手術(shù)室降低手術(shù)室病理標(biāo)本管理缺陷發(fā)生率根本原因分析魚骨圖柏拉圖

查找原因1要因分析2真因驗證3環(huán)法物人未按要求放置未標(biāo)記表述不明確不重視被污染未制作未使用標(biāo)記單節(jié)奏緊張空間狹小多科室同時手術(shù)手術(shù)器械人員責(zé)任不明確制度不完善物品供應(yīng)流程不合理環(huán)節(jié)瑣碎無專人管理術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂圖5.1術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放位置混亂的特性要因圖制圖人：XX制圖時間：2015.2.20種類較多數(shù)量不足數(shù)量多制作費(fèi)時費(fèi)力不認(rèn)真科室培訓(xùn)不到位未掌握器械車分區(qū)器械護(hù)士配合不規(guī)范巡回護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)術(shù)者標(biāo)記單字跡潦草標(biāo)記筆標(biāo)本手術(shù)放置混亂無菌器械車無標(biāo)本存放區(qū)病理管理流程未督促查找原因1真因驗證3要因分析2術(shù)中多個病理標(biāo)本，擺放位置混亂的要因評價表編號術(shù)中多個病理，擺放位置混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1器械護(hù)士配合不規(guī)范3122122311186

2未按要求放置標(biāo)記單11211121111222

3未掌握器械車分區(qū)3323332221243?4不認(rèn)真11122122211510

5未標(biāo)記1001111210828

6巡回護(hù)士未監(jiān)督2221211212168

7責(zé)任心不強(qiáng)11121321111414

8術(shù)者不重視22112111121414

9表述不清楚12211111101124

10標(biāo)記單未使用標(biāo)記單3332323332272?11未制作標(biāo)記單22112111121414

12制作費(fèi)時費(fèi)力11121321111414

13字跡潦草11121221111319

14被污染21121221111414

15病理標(biāo)本數(shù)量多3221122233215

16無菌標(biāo)記筆數(shù)量不足11121220111222

17無菌器械車空間狹小21221221111510

18無標(biāo)本存放區(qū)2112122221168

19手術(shù)器械種類較多2223233321234?20擺放混亂12121221121510

21手術(shù)多科室同時手術(shù)3323333332281?22節(jié)奏緊張01121110211026

23病理管理人員責(zé)任不明確11121221111319

24無專人管理2122122131177

25管理制度不完善13121221111510

26管理環(huán)節(jié)瑣碎11121021111124

27流程物品供應(yīng)流程不合理01111121111026

28科室培訓(xùn)不到位21021221111319

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。請務(wù)必注意同時考慮圈能力是否可以改善！表5.2術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放混亂的真因查檢結(jié)果查檢項目例數(shù)累計百分比%器械護(hù)士未使用病理標(biāo)記單228.57器械護(hù)士未掌握器械車分區(qū)257.14手術(shù)器械較多285.71多科室同時手術(shù)1100.00合計7100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.2術(shù)中多個病理標(biāo)本擺放位置混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3制圖人：XX制圖時間：2015.2.20使用空間狹小人非相關(guān)物品多標(biāo)本間物品環(huán)法氣味刺鼻標(biāo)本車非專用隨時可進(jìn)入科室管理管理制度不完善無專人監(jiān)管圖5.3病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的特性要因圖標(biāo)本間未加鎖守護(hù)醫(yī)生不重視巡回護(hù)士可用空間不足時間安排不合理未陪同送檢物病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂光線暗手術(shù)室標(biāo)本車分隔不明確物品存放混亂標(biāo)本間環(huán)境未定位放置手術(shù)量多標(biāo)本量大標(biāo)本間安全性查找原因1真因驗證3要因分析2標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的要因評價表編號標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂圈員打分情況總分排名選定魚骨圖中要因魚骨圖小要因XXXX劉翠XXXXXX陳林張廣薛錦儒吳瓊1守護(hù)醫(yī)生不重視22111121101215

2未定位放置2111112221149

3巡回護(hù)士時間安排不合理1231111121149

4未陪同送檢3323332221242?5標(biāo)本車分隔不明確1111122221149

6非專用11121221111313

7可用空間不足2223332221223?8標(biāo)本間物品存放混亂2222221111165

9非相關(guān)物品多1222111122157

10標(biāo)本間使用空間狹小2332232221223?11光線暗21111122111313

12氣味刺鼻1111211100917

13手術(shù)室標(biāo)本量大1100000111518

14手術(shù)量多2121112211149

15標(biāo)本間安全性未加鎖3333333221261?16隨時可進(jìn)入11201111201016

17科室管理管理制度不完善2113112211157

18無專人監(jiān)管2311221121165

說明：請圈員按照要因的重要性按0-3分打分,0分最低，3分最高。表5.4病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的真因查檢結(jié)果查檢項目例數(shù)累計百分比%病理標(biāo)本存放空間狹小337.50標(biāo)本車空間不足262.50巡回護(hù)士未陪同送檢287.50標(biāo)本間未加鎖1100.00合計8100.00制表人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.4病理標(biāo)本間標(biāo)本存放混亂的柏拉圖制圖人：XX制表時間：2015年3月20日查找原因1要因分析2真因驗證3圖5.5病理申請單填寫不規(guī)范的特性要因圖人物法守護(hù)醫(yī)生手術(shù)室護(hù)理人員巡回護(hù)士未督促術(shù)前未備有申請單不清晰隨意涂改不統(tǒng)一無人監(jiān)管管理無專人管理病理申請單填寫不規(guī)范工作瑣碎巡回護(hù)士不重視不重視字跡潦草，無法辨認(rèn)巡回護(hù)士未二次核查人力資源不足認(rèn)識不全面未合理安排時間制圖人：XX制圖時間：2015.2.20病理申請單填寫無統(tǒng)一模板病理相關(guān)信息未填全未掌握填寫要求填寫要求字跡未培訓(xùn)查找原因1真因驗證3要因分析2表5.6病理申請單填寫不規(guī)范的真因查檢