太陽中風(fēng)表虛證

一太陽中風(fēng)表虛證1編輯ppt

〔一〕桂枝湯證［原文］太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發(fā)；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴幹嘔者，桂枝湯主之?！?2〕2編輯ppt桂枝湯方桂枝三兩〔去皮〕芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。假設(shè)一服汗出病差，停後服，不必盡劑。假設(shè)不汗，更服依前法，又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。假設(shè)病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。假設(shè)不汗出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。3編輯ppt［討論］1本條討論中風(fēng)的證治，當(dāng)與〔1〕、〔2〕互參。2證治分析

4編輯ppt脈浮、發(fā)熱――衛(wèi)氣向外抗邪脈弱〔緩〕、汗出――營陰外泄證：惡風(fēng)寒――衛(wèi)陽被遏鼻鳴肺氣不利邪干肺胃干嘔胃氣上逆5編輯ppt機：衛(wèi)強營弱。治：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。方：桂枝湯6編輯ppt

桂枝――辛甘溫，解肌祛風(fēng)芍藥――酸苦微寒，斂陰和營生姜――辛散，和胃止嘔，助桂枝大棗――甘平，益陰和營，助芍藥甘草――甘平偏溫，益氣健脾，調(diào)和諸藥桂芍等量，開中有合，散中有收，調(diào)和營衛(wèi)的經(jīng)典配伍。7編輯ppt煎服及調(diào)護：①藥后啜粥②溫覆微汗③中病即止④守方繼進⑤藥后忌口8編輯ppt3關(guān)于“陽浮而陰弱〞：既指脈象，又言病機。脈象，?難經(jīng)?有“中風(fēng)之脈，陽浮而滑，陰濡而弱〞，一言輕取有力，重按無力。病機，“陽浮者熱自發(fā)〞，指寒邪襲表，衛(wèi)陽向外抗邪，正邪相爭的病機，以及因此而出現(xiàn)的“發(fā)熱〞這一臨床表現(xiàn)，為有余之象；“陰弱者汗自出〞，指衛(wèi)氣抗邪于外，不能固護肌表，營陰外泄的病機，以及因此出現(xiàn)的“汗出〞這一臨床表現(xiàn)，為缺乏之象。9編輯ppt

4本條既有“嗇嗇惡寒〞，又有“淅淅惡風(fēng)〞，說明并不可以從“惡風(fēng)〞和“惡寒〞來區(qū)別中風(fēng)與傷寒。10編輯ppt［原文］太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。〔13〕［討論］1臨床診斷的思路和方法：惡風(fēng)：太陽病汗出：中風(fēng)11編輯ppt［原文］太陽病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。〔95〕［討論］1發(fā)熱、汗出：中風(fēng)；與或未發(fā)熱、無汗的傷寒鑒別。2中風(fēng)病機：營弱衛(wèi)強3衛(wèi)強：病理概念4桂枝湯：解肌祛風(fēng)12編輯ppt［原文］太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈?！?4〕［討論］1反煩不解：機理？傳變？?說文?：“煩，熱頭痛也〞。2針藥并用3風(fēng)池、風(fēng)府：外感要穴13編輯ppt［原文］太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！?2〕［討論］1太陽病，外證未解：發(fā)汗。2脈浮弱：非麻黃湯之峻汗所宜。3脈浮弱與惡寒、無汗并見：也提示正氣缺乏，用麻黃湯應(yīng)慎重，用桂枝湯更穩(wěn)妥。14編輯ppt

［原文］傷寒發(fā)汗，已解，半日許複煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。〔57〕

15編輯ppt［討論］1半日許復(fù)煩：余邪未盡；新差復(fù)感。2已汗再汗：宜用桂枝湯。3煩：病情復(fù)發(fā)，而不是煩躁的意思。〔338〕“今病者靜而復(fù)時煩者〞，“得食而嘔又煩者〞中的“煩〞與此類似。4脈浮數(shù)：用桂枝湯，非熱證。脈證從舍，參考舌象。16編輯ppt［原文］太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆。欲解外者，宜桂枝湯。〔44〕［討論］1太陽病的治療原那么：宜汗禁下。2“宜桂枝湯〞，似屬舉例。17編輯ppt［原文］太陽病，先發(fā)汗，不解，而複下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂技湯?！?5〕18編輯ppt［討論］1太陽病發(fā)汗是正確的治法。2汗后不愈，是否該用下法？亦或用其他治法，當(dāng)據(jù)證分析?？膳c〔15〕互參。3汗而復(fù)下之后，其脈仍浮，說明病仍在表，仍當(dāng)發(fā)汗，因其在汗下之后，慮其正氣受損，故用桂枝湯?？膳c〔42〕、〔57〕結(jié)合理解。但凡有正氣虛弱表現(xiàn)或病機存在，或是在汗下之后，仍須發(fā)汗，以桂枝湯比較適宜。19編輯ppt［原文］太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。假設(shè)不上沖者，不得與之?！?5〕20編輯ppt［討論］1下后：氣上沖--用桂枝湯；氣不上沖--不得與桂枝湯。判斷病機，決定治法。2下后表證仍在，須用汗法，以桂枝湯為宜，其機理與〔45〕、〔57〕相同。21編輯ppt

