肺栓塞 (3)-1教學(xué)課件

肺血栓栓塞癥

肺栓塞(3)_1基層醫(yī)院診治肺栓塞的現(xiàn)狀

聽說過或見過“肺栓塞”病人，但很少確診或認為沒有辦法確診不了解醫(yī)院CT機的性能，不了解CTPA的意義下肢腫脹或靜脈曲張的病人比較少考慮會發(fā)生肺栓塞死亡病人有糾紛了做尸檢才發(fā)現(xiàn)大塊肺栓塞不深究用阿司匹林治療靜脈血栓正確與否不了解怎樣規(guī)范使用肝素或低分子肝素肺栓塞(3)_1關(guān)于肺栓塞認識的幾個誤區(qū)

肺栓塞是少見病、罕見病胸痛、咯血、呼吸困難同時出現(xiàn)才能考慮肺栓塞溶栓是肺栓塞的首選治療措施阿司匹林藥物可用于治療肺栓塞肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念肺栓塞(pulmonaryembolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱,包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞,空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembol，PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù),通常所稱PE即指PET。肺動脈發(fā)生栓塞后,若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（pulmonaryinfarction,PI)。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT）ＰＴＥ常為ＤＶＴ的并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VET）VET=

PTE+DVTDVT與PTE在發(fā)病上的一致性

－－－－DVT與PTE是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念DVT與PTE在發(fā)病上的一致性

－－－－DVT與PTE是同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念PulmonaryembolisminUSA（annual）※Prevalence650000casesannually（1in418or0.24%）13.14per1000hospitalizedpost-operativepatients※Death：9000※Hospitalizations:90000

SocietystatisticsforPulmonaryembolism（NHLBI）（PatientSafetyinAmericanHospitals，HealthGrades，2004）肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念PulmonaryembolisminEngland（annual）

※Prevalence：23699（0.186%）66％requiredhospitaladmission11.5daysthelengthofstayinhospitals

※Deathrate:6%～15%(20％～30％）

※Cohortstudy:814patient1stweekdeath7%,1stmonth13%,3ndmonths18%

HospitalEpisodeStatistics,DepartmentofHealthEngland,(2002-2003)BTSguideline2003肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－一個需要整體理解的概念Country/RegionExtrapolatedincidencePopulationEstimatedUsedPulmonaryembolisminAsia(ExtrapolatedStatistics)

China31038631298847624India25452051065070672Japan304288127333022HongKong163816855125PulmonaryembolisminEurope(Extrapolatedstatistics)Belgium2472910348276France14439660424213Germany19697082424609肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－國內(nèi)外共同面對的實際情況高發(fā)病率高病死率高致病率“多發(fā)而少見”－－根源：高漏診率、高誤診率后果嚴重－－及時準確診斷，規(guī)范治療至關(guān)重要肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－國內(nèi)外共同面對的實際情況PTE-DVT，VTE已成為重要的國際性醫(yī)療保健問題已成為醫(yī)學(xué)界熱點領(lǐng)域與學(xué)科增長平臺診療仍存在嚴重問題，漏診、誤診達7成以上國際上已組織PIOPED、MAPPE等多中心臨床研究國際上已發(fā)表多個DVT－PTE診療指南國際諸多學(xué)術(shù)會議已將其列為重要討論內(nèi)容大量的未知領(lǐng)域仍需探詢肺栓塞(3)_1肺栓塞-深靜脈血栓形成

－－國內(nèi)外共同面對的實際情況肺栓塞(3)_1肺栓塞的發(fā)病基礎(chǔ)及誘因※發(fā)病基礎(chǔ)：靜脈瘀血、內(nèi)皮損傷、血液高凝。※常見誘因：下肢或盆腔靜脈血栓或血栓性靜脈炎，長期臥床或不活動（經(jīng)濟艙綜合癥），手術(shù)創(chuàng)傷（骨盆、下肢、普外科、介入診治等）慢性心肺疾?。粣盒阅[瘤；肥胖癥；血液??；妊娠及口服避孕藥等。肺栓塞(3)_1肺栓塞的病理※引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔※大部分來源于下肢深靜脈※頸內(nèi)和鎖骨下靜脈內(nèi)插入和留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療使來源于上腔靜脈徑路的血栓亦較以前增多肺栓塞(3)_1肺栓塞的病理※肺動脈主要分支受阻→肺動脈擴張→右心室急劇擴大，靜脈回流受阻→右心衰竭※肺梗死的組織學(xué)特征為肺泡出血和肺泡壁壞死，鄰近肺組織水腫和不張※痊愈后肺梗死區(qū)域內(nèi)有瘢痕形成肺栓塞(3)_1肺栓塞的病理生理※呼吸生理變化生理死腔增大，通氣受限，肺泡表面活性物質(zhì)減少，通氣／血流比值失調(diào)→低氧血癥※血液動力學(xué)改變

