骨科護理質(zhì)量持續(xù)改進-降低VSD術(shù)堵管率PDCA案例

降低VSD術(shù)堵管率骨三科2017年下半年COI項目前言VSD作為創(chuàng)面修復(fù)有效的手段，在臨床上應(yīng)用較普遍。該材料本身具有無毒、無組織刺激性、無免疫活性、無皮膚致敏性等優(yōu)勢，通過負(fù)壓封閉引流手段促進創(chuàng)面愈合或者為創(chuàng)面二期行皮瓣或植皮術(shù)奠定了良好的基礎(chǔ)，在手足外科應(yīng)用較多。但由于VSD耗材廠家更換、負(fù)壓源故障、引流管管理不到位、沖洗遺漏或者沖洗操作欠規(guī)范、VSD敷料相關(guān)知識掌握不全等原因，我科VSD術(shù)后堵管現(xiàn)象很普遍，延誤了患者的康復(fù)進程。為確保VSD術(shù)后能處于有效引流狀態(tài)，縮短平均住院日，減少患者痛苦，促進創(chuàng)面早日修復(fù)，減少患者經(jīng)濟支出，經(jīng)全科護士討論將“降低VSD負(fù)壓吸引堵管率”作為2017年上半年持續(xù)質(zhì)量改進項目?，F(xiàn)況分析2017年3月15日至4月3日月對全科VSD術(shù)后引流情況進行專項查檢，每天由護士長或護理組長16：00-16：30檢查，對VSD堵管情況進行登記，共抽查78人次，堵管41人次，堵管率=52.6%。其中負(fù)壓源異常15人次占19.2%，引流管扭曲、折疊6人次，占7.7%；引流管瓶口血凝塊堵塞2人次，占2.6%；引流裝置漏氣8人次，占10.3%；無或不規(guī)范引流管沖洗人次10人次，占12.8%。序號冰敷不規(guī)范個數(shù)1負(fù)壓源異常152引流管扭曲、折疊63引流管血凝塊堵塞24引流裝置漏氣85無或不規(guī)范引流管沖洗10合計41通過柏拉圖80/20分析序號冰敷不規(guī)范項目個數(shù)累計個數(shù)頻率累計百分比1負(fù)壓源異常51519.2%36.56%2引流管扭曲折疊267.7%51.22%3引流管血凝塊堵塞0.722.6%56.1%4引流裝置漏氣2.7810.3%75.61%5無或不規(guī)范引流管沖洗3.31012.8%100%VSD堵管原因分析魚刺圖改善目標(biāo)預(yù)期目標(biāo)：科室將抽查VSD堵管率作為本次CQI項目的評價指標(biāo)。抽查率VSD堵管率=VSD堵管例數(shù)/抽查例數(shù)*100%目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）目標(biāo)值=13.7-（13.7×80%×90%）=3.8圖一：VSD堵管率現(xiàn)狀分析圖圖二：VSD堵管率目標(biāo)值設(shè)定對策P（Plan）：制定計劃選擇內(nèi)容：提高PDA掃描成功率對策內(nèi)容：1、參照普通導(dǎo)管管理，將vsd考核列入專科制度及操作考核。2、參照臨床路徑對VSD術(shù)后病人進行?？谱o理。3、注重新、輪、進修及低年資護士規(guī)范化培訓(xùn)考核。4、規(guī)范負(fù)壓吸引儀器規(guī)培。5、嚴(yán)格交接班制度，及時處理無效引流狀況。6、專人質(zhì)控，對典型堵管者進行案例分享。D（Do）：執(zhí)行計劃對策實施：骨科三病區(qū)工作醫(yī)護人員負(fù)責(zé)人：陳愛蘭參與者：陳愛蘭、許甜甜、張果、李商瑩、方敏、張晴晴、張怡、方曉艷、滕芳格、豐霞實施時間：2017年3月15日-4月3日C（check）：效果檢查對策效果評價：VSD堵管率從13.7%降至3.8%A（Action）：效果總結(jié)通過采取一系列降低VSD堵管的措施，我科降低VSD堵管率達到目標(biāo)值。VSD沖洗技術(shù)操作規(guī)范目的：沖洗創(chuàng)面，有效引流積血、積液，促進肉芽生長。二、評估：評估患者病情、生命體征、自理能力、負(fù)壓源數(shù)值、創(chuàng)面引流情況、創(chuàng)面血運告知患者實施沖洗的目的、方法，操作中可能出現(xiàn)的不適及注意事項，詢問有無特殊需要。