［原文］病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。〔53〕22編輯ppt

［討論］

1原文分析證候――常自汗出。病機――衛(wèi)氣不和。治法――發(fā)汗，調(diào)營衛(wèi)。方――桂枝湯。23編輯ppt2桂枝湯的成效：發(fā)汗，調(diào)和營衛(wèi)。3?傷寒論?中的營衛(wèi)：分布于體表的津液和陽氣?內(nèi)經(jīng)?和溫病學(xué)中的營衛(wèi)。24編輯ppt［原文］病人藏?zé)o他病，時發(fā)熱、自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！?4〕25編輯ppt［討論］1原文分析主證――時發(fā)熱自汗出而不愈，即有不發(fā)熱汗出時病機――衛(wèi)氣不和鑒別――臟無他病，排除“臟有他病〞的情況治法――先其時發(fā)汗，應(yīng)在不發(fā)熱汗出時方――桂枝湯26編輯ppt2本條原文提出的是一種不明原因的發(fā)熱汗出，排除其他臟腑的病變。如肝腎陰虛的發(fā)熱汗出，丹梔逍遙散證等。3用桂枝湯治療的“時發(fā)熱自汗出而不愈〞與其他臟腑的病變所致的“時發(fā)熱自汗出而不愈〞，應(yīng)注意從舌象進行鑒別。4“先其時發(fā)汗〞的治法，對陣發(fā)性疾病的治療有指導(dǎo)意義，如瘧疾等，服藥應(yīng)在間歇期。27編輯ppt桂枝湯證條文歸納：定法――中風(fēng)表虛證〔12、13、95、24〕外感病表證未除當(dāng)汗而不可峻汗者〔42、44、45、15、57〕活法雜病營衛(wèi)不和〔53、54〕28編輯ppt〔二〕桂枝湯禁例［原文］……桂枝本為解肌，假設(shè)其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也?！?6下〕［討論］1傷寒不可用桂枝。2常須識此，勿令誤也：傷寒用桂枝，不能及時祛邪外出，可能導(dǎo)致變證。3從本條還須讀出，中風(fēng)也須禁麻黃湯。29編輯ppt4重點理解“解肌〞以及“解肌〞與“發(fā)汗〞的區(qū)別。發(fā)汗，亦稱發(fā)表，是用辛溫發(fā)汗的方藥，通過開發(fā)腠理，促進出汗以祛除表邪。解肌，是通過調(diào)補營衛(wèi)，協(xié)調(diào)營衛(wèi)關(guān)系，恢復(fù)營衛(wèi)功能而到達汗出邪去的方法。桂枝湯是其典型代表。肌，還有肌肉的意思，桂枝湯證與麻黃湯證相比，病深一層，從所屬臟腑來看，麻黃湯證在肺，治療目的以宣肺為主；桂枝湯證在脾胃，治療目的在于補脾胃。30編輯ppt桂枝湯的根本是補脾胃而袪外邪。第一，從組方分析，桂枝湯屬于辛甘溫之劑，除了具有解肌祛風(fēng)的作用外，還可調(diào)補中焦，強壯胃氣。桂枝：?神農(nóng)本草經(jīng)?謂“主咳逆上氣，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補中益氣〞。芍藥：?神農(nóng)本草經(jīng)?謂“主邪氣腹痛，除血痹，破堅積寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣〞。31編輯ppt

第二，服桂枝湯后要求啜熱稀粥，資谷氣以補脾胃。32編輯ppt桂枝湯解肌祛風(fēng)源于調(diào)和營衛(wèi)，調(diào)和營衛(wèi)源于補益中焦。在脾胃強健，氣血充分的根底上，用桂枝通調(diào)衛(wèi)氣，那么腠理開而汗出邪去；用芍藥收斂營氣，那么營內(nèi)守而不致過汗傷正。營衛(wèi)和而腠理開合有度，腠理開而發(fā)汗祛邪，邪去那么腠理合而汗自止。章楠?傷寒論本旨?：“此方立法，從脾胃以達營衛(wèi)，周行一身，融表里，調(diào)陰陽，和氣血，通經(jīng)脈〞。33編輯ppt［原文］假設(shè)酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也?！?7〕［討論］1酒客多濕熱2此禁禁在濕熱，不在酒客3素有濕熱，又患中風(fēng)，治之應(yīng)區(qū)分二者之主次輕重，分別對等。。34編輯ppt［原文］凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也?！?9〕［討論］1服桂枝湯后必吐膿血者，為里熱亢盛之人，故本條禁在里熱太盛。。2服桂枝湯后吐者，并非一定會吐膿血，應(yīng)據(jù)證分析。35編輯ppt桂枝湯禁例小結(jié)〔四禁〕：〔16〕――傷寒〔17〕――濕熱〔19〕――里熱熾盛者〔15〕――誤下后表邪內(nèi)陷者36編輯ppt

