)誤例如胸腔穿刺記錄:患者仍有氣促,輕咳,右胸疼痛,與呼吸相關(guān),體格檢查右下肺叩診濁音,呼吸音消失,患者有胸腔穿刺抽液指征。根據(jù)B超定位,取右肩胛線第七、入肋之間為穿刺針,常規(guī)消毒,戴無(wú)菌手套,鋪無(wú)菌孔巾,用2%利多卡因逐層麻醉,用12號(hào)帶硅膠管穿刺針,沿局麻點(diǎn)進(jìn)針,順利進(jìn)入胸腔,抽出血性胸腔積液共600ML,術(shù)后用無(wú)菌敷蓋局部,術(shù)中無(wú)不適。胸腔積液送常規(guī)、有關(guān)結(jié)核病方面檢查,檢測(cè)CEA及找癌細(xì)胞。評(píng)析臨床常用診療操作記錄,包括胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、心包腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)和腰椎穿刺術(shù)等記錄,書寫時(shí)均應(yīng)在病程記錄之下,另起一自然段單獨(dú)書寫,并寫明該診療操作執(zhí)行的時(shí)間〔日期、時(shí)、分〕,不可與病程記錄等混合書寫,也不必另起一頁(yè)書寫。⑿診斷更改,病程記錄中無(wú)依據(jù)評(píng)析本例入院診斷疑為肺癌癥,出院診斷為肺結(jié)核,但在病程記錄中未找到診斷更改的依據(jù)。經(jīng)查閱檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單方知,患者入院后經(jīng)纖支鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右上肺后段開(kāi)口處有大量肉芽組織,致管腔高度狹窄,活檢,病理證實(shí)為結(jié)核病,同時(shí)支氣管抽出物中找到結(jié)核桿菌,故本例結(jié)核病的診斷無(wú)疑,是病程記錄中遺漏這些重要檢查結(jié)果。對(duì)于住院中更改診斷,或者入院時(shí)診斷未肯定,而住院中確定了診斷的患者,病程記錄一定要及時(shí)、準(zhǔn)確地將其診斷依據(jù)做詳實(shí)記錄,不可遺漏。錯(cuò)誤例如主訴:咳嗽半年,間有血絲痰1個(gè)月?,F(xiàn)病史:半年前受涼后咳嗽,少量白色粘液痰,不發(fā)熱,經(jīng)抗炎治療〔藥名不詳〕效果不佳,近月來(lái)痰中間有血絲......(體格檢查、門診資料略)入院診斷:右上肺病變,肺癌?〔住院經(jīng)過(guò)略〕出院診斷:右上肺結(jié)核。出院記錄是患者住院診療經(jīng)過(guò)的小結(jié),便于以后復(fù)診時(shí)參考,內(nèi)容參閱省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。格式錯(cuò)誤,工程遺漏住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)出院診斷中遺漏次要診斷出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單“出院帶藥〞無(wú)藥名、劑量和用法9錯(cuò)誤例如出院記錄:XXX,男性,56歲,漢族,已婚,湖南省雙峰縣人,住長(zhǎng)沙市XXX路144號(hào)。住院天數(shù)6天。〔入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷略〕住院經(jīng)過(guò):入院后......經(jīng)抗炎,對(duì)癥治療,現(xiàn)一般情況好,尿頻明顯改善,無(wú)尿急、尿痛,尿線增粗,今病愈出院,病情已明顯好轉(zhuǎn)?!渤鲈横t(yī)囑略〕評(píng)析出院記錄有固定的內(nèi)容和格式,其內(nèi)容有:入院日期,出院日期,住院天數(shù),入院診斷,病情摘要,住院經(jīng)過(guò),出院時(shí)情況,出院診斷,出院醫(yī)囑。要求按上述次序排列,每項(xiàng)寫為一自然段,其中入、出院診斷和出院醫(yī)囑有多項(xiàng)內(nèi)容時(shí),每項(xiàng)各占一行。本例不必要地書寫了患者的一般資料,且將住院天數(shù)寫在入院日期之前,出院診斷記錄于住院地過(guò)之前,而且缺少病情摘要。此外,對(duì)于病情治療效果判斷錯(cuò)誤,患者診斷為前列腺增生,眾所周知,此為慢性疾病,僅住院6天,言“病愈出院〞,很不科學(xué);又在“病愈出院〞之后,有“病情已明顯好轉(zhuǎn)〞字樣,是對(duì)病愈的否認(rèn)。書寫病歷,一定要按規(guī)定格式,規(guī)定內(nèi)容。用語(yǔ)要準(zhǔn)確、科學(xué)。格式錯(cuò)誤,工程遺漏錯(cuò)誤例如出院記錄:.......治療經(jīng)過(guò):入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常,予化療后無(wú)特殊反響,一般情況可,出院休息。出院診斷:右上肺癌根治術(shù)后?!渤鲈横t(yī)囑略〕評(píng)析本例為肺癌,術(shù)后再入院化療,其住院經(jīng)過(guò)中至少應(yīng)寫明化療藥物名稱、劑量、療程,為下次或他院治療時(shí)參考。經(jīng)查閱醫(yī)囑,患者用吡喃阿霉素、順鉑、環(huán)磷酰胺。2.住院經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)錯(cuò)誤例如出院記錄:......入院診斷:①腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液;②冠心病。〔病情摘要、住院經(jīng)過(guò)略〕出院診斷:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液。〔出院醫(yī)囑略〕評(píng)析病歷是具有法律效應(yīng)的文件,出院記錄是患者經(jīng)過(guò)住院診斷、治療后的病情總結(jié),因多種原因如勞動(dòng)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)等需要,今后可能會(huì)被復(fù)查。因此,出院診斷不可遺漏,也不可無(wú)根據(jù)地另加診斷。本例入院時(shí)有冠心病的診斷,出院時(shí)沒(méi)有這一診斷,原因有兩種可能,一是遺漏,二是住院中經(jīng)檢查否認(rèn)了這一診斷,但本次住院中未進(jìn)行冠心病相應(yīng)檢查,故屬遺漏。3.出院診斷中遺漏次要診斷錯(cuò)誤例如出院記錄:〔入院日期、出院日期、住院天數(shù)略〕入院診斷:膽囊結(jié)石并急性膽囊炎。患者,李X,男性,17歲,因上腹疼痛1天住院,經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院......評(píng)析本例出院記錄中“入院時(shí)情況〞、“住院經(jīng)過(guò)〞和“出院時(shí)情況〞記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單,應(yīng)分段詳細(xì)書寫,簡(jiǎn)要反映出患者住院的整個(gè)過(guò)程,以便于復(fù)診時(shí)參考、報(bào)銷費(fèi)用和用以病情證明等。4.出院記錄內(nèi)容不全面或太簡(jiǎn)單錯(cuò)誤例如出院記錄:〔入院日期、出院日期、住院天數(shù)、病歷摘要、入院診斷、住院經(jīng)過(guò)、出院時(shí)情況、出院診斷略〕出院醫(yī)囑:全休15天;門診隨診;出院帶藥。評(píng)析出院帶藥應(yīng)該寫明所帶的各種藥物名稱、數(shù)量、劑量和用法。本例僅寫出院帶藥,不符合要求。5.“出院帶藥〞無(wú)藥名、劑量和用法死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容〔參閱省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)〕記錄死亡時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。10死亡記錄中缺少最后診斷

