多重耐藥菌的預(yù)防與控制

多重耐藥菌感染預(yù)防與控制一、什么是多重耐藥菌？（MDROs）多重耐藥菌的定義多重耐藥菌(multi-drugresistantorganism,MDRO)對(duì)三種以上不同類別的抗菌藥物耐藥的細(xì)菌。例：針對(duì)非發(fā)酵菌：抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢他定、頭孢吡肟）抗假單胞碳青霉烯類抗生素（亞胺培南、美羅培南）含有β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑氟喹諾酮類氨基糖苷類

泛耐菌如果該細(xì)菌對(duì)第3和4代頭孢菌素、含酶抑制劑的復(fù)方制劑、碳青酶烯類、喹諾酮類和氨基糖苷類均耐藥、但對(duì)多粘菌素敏感為泛耐菌.耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥天然耐藥：由細(xì)菌染色體基因決定，代代相傳。獲得性耐藥是指細(xì)菌在接觸抗生素后，改變代謝途徑，使自身不被抗菌藥物殺滅的抵抗力。通過(guò)耐藥基因的傳代、轉(zhuǎn)移、傳播、擴(kuò)散、變異形成高度和多重耐藥。

天然耐藥所有腸桿菌科:

青霉素G、糖肽類、夫西地酸、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利奈唑胺；

鮑曼不動(dòng)桿菌:氨芐西林、阿莫西林、頭孢菌素(頭孢他啶除外)；

銅綠假單胞菌:

氨芐西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、第一、二代頭孢菌素、頭孢噻肟、頭孢曲松、萘啶酸、甲氧芐啶；

嗜麥芽窄食單胞菌:除外替卡西林/克拉維酸的所有β-內(nèi)酰胺類、氨基糖甙類；

克雷伯菌屬:

氨芐西林、阿莫西林、替卡西林；

所有的革蘭陽(yáng)性菌:氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸；判斷題：A．天然耐藥；B.少見(jiàn)的耐藥糞腸球菌、屎腸球菌對(duì)林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對(duì)氨基糖苷類和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:MRSA＝超級(jí)細(xì)菌？2007年11月：美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，稱“超級(jí)病菌”MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有超過(guò)9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過(guò)艾滋病2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開(kāi)專家研討會(huì)……中國(guó)MRSA的流行和危害可能超過(guò)美國(guó)CA-MRSA問(wèn)題：情況嚴(yán)重MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。2005年美國(guó)弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生-阿什頓·邦茲因感染MRSA而死亡。4日感到身體一側(cè)疼痛，到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。醫(yī)生排除闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。3天后病情惡化，隨即進(jìn)入另一家醫(yī)院就診，此時(shí)被確診感染MRSA，并已擴(kuò)散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時(shí)關(guān)閉當(dāng)?shù)?1所學(xué)校，以實(shí)施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:1975-1997YearSource:NNISSystemSlideprovidedbyScottFridkin,MDatCDC,HIPprogramMRSA%糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率--汪復(fù)：上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2000.4-2001.3）

二、2012年1-6月全院細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況

科室標(biāo)本--送檢量陽(yáng)性標(biāo)本--陽(yáng)性率

標(biāo)本類別---送檢量1463細(xì)菌分布細(xì)菌名稱細(xì)菌株數(shù)革蘭氏陰性菌282革蘭氏陽(yáng)性菌63真菌：66病原微生物的構(gòu)成情況

–革蘭氏陰性菌病原微生物的構(gòu)成情況

–革蘭氏陽(yáng)性菌病原微生物的構(gòu)成情況

–真菌抗菌藥物耐藥--數(shù)量抗菌藥物---耐藥率抗菌藥物耐藥---數(shù)量抗菌藥物--耐藥率鮑氏不動(dòng)桿菌--耐藥率大腸埃希菌--耐藥率肺炎克雷伯--耐藥率銅綠假單胞菌--耐藥率嗜麥芽窄食單胞菌--耐藥率革蘭氏陽(yáng)性球菌--耐藥率革蘭氏陽(yáng)性球菌--耐藥率三、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的原因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性--原因細(xì)菌產(chǎn)生耐藥迅速：青霉素1942年應(yīng)用于臨床后2-3年內(nèi)，75%的葡萄球菌產(chǎn)生抗藥性，目前葡萄球菌產(chǎn)酶株在95%-100%，對(duì)青霉素均耐藥。1959年耐酶青霉素投入使用，2年時(shí)間1961年英國(guó)報(bào)道分離出MRSA并且耐藥菌迅速在世界擴(kuò)散。目前我國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室分離的金葡菌有近50%的為MRSA。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性--原因抗菌藥物應(yīng)用：當(dāng)敏感菌因抗生素作用被大量殺滅后。耐藥菌大量繁殖而成為優(yōu)勢(shì)菌，導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性--原因感染性疾病的治療：不重視改善宿主的功能，不針對(duì)病原菌敏感選擇抗生素治療，而是使用廣譜抗生素。無(wú)指征使用抗菌藥物。因此，細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展是抗菌藥物廣泛應(yīng)用結(jié)果。多重耐藥菌與抗菌藥物附加損害密切相關(guān)MRSAVRE產(chǎn)ESBLs

菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性--原因新技術(shù)如靜脈導(dǎo)管、人工瓣膜、介入治療、切開(kāi)引流、人工呼吸等，為一些機(jī)會(huì)致病菌提供了進(jìn)入人體的通道，而這些機(jī)會(huì)致病菌比有毒力的致病菌更易產(chǎn)生耐藥性。細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性—機(jī)制

滅活酶或鈍化酶：β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氯霉素靶位改變：鏈霉素、紅霉素、內(nèi)酰胺類、喹諾酮、磺胺類改變細(xì)胞壁通透性：β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮主動(dòng)外排機(jī)制：四環(huán)素、喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、β-內(nèi)酰胺類。細(xì)菌耐藥機(jī)制PBPPBPPBPgggplasmidABAB

III通透性降低I抗菌藥物鈍化IV主動(dòng)外排抗菌藥物鈍化酶II抗菌靶位變異臨床上重要的革蘭陰性菌β內(nèi)酰胺酶超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）頭孢菌素酶（AmpC酶）碳青霉烯酶（KPC酶）

四、超廣譜β內(nèi)酰胺酶

----ESBLS

超廣譜β內(nèi)酰胺酶

主要由肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌等腸桿科細(xì)菌產(chǎn)生.體外試驗(yàn)中可使三代頭孢和氨曲南的抑菌圈縮小，但并不一定在耐藥范圍。加入克拉維酸可使抑菌圈擴(kuò)大（對(duì)酶抑制劑敏感）。臨床對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物（包括青霉素類和頭孢類）耐藥，但對(duì)碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感。由質(zhì)粒介導(dǎo)，往往由普通的β內(nèi)酰胺酶基因突變（TEM-1，TEM-2和SHV-1）而來(lái)。★ESBLs耐藥特點(diǎn)青霉素類、一、二、三代頭孢菌素、（部分可水解四代）和單環(huán)酰類抗生素均耐藥對(duì)碳青霉烯類和頭霉素類敏感對(duì)酶抑制劑敏感產(chǎn)生ESBLs的細(xì)菌往往多重耐藥。其質(zhì)粒上常有氨基糖苷類、氯霉素等的耐藥基因，故對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類、四環(huán)素類耐藥。

產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染--臨床表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)難以治愈的感染或反復(fù)復(fù)發(fā)的感染。2、三代頭孢菌素治療臨床無(wú)效。檢測(cè)ESBLS--意義一旦診斷為產(chǎn)ESBLs所有的青霉素類、頭孢菌素類（包括三、四代頭孢）單環(huán)酰胺類均視為耐藥，無(wú)論體外試驗(yàn)是否敏感。案例患者，女，48歲，因尿頻、尿急、肉眼血尿收入院，臨床診斷：尿路感染，給予三代頭孢，靜脈滴注一周，癥狀好轉(zhuǎn)出院。一周后復(fù)發(fā)，再次入院，治療同前，好轉(zhuǎn)出院，再次復(fù)發(fā)。細(xì)菌培養(yǎng)：大腸埃希菌，產(chǎn)ESBL敏感的抗生素：亞胺培南、頭孢西丁、呋喃妥因。自購(gòu)呋喃妥因治療后沒(méi)有復(fù)發(fā)。預(yù)防和控制多重耐藥菌，我們?cè)撊绾巫?？五、多重耐藥菌的預(yù)防與控制衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕130號(hào)一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：MRSA、VRE、ESBLs、多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播（一）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生（二）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施（三）切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程（四）加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用五、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)六、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知

衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用加強(qiáng)氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征。氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道和泌尿系統(tǒng)感染。其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物

口咽部手術(shù):草綠色鏈球菌及厭氧菌;心臟、腦外科手術(shù)后傷口感染:金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌;腦脊液分流術(shù):可能有類白喉棒狀桿菌;胸外科手術(shù):金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈球菌和革蘭陰性桿菌;泌尿外科手術(shù):革蘭陰性桿菌。

根據(jù)病原菌選擇抗菌藥物骨科手術(shù):葡萄球菌屬;頭頸部手術(shù):金葡菌；耳鼻喉科手術(shù)：葡萄球菌屬、鏈球菌屬和厭氧菌。婦產(chǎn)科手術(shù)：大腸埃希菌、腸球菌屬等的繼發(fā)感染或混合感染。因此，進(jìn)行SSI的經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)感染部位考慮可能的病原體。預(yù)防性用藥應(yīng)不同于治療感染，應(yīng)少用新型、廣譜、高效的抗生素抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法