肺血管床減少→肺毛細血管血流阻力增加→阻力↑↑→肺動脈高壓，急性右心衰竭→心輸出量驟然降低、心率加快、血壓下降等?；颊咂骄蝿用}壓一般為25～30mmHg※神經(jīng)體液介質(zhì)變化

新鮮血栓→血小板脫顆?！尫鸥鞣N血管活性物質(zhì)→刺激肺內(nèi)神經(jīng)受體和氣道的受體→呼吸困難、咳嗽、心率加快、血管通透性增加等肺栓塞(3)_1肺栓塞的臨床表現(xiàn)※

Symptoms：

√突然出現(xiàn)呼吸困難、氣促，有窒息感（80％～90％）

√胸痛：劇烈胸痛，有時可放射至頸肩部，可伴大汗淋漓，

√暈厥

√咳嗽、咯血或血痰

√少數(shù)早期可有發(fā)熱（﹤38.5℃）

“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%

肺栓塞(3)_1肺栓塞的臨床表現(xiàn)※

Sign：√肺部體征：實變體征或干、濕啰音，也可有胸膜摩擦音或少量胸腔積液

√心血管體征：心動過速、奔馬律、肺動脈第二心音亢進、右心擴大及心衰表現(xiàn)

√其他體征：面色蒼白，四肢厥冷，發(fā)紺，甚至休克肺栓塞(3)_12000年ESC急性肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)休克和低血壓—體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降非大面積肺栓塞（non-massivePTE)不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞次大面積肺栓塞（submassivePTE）非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現(xiàn)右心功能不全的表現(xiàn)肺栓塞(3)_12008年ESC對急性肺栓塞危險分層的主要指標臨床特征休克低血壓a右心室功能不全UCG示右心擴大，運動減低或壓力負荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大BNP或NT-proBNP升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標記物心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上，除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致低血壓EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315肺栓塞(3)_12008年ESC對急性肺栓塞危險分層EuropeanHeartJournal(2008)29,2276-2315早期死亡風(fēng)險危險分層指標推薦治療

休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷

高危（>15%）+aa溶栓或栓子切除術(shù)-++中危（3%-15%）-+-住院治療

--+低危（<1%）---早期出院或院外治療a：當出現(xiàn)低血壓后休克時就不需要評估右心功能和心肌損傷情況肺栓塞(3)_12011年美國心臟協(xié)會對急性肺栓塞危險分層大面積肺栓塞急性肺栓塞伴持續(xù)性低血壓狀態(tài)（收縮壓<90mmHg至少15分鐘或需使用正性肌力藥物，并排除其他原因引起的低血壓低危肺栓塞明確診斷肺栓塞，但不伴有大面積或次大面積肺栓塞表現(xiàn)不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞次大面積肺栓塞急性肺栓塞不伴低血壓，但伴有右心室功能不全或心肌損傷的證據(jù)CirculationoftheAmericanHeartAssociation2011,123:1788-1830肺栓塞(3)_1簡化肺栓塞嚴重度指數(shù)（sPESI）預(yù)測指標積分年齡>80歲1惡性腫瘤史1心衰及慢性肺病史1SBP<100mmHg1脈搏>110bpm1SaO2<90%10分為低危；>0分即為高危肺栓塞(3)_1肺栓塞的主要診斷手段※血液學(xué)檢查：缺乏特異性價值

※

D-Dimer(D-二聚體）↑是血漿中纖維蛋白的可溶性降解產(chǎn)物，異常增高對診斷急性PTE的敏感性為90～95%，特異性為32.5%；﹤500ng/ml可排除PTE※手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高肺栓塞(3)_1肺栓塞的主要診斷手段※ECG檢查：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見的是竇速，T波倒置和ST段下降最典型的是SⅠQⅢTⅢ（即I導(dǎo)聯(lián)S波深，ST段壓低，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波顯著和T波倒置的波形）其次有不完全或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏及明顯順鐘向轉(zhuǎn)位，也可見到房顫和肺型P波肺栓塞(3)_1ECG示SIQIIITIII

I導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)肺栓塞(3)_1肺栓塞的主要診斷手段※超聲心動圖（尤食管超聲最清晰）直接征象：肺動脈主干及/或左右分枝栓塞；間接征象：右室擴大，室間隔左移，左室變小，右室運動減弱，肺動脈增寬，肺動脈高壓，三尖瓣返流肺栓塞(3)_1肺栓塞的主要診斷手段※螺旋CT是目前最常用的PTE確診手段可顯示血栓部位、形態(tài)、與血管壁的關(guān)系及內(nèi)腔受損情況尤其CT肺動脈造影（CTPA）能準確發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)血栓對肺段以下肺栓塞診斷尚困難（肺段以下外圍肺梗塞機會僅占6%）※對肺動脈栓塞的診斷螺旋CT血管造影明顯優(yōu)于MRI