錯(cuò)誤例如死亡記錄:〔入院日期、死亡日期和時(shí)間、住院天數(shù)、入院診斷、病歷摘要略〕治療及搶救經(jīng)過(guò):入院給予......經(jīng)上述治療,搶救無(wú)效,于8:30AM死亡。死亡原因:肝腎功能衰竭。評(píng)析最后診斷是導(dǎo)致患者死亡的根本原因,是死亡記錄的核心局部,不可省略。本例最后診斷是慢性重癥乙型病毒性肝炎,糖尿病和糖尿病腎病。死亡記錄中最后診斷主次顛倒錯(cuò)誤例如主訴:頭昏20年,胸悶40年,短暫意識(shí)喪失18小時(shí)。入院診斷:①原發(fā)性高血壓III期;②冠心病〔心絞痛型〕,心臟擴(kuò)大,心功能II級(jí)?;颊呷朐汉蟮谒奶觳〕逃涗洠?1:30PM,突然胸悶、大汗、氣促、血壓降低,急診心電圖發(fā)現(xiàn)廣泛前壁及下壁心肌梗死,三度房室傳導(dǎo)阻滯,心肌酶學(xué)明顯增高,次日下午死亡。

最后診斷:①原發(fā)性高血壓III級(jí);②冠心病,急性廣泛前壁及下壁心肌梗死。評(píng)析患者死亡的最后診斷排序,應(yīng)該把導(dǎo)致死亡的疾病放在第一位,本例入院診斷為:原發(fā)性高血壓III期;冠心病〔心絞痛型〕,心臟擴(kuò)大,心功能II級(jí);短暫性腦缺血。但在住院中發(fā)生急性心肌梗死,心源性休克,以致死亡,故最后第一診斷應(yīng)是急性心肌梗死。最后診斷遺漏腎功能不全