三、用物準(zhǔn)備1、個人準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩2、用物準(zhǔn)備：沖洗液、沖洗標(biāo)識、沖洗桿、PDA、注射盤、治療車、PE手套3、環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，酌情關(guān)閉門窗，避免對流風(fēng)直吹患者四、操作方法1、核對姓名、腕帶，取舒適臥位2、了解病情，檢查沖洗裝置、負(fù)壓源是否有效、引流管開關(guān)是否處于開放狀態(tài)、儲液瓶是否處于備用狀態(tài)，將做好沖洗標(biāo)識的沖洗裝置置于沖洗桿上，掛好沖洗標(biāo)示牌，排氣，消毒引流管管口，連接固定，調(diào)節(jié)滴速，先慢后快。4、多根沖洗管路者優(yōu)先沖洗積血較多側(cè)，每根引流管輪流沖洗，注意區(qū)分進、出端。5、儲液瓶滿后須及時傾倒。6、觀察：效果與反應(yīng)，沖洗后床邊觀察5-10min，VSD材料塌陷，管型明顯，無滲出，沖洗液進出平衡方可離開，反之，積極處理。整理用物：沖洗完畢，撤下沖洗桿及標(biāo)識牌，沖洗袋按一次性物品處理，妥善固定引流管。洗手記錄：記錄負(fù)壓數(shù)值、沖洗部位、VSD敷料管型、沖洗液性狀、量、進出是否平衡、有無滲出等特殊情況。五、注意事項1、按管路沖洗要求：無菌、通暢、固定妥善、做好病情觀察要點執(zhí)行沖洗操作2、注意控制沖洗速度:先慢后快60-80滴/分，觀察進出是否平衡。3、持續(xù)沖洗患者注意及時傾倒。傾倒引流液順序與沖洗操作相反，倒水畢，注意開放引流管夾子，調(diào)好負(fù)壓，觀察5-10min，引流有效后方可離開。4、沖洗時負(fù)壓大小根據(jù)創(chuàng)面、患者主訴調(diào)節(jié)，控制在：-(125-450)mmHg,即-（0.02-0.060）MPa。5、特殊情況處理：若沖洗時發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，前48h變硬，可以從引流管中緩慢注入生理鹽水浸泡使其變軟，然后再接通負(fù)壓源，檢查有無密封不實處。若48

h之后變硬，此時引流管中已無引流物持續(xù)流動，可不做處理，匯報醫(yī)師決定是否繼續(xù)沖洗；若vsd治療中后期（4-10日）VSD部分鼓起或者沖洗有漏出，匯報醫(yī)師，決定是否繼續(xù)該操作。VSD沖洗技術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)科室姓名考核老師成績?nèi)掌陧椖繕?biāo)準(zhǔn)分值扣分內(nèi)容扣分得分操作準(zhǔn)備操作者5著裝不規(guī)范未按七步洗手法洗手或洗手不認(rèn)真、順序錯誤-3-2查對6未查對患者床號、腕帶各-3評估16未評估患者病情、負(fù)壓源、儲液瓶未評估患者創(chuàng)面VSD管型及管路積血未解釋、未問需求各-2各-2各-2用物9少一件放置亂各-2-1查對2未再次查對患者-2安全舒適4未注意患者安全未協(xié)助患者取舒適體位-2-2操作步驟檢查裝置5沒有沖洗大標(biāo)識沒有沖洗管路上粘貼3個標(biāo)識-2-3放置12未根據(jù)評估連接沖洗管口沖洗管連接有誤引流管受壓、折疊-4-5-3觀察12未觀查負(fù)壓源、引流管路、沖洗進出未交待注意事項床邊觀察時間：5-10min各-2-3-3用畢8引流管管口消毒未復(fù)查負(fù)壓、創(chuàng)面VSD敷料、儲液瓶情況-2各-2整理6未整理床單位未協(xié)助患者取舒適體位污物亂放、遺留用物在病房-2-2-2整體評價態(tài)度溝通4態(tài)度不認(rèn)真溝通技巧欠佳-2-2整體計劃6整體操作不流暢無計劃性-2-3提問5回答錯誤-5總分100累計VSD沖洗的使用技術