桂枝湯證小結(jié)：證：惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出、頭項強痛、鼻鳴干嘔、脈浮緩等。理：外邪襲表，衛(wèi)強營弱，影響肺胃。法：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)。方：桂枝湯。禁：傷寒、濕熱、里熱熾盛、表邪內(nèi)陷。適應(yīng)范圍：①太陽中風(fēng)表虛證；②外感表證仍在，當(dāng)汗而不可峻汗者；③雜病營衛(wèi)不和。37編輯ppt〔三〕桂枝湯證兼證1桂枝加葛根湯38編輯ppt［原文］太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。〔14〕桂枝加葛根湯方葛根四兩麻黃三兩〔去節(jié)〕芍藥二兩生薑三兩〔切〕甘草二兩〔炙〕大棗十二枚〔擘〕桂枝二兩〔去皮〕上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息及禁忌。39編輯ppt［討論］1宋版中有麻黃三兩，根據(jù)?玉函經(jīng)?應(yīng)無麻黃。因汗出惡風(fēng)不可用麻黃，且〔31〕與本方只有麻黃一味之差，故林億等也認為應(yīng)去麻黃。2假設(shè)無麻黃，那么方后注“不須啜粥〞也應(yīng)以啜粥為是。40編輯ppt3證治分析證：項背強幾幾――經(jīng)輸不利，津液不升，筋脈失養(yǎng)汗出惡風(fēng)――寒邪束表，衛(wèi)強營弱機：太陽中風(fēng)兼經(jīng)輸不利治：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，兼升津舒經(jīng)。41編輯ppt方：桂枝湯加葛根湯桂枝湯――解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)葛根――升津舒經(jīng)，并助解表?本經(jīng)?：“葛根，味甘平，主消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣。〞?別錄?謂葛根：“療傷寒中風(fēng)頭痛，解肌發(fā)表出汗，開腠理，療金瘡，脅風(fēng)痛。〞張潔古：“葛根升陽生津。〞42編輯ppt

2桂枝加厚樸杏子湯證［原文］太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。〔43〕喘家作，桂枝湯加厚樸、杏子佳?！?8〕43編輯ppt桂枝加厚樸杏子湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕芍藥三兩大棗十二枚〔擘〕厚樸二兩〔炙，去皮〕杏仁五十枚〔去皮尖〕上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。44編輯ppt［討論］證治分析：證：誤下微喘――誤下傷肺，肺氣上逆，表〔中風(fēng)〕未解喘家中風(fēng)――新感〔中風(fēng)〕引發(fā)氣喘宿疾，當(dāng)有中風(fēng)表現(xiàn)機：太陽中風(fēng)兼肺氣上逆治：解肌祛風(fēng)，降氣平喘45編輯ppt

方：桂枝加厚樸杏子湯桂枝湯――解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)厚樸――苦辛溫，化濕導(dǎo)滯，降氣平喘杏子――苦溫，止咳定喘46編輯ppt3桂枝加附子湯證［原文］太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之?！?0〕

47編輯ppt桂枝加附子湯方桂枝三兩〔去皮〕芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕附子一枚〔炮，去皮，破八片〕上六味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：桂枝湯，今加附子。將息如前法。48編輯ppt

［討論］

(1)證治分析：證：汗漏不止――衛(wèi)陽虛弱，腠理不固惡風(fēng)――表邪未盡，衛(wèi)陽虛弱小便難――汗多傷津，陽虛氣化不利四肢微急，難以屈伸――筋脈失于溫煦和濡潤機：太陽中風(fēng)兼陽虛津傷治：扶陽解表49編輯ppt方：桂枝加子湯桂枝湯――解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)附子――溫經(jīng)復(fù)陽，固表止汗〔2〕從本證表現(xiàn)來看，既有陽虛，又有陰虛，為什么治療只用扶陽固，不用養(yǎng)陰？50編輯ppt4桂枝去芍藥湯證、桂枝去芍藥加附子湯證［原文］太陽病，下之後，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！?1〕桂枝去芍藥湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕上四味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：桂枝湯，今去芍藥。將息如前法。51編輯ppt假設(shè)微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。〔22〕桂枝去芍藥加附子湯方桂枝三兩〔去皮〕甘草二兩〔炙〕生薑三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕附子一枚〔炮，去皮，破八片〕上五味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。本雲(yún)：桂枝湯，今去芍藥，加附子。將息如前法。52編輯ppt［討論］〔1〕胸滿：當(dāng)作胸悶。滿，二音二義。水滿謂之滿〔man〕；氣滿謂之滿〔mon〕，后作“懣〞，現(xiàn)作“悶〞。故胸滿應(yīng)讀為滿〔mon〕；腹?jié)M應(yīng)讀為滿〔man〕?！?〕微寒：當(dāng)為脈微惡寒。53編輯ppt〔3〕證治分析證：脈促―陽虛不甚，仍有抗邪之勢胸滿―胸陽不振

脈微惡寒―陽虛較甚機：太陽中風(fēng)兼胸陽損傷54編輯ppt

治：前