錯(cuò)誤例如主訴:間發(fā)頭昏10年,胸悶、氣促3年、下肢水腫3天。入院診斷:原發(fā)性高血壓III期,心臟擴(kuò)大,心功能II級(jí)......住院經(jīng)過(guò):......入院后教授查房認(rèn)為,3個(gè)月前外院檢查發(fā)現(xiàn)血尿素氮和肌酐明顯增高,結(jié)合病史應(yīng)診斷腎動(dòng)脈硬化,慢性腎功能不全(失代償期)......實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)血尿素氮25.82mmol/L,肌酐444.6umol/L,血液透析治療1次......最后診斷:原發(fā)性高血壓III期,心臟擴(kuò)大,心功能II級(jí)。評(píng)析本例患者入院診斷無(wú)腎功能不全的診斷,但住院中確有證據(jù)發(fā)現(xiàn)腎功能不全,并且進(jìn)行了相應(yīng)治療,結(jié)合臨床,其病因?yàn)槟I動(dòng)脈硬化,推理正確,故最后應(yīng)該作出腎動(dòng)脈硬化和腎功能不全的診斷。

再入院記錄指患者因同一疾病再次或?qū)掖巫∪胪会t(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄,書寫特點(diǎn)及要術(shù)參閱省病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。111.主訴既無(wú)病癥又無(wú)體征錯(cuò)誤例如主訴:因顱咽管瘤術(shù)后6個(gè)月,加重1天入院?,F(xiàn)病史:其母代訴,患者于6個(gè)月前因顱咽管瘤收住我院,經(jīng)手術(shù)治療,痊愈出院.....近周頭痛,乏力,并神志改變,進(jìn)行性加重而昏迷......(體格檢查、門診資料略)入院診斷:顱咽管瘤術(shù)后。評(píng)析患得第一次入院主訴是:頭痛4年,加重10天。住院中經(jīng)手術(shù)病理切片診斷為顱回管瘤。故本例主訴可寫為:頭痛4年半,昏迷1周?!叭鲈酣曇矊馘e(cuò)誤,因?yàn)樾g(shù)后至今仍經(jīng)常頭痛,近1周昏迷,而且本次入院診斷為顱咽管瘤術(shù)后。2.患者有明顯病癥,主訴不可“要求化療入院〞錯(cuò)誤例如主訴:發(fā)現(xiàn)急性淋巴細(xì)胞性白血病1年余,要求化療入院?,F(xiàn)病史:患者于1年前因發(fā)熱、乏力入院,經(jīng)骨髓細(xì)胞檢查等,確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病L2型......病情緩解出院......近1周來(lái)頭昏,發(fā)熱,體溫38-39C,四肢和胸部皮膚先后發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn),伴輕咳,無(wú)痰,無(wú)哺寒,寒戰(zhàn),今要求化療入院。體格檢查:T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,自動(dòng)體位,神清合作.貧血貌,全身皮膚散在出血點(diǎn)......口腔粘膜散在潰瘍多處,大者2cmx1.5cm......入院診斷:包性淋巴細(xì)胞性白血病L2型。評(píng)析由現(xiàn)病史可知,患者1年前有發(fā)熱、貧血等病癥入院,診斷為急性白血病。本次1周來(lái)有發(fā)熱、出血、貧血的病癥和體征,不應(yīng)定“要求化療〞入院。只有在患者無(wú)任何病癥和體征的情況下,按方案接受化療時(shí),才能寫要求化療入院。本患者患白血病1年余,經(jīng)過(guò)住院治療,病情有一段相當(dāng)長(zhǎng)的緩解期〔無(wú)病癥期〕,近1周再出病癥。因此,主訴可書寫為:發(fā)現(xiàn)白血病1年,發(fā)熱、全身出血點(diǎn)1周。如果1年多以來(lái),病癥持續(xù)不斷,無(wú)病癥期,亦不可書寫為發(fā)現(xiàn)白血病1年,而應(yīng)該以病癥為主訴。3.同一疾病再入院,對(duì)上次出院后病史記錄過(guò)簡(jiǎn)

錯(cuò)誤例如主訴:咳嗽、咳痰、氣喘20年,再發(fā)3天?,F(xiàn)病史:2年前因咳嗽、咳痰近18年,再發(fā)2天第一次入我科,經(jīng)胸片、心電圖、超聲等檢查,診斷為:①慢性支氣管炎,彌漫性阻塞性肺氣腫,肺心??;②冠心??;③雙腎下垂。經(jīng)抗炎、止咳、平喘等治療,住院15天好轉(zhuǎn)出院。3天前受涼后,咳嗽、咳痰氣喘,并感胸悶......入院診斷:①慢性支氣管炎,彌漫性阻塞性肺氣腫,肺心病;②支氣管肺炎;③冠心病;④腎下垂。評(píng)析同一疾病再次入院,現(xiàn)病史的重點(diǎn)在于記錄過(guò)去的病史摘要,和出院后到本次入院前的情況。本例上次出院至本

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