肺栓塞(3)_1肺栓塞(3)_1肺栓塞(3)_1肺栓塞的主要診斷手段※放射性核素肺通氣/血流灌注(V/Q)顯像是PTE的重要診斷方法，安全、無創(chuàng)、準確率95%※肺動脈造影：是目前診斷肺栓塞最可靠的方法對大血管內(nèi)的栓子顯示較好；若輔以局部放大顯像，則對0.5mm的小動脈內(nèi)栓子也能看到；屬有創(chuàng)檢查，可引起心律失常、心臟穿孔、發(fā)熱等副作用，故應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥

肺栓塞(3)_1肺栓塞的診斷思路詳細地病史詢問仔細地體格檢查正確的選擇檢查方法實驗室檢查特殊檢查肺栓塞(3)_1肺栓塞的診斷思路提高認識，出現(xiàn)下述情況應(yīng)高度重視原有疾病突然加重，呼吸困難，伴有下肢靜脈炎者大手術(shù)后、創(chuàng)傷后出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥不能解釋的呼吸困難、休克等肺栓塞(3)_1肺栓塞的治療※一般治療、呼吸循環(huán)支持：※

溶栓治療適應(yīng)癥大面積PTE14天以內(nèi)次大面積溶栓存在爭議肺栓塞(3)_1肺栓塞的治療※

溶栓治療絕對禁忌癥活動性內(nèi)出血近期自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥近期大手術(shù)或外傷(2周內(nèi)）缺血性腦卒中（2月內(nèi)）未控制的嚴重高血壓嚴重凝血障礙及肝腎功能不全等等肺栓塞(3)_1肺栓塞的溶栓治療※AHA和ESC指南分別認為，3個月內(nèi)和6個月內(nèi)缺血性腦卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤為溶栓治療禁忌癥。※術(shù)后一周大面積肺栓塞患者，推薦機械取栓處理JaffMR,etal.Circulation,2011,123(16):1788-1830

TarbickiA,etal.EuropeanHeartJournal,2006,29(18):2276-2315

肺栓塞(3)_1肺栓塞的溶栓治療※

鏈激酶（SK）首次25萬U加人生理鹽水或5％葡萄糖液100ml中于30min內(nèi)靜脈滴入，以后每小時10萬U維持24h※

尿激酶（UK）

常規(guī)治療方法：首次劑量4400IU/kg靜脈10min推注，隨后以2200IU/kg·h，持續(xù)靜脈滴注12h。2h溶栓方案：以20000U/kg量持續(xù)靜脈滴注2h?！亟M組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，并同時加用肝素推薦：rt-PA50mg持續(xù)靜注2小時為國人標準治療方案肺栓塞(3)_1肺栓塞的治療※抗凝治療目的：防止發(fā)展與復(fù)發(fā)指征：（1）溶栓后；（2）不具溶栓指征者單獨抗凝。禁忌證：活動性出血；凝血功能障礙；嚴重未控制的高血壓；等等。肺栓塞(3)_1肺栓塞的抗凝治療※普通肝素（UFH）根據(jù)APTT調(diào)整劑量※低分子肝素（LMWH）根據(jù)體重給藥180～200IU/Kg/天，分兩次給※華法林初始劑量3.0mg～5.0mg

檢測：INR2.0～3.0療程：口服抗凝藥療程需3-6個月。肺栓塞(3)_1國外抗凝－溶栓研究的結(jié)論低分子肝素與普通肝素

※療效相當，安全性相似與抗凝治療比較

※次大面積PTE溶栓治療不能降低死亡率

※溶栓并發(fā)出血率高不同溶栓藥物比較

※療效和安全性相似，rt-PA起效更快肺栓塞(3)_1初始治療無應(yīng)答的急性肺栓塞※初始單純抗凝治療后出現(xiàn)病情惡化，循環(huán)不穩(wěn)定或呼吸衰竭等情況，應(yīng)考慮溶栓治療

※溶栓后仍無改善則應(yīng)重新評估是否存在殘余血栓或肺栓塞并發(fā)癥※持續(xù)阻塞性急性肺栓塞，外科取栓優(yōu)于重復(fù)溶栓肺栓塞(3)_1肺栓塞的其他治療※

外科治療肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)或肺移植※介入治療導(dǎo)管內(nèi)溶栓、球囊血管成形術(shù)、導(dǎo)管碎栓、局部溶栓術(shù)、腔靜脈濾器置入術(shù)等肺栓塞(3)_1急性肺栓塞與IVC（下腔靜脈）濾器植入※ACCP指南不推薦接受抗凝治療的肺栓塞患者植入IVC濾器※若急性肺栓塞患者存在抗凝禁忌或計劃1個月內(nèi)暫?？鼓?，則可植入可回收式IVC濾器肺栓塞(3)_1植入IVC濾器受益的急性肺栓塞患者推薦※若非抗凝禁忌，限制IVC濾器使用※若條件允許，建議使用可回收式濾器肺栓塞(3)_1新近國際指南的部分共識意見（1）診斷方面※所有懷疑PTE患者都應(yīng)該做臨床可能性評估※D-二聚體（ELISA）檢測陰性能可靠排除急性肺血栓栓塞※肺核素顯像正常，能可靠排除※CTPA：可以作為首選的