2012[84號(hào)]四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制1、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3、主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。4、對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停針對(duì)此目標(biāo)細(xì)菌的臨床應(yīng)用（應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用），根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。（抗菌藥物治療患者，微生物標(biāo)本送檢率不得低于30%）一、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)高度重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，貫徹實(shí)施《醫(yī)院感染管理辦法》的各項(xiàng)規(guī)定，強(qiáng)化醫(yī)院感染管理責(zé)任制。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范，從醫(yī)療、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)、感染控制等多學(xué)科的角度，采取有效措施，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播。

二、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)和報(bào)告加強(qiáng)對(duì)（MRSA）、（VRE）、（ESBLs）的細(xì)菌和多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌等實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生多重耐藥菌感染的暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌、抗菌藥物敏感性、耐藥模式監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。逐步建立和完善多重耐藥菌的主動(dòng)篩查制度：對(duì)于存在多重耐藥菌感染或定植高危因素

--長(zhǎng)期入住ICU患者；

--接受過(guò)廣譜抗生素治療或抗生素治療效果不佳的感染；

--留置各種插管如氣管插管或切開(kāi)；

--合并慢性基礎(chǔ)疾病患者。常規(guī)采集鼻/咽拭子、直腸拭子和感染部位的標(biāo)本，確定是否存在多重耐藥菌的感染或定植。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)到異常耐藥迅速通知感染科和臨床科室。

產(chǎn)NDM-1、KPC(產(chǎn)碳青霉烯酶肺炎克雷伯)泛耐藥腸桿菌科細(xì)菌

耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)

耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)的細(xì)菌多重耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（MDRAB）微生物實(shí)驗(yàn)室每年至少向全院公布一次臨床常見(jiàn)分離菌株的藥敏情況，包括多重耐藥菌的檢出率或發(fā)病趨勢(shì)。臨床醫(yī)生基本知曉常見(jiàn)多重耐藥菌如MRSA、VRE、CR-AB（耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌）的大致檢出率和耐藥率三、預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生

我國(guó)不少醫(yī)院對(duì)醫(yī)療器械的物表清潔消毒不重視，細(xì)菌污染更嚴(yán)重！ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染嚴(yán)重ICU中，容易被污染的物表溫度計(jì)輸液泵和支架氧氣流量表呼吸機(jī)控制面板/旋鈕生命監(jiān)測(cè)儀面板/旋鈕血壓計(jì)袖帶聽(tīng)診器電腦鍵盤(pán)、鼠標(biāo)電話呼叫按鈕床頭桌床上托盤(pán)電視遙控器床上用臺(tái)燈床邊便桶床架和控制器手頻繁接觸的物體表面，

是高度危險(xiǎn)的！63關(guān)東病院設(shè)備科-保養(yǎng)與維修國(guó)外防水的計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)，有利于清潔、消毒！2、嚴(yán)格實(shí)施隔離措施在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，執(zhí)行“接觸隔離”的措施。首選單間隔離，將感染或定植相同病原體的患者安置在同一房間。避免與氣管插管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開(kāi)放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。接觸不同患者之間都應(yīng)更換個(gè)人防護(hù)裝備及執(zhí)行手衛(wèi)生。設(shè)立隔離標(biāo)示。門(mén)上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，控制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。床邊隔離時(shí)，在床頭卡上粘貼標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以及家屬采取床邊隔離措施。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，將MDRO感染病人的診療護(hù)理操作安排在最后。哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSAVREESBLsMDR/PDR-PA（多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌）CR-AB（耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌）CRE（耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌）、產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶[NDM-1]、產(chǎn)碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細(xì)菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌

耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)3、切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。特別是實(shí)施中心靜脈置管、氣管切開(kāi)、氣管插管、留置尿管、放置引流管等操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)避免污染，減少感染的危險(xiǎn)因素。4、加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。使用專用物品進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。出現(xiàn)或者疑似有多重耐藥菌感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔和消毒頻次。診療用儀器、器械等(如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架)等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔(dān)架)，在每次使用后必須消毒。使用過(guò)的抹布、拖布必須消毒處理。5、解除隔離。感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本(每次間隔>24小時(shí))培養(yǎng)均陰性。四、加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，以減少多重耐藥菌的誘導(dǎo)產(chǎn)生嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理地實(shí)施抗菌藥物給藥方案；根據(jù)臨床微生物檢測(cè)結(jié)果，合理選擇抗菌藥物。使用限制性微生物標(biāo)本送