(shù)流程圖1、個人準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩1、個人準(zhǔn)備：著裝整齊、洗手、戴口罩2、用物準(zhǔn)備：沖洗液、沖洗標(biāo)識、沖洗桿、PDA、注射盤、治療車、PE手套3、環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，酌情關(guān)閉門窗，避免對流瘋直吹患者準(zhǔn)準(zhǔn)備1、核對姓名、腕帶藥名、醫(yī)囑，藥物劑量1、核對姓名、腕帶藥名、醫(yī)囑，藥物劑量查對評估患者病情、生命體征、負(fù)壓引流是否有效評估患者病情、生命體征、負(fù)壓引流是否有效告知患者實施VSD創(chuàng)面沖洗的目的、方法，操作中可能出現(xiàn)的不適及注意事項，詢問有無特殊需要，取舒適臥位評估解釋評估解釋檢查沖洗裝置檢查沖洗液質(zhì)量檢查沖洗裝置檢查沖洗液質(zhì)量、負(fù)壓源數(shù)值、創(chuàng)面VSD管型、管壁積血與儲液瓶液量將做好沖洗標(biāo)識的沖洗裝置置于沖洗桿上，掛好沖洗標(biāo)示牌，排氣，消毒引流管管口，連接固定，調(diào)節(jié)滴速，先慢后快。多根沖洗管路者優(yōu)先沖洗積血較多側(cè)，每根引流管輪流沖洗，注意區(qū)分進、出端，儲液瓶滿后須及時傾倒。將做好沖洗標(biāo)識的沖洗裝置置于沖洗桿上，掛好沖洗標(biāo)示牌，排氣，消毒引流管管口，連接固定，調(diào)節(jié)滴速，先慢后快。多根沖洗管路者優(yōu)先沖洗積血較多側(cè)，每根引流管輪流沖洗，注意區(qū)分進、出端，儲液瓶滿后須及時傾倒。放置放置洗手記錄：記錄負(fù)壓數(shù)值、沖洗部位、VSD敷料管型、沖洗液性狀、量、進出是否平衡、有無滲出等特殊情況處理。洗手記錄：記錄負(fù)壓數(shù)值、沖洗部位、VSD敷料管型、沖洗液性狀、量、進出是否平衡、有無滲出等特殊情況處理。觀察觀察整理用物：沖洗完畢，撤下沖洗桿及標(biāo)識牌，沖洗袋按一次性物品處理，妥善固定引流管流管。整理用物：沖洗完畢，撤下沖洗桿及標(biāo)識牌，沖洗袋按一次性物品處理，妥善固定引流管流管。觀察：效果與反應(yīng)，沖洗后床邊觀察5-10min，VSD材料塌陷，管型明顯，無滲出，沖洗液進出平衡方可離開，反之，積極處理。觀察：效果與反應(yīng)，沖洗后床邊觀察5-10min，VSD材料塌陷，管型明顯，無滲出，沖洗液進出平衡方可離開，反之，積極處理。洗手記錄洗手記錄骨三科減少VSD堵管工作規(guī)范管理制定制定降低VSD術(shù)堵管率質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)開展護理不定期檢查，成員間相互教育監(jiān)督降低VSD術(shù)堵管率質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)序號考核項目考核內(nèi)容考核辦法分值問題點1護理評估正確（50分）負(fù)壓引流裝置有效：是/否查看記錄訪談病人/家屬、實地查看1086患者配合：是/否3、負(fù)壓封閉技術(shù)到位：是/否沖洗操作到位：是/否5、VSD裝置質(zhì)量好：是/否2護理處置（50分）1、術(shù)前準(zhǔn)備完好負(fù)壓吸引裝置查看記錄訪談病人/家屬、實地查看2、術(shù)后正確、有效連接3、術(shù)后動態(tài)評估、觀察、處理異常引流情況4、術(shù)后遵醫(yī)囑正確執(zhí)行沖洗操作5、術(shù)后VSD質(zhì)量問題及時告知耗材管理員3健康教育（40分）1、對癥宣教查看記錄訪談病人/家屬、實地查看2、活動指導(dǎo)3、手術(shù)教育4、沖洗教育檢查者：檢查日期：說明：1、樣本量：隨機抽取病例，按上述要求完成評分2、考核得分采用常規(guī)計分方法。8分：優(yōu)6分：良4分：中3、達標(biāo)要求：實際得分