《乳腺包裹性乳頭狀癌和實(shí)性乳頭狀癌的最新認(rèn)識(shí)》醫(yī)學(xué)課件

乳腺包裹性乳頭狀癌和實(shí)性乳頭狀癌的最新認(rèn)識(shí)包裹性乳頭狀癌（encapsulatedpapillarycarcinoma，EPC）定義：EPC是乳頭狀癌的變異型；乳頭狀結(jié)構(gòu)具有纖細(xì)的纖維血管軸被覆低至中等級(jí)別核的腫瘤上皮細(xì)胞，并有纖維包膜圍繞；大多數(shù)病例乳頭內(nèi)或腫瘤周邊缺乏肌上皮。同義詞：囊內(nèi)乳頭狀癌（intracysticorencystedpapillarycarcinoma）、囊內(nèi)乳頭狀癌NOS發(fā)生率：0.5-2.0%老年女性，占96.5%，平均年齡65歲（34-92歲），男性，占3.5%臨床表現(xiàn)：乳腺中央?yún)^(qū)，界限清楚的腫塊，有或無乳頭溢液，與良性乳頭的表現(xiàn)無區(qū)分；缺乏與其他乳頭狀病變區(qū)分的特異性臨床和影像學(xué)特征；就診時(shí)腫塊較大巨檢：囊內(nèi)易碎腫塊或附壁結(jié)節(jié)，2cm（0.4-10cm）分型：純型EPC，EPC伴浸潤(rùn)組織病理學(xué)：低倍鏡顯示厚包膜圍繞的結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)構(gòu)成于纖維血管軸被覆單一腫瘤上皮細(xì)胞的乳頭，低至中等級(jí)別核，細(xì)胞學(xué)類似乳頭狀DCIS；約2.5-14%(平均6%)為高級(jí)別上皮細(xì)胞呈實(shí)體性、篩狀、微乳頭或復(fù)層梭形細(xì)胞；偶見大汗腺型乳頭纖維血管軸內(nèi)和病變周邊缺乏肌上皮浸潤(rùn)：腫瘤突破纖維性包膜腫瘤周圍常并存DCIS或浸潤(rùn)性癌HistologicandimmunohistochemicalfeaturesfordifferentiatingbetweenpapillaryDCISandencapsulatedpapillarycarcinomaJournalofCancerResearchandTherapeutics,2013,9(4):564-71Histopathology2015,66,740–746.目前對(duì)EPC病變性質(zhì)的新認(rèn)識(shí)：原位還是浸潤(rùn)性依然有爭(zhēng)議傳統(tǒng)認(rèn)為EPC是原位癌EPC的組織學(xué)和免疫組化（多種肌上皮標(biāo)記）顯示缺乏肌上皮，這有悖于目前對(duì)原位性病變的理解可能代表微浸潤(rùn)、低級(jí)別或浸潤(rùn)性癌的惰性形式(推擠性圓形浸潤(rùn))可能是原位和浸潤(rùn)性癌之間一種癌“過渡（intransition）”形式collagentypeIV:大多數(shù)病例表達(dá)連續(xù)性EPC構(gòu)成了導(dǎo)管內(nèi)和浸潤(rùn)性癌的一個(gè)譜系，而后者更優(yōu)勢(shì)，系惰性浸潤(rùn)（AmJSurgPathol2011;35:1–14）浸潤(rùn)相關(guān)標(biāo)記物研究顯示：EPC顯示表達(dá)浸潤(rùn)相關(guān)標(biāo)記，介于DCIS和浸潤(rùn)性癌之間，進(jìn)一步支持其獨(dú)特的生物學(xué)特征，可能解釋其臨床的惰性行為(JClinPathol2012;65:710–714)。包裹性、實(shí)性和浸潤(rùn)性乳頭狀癌基因組表達(dá)譜十分相似，研究顯示乳頭狀癌是同類(homogenous)特殊組織學(xué)類型乳腺癌；乳頭狀癌與級(jí)別-和ER-匹配的IDC-NST基因組表達(dá)譜的類似，提示乳頭狀癌可能最好置于ER陽性乳腺癌譜系部分，而非獨(dú)立性疾病。乳頭狀癌好的預(yù)后可能源于低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和p53表達(dá)，低基因拷貝數(shù)目異常和高PIK3CA突變率(JPathol,2012,226(3):427-441)。預(yù)后：269例，局部/引流區(qū)復(fù)發(fā)7%，266例不伴浸潤(rùn)性病變者6例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(AmJSurgPathol2011;35:1093–1103)?；贓PC惰性生物學(xué)行為，以及腫瘤缺乏完整的肌上皮層（具有完整的肌上皮層一直是缺乏浸潤(rùn)的標(biāo)準(zhǔn)），WHO乳腺腫瘤專家組認(rèn)為，仍然將EPC作為原位病變，EPC可能是具有推擠性圓形浸潤(rùn)的惰性腫瘤，或者是低級(jí)別癌的微浸潤(rùn)形式，除非有超越包膜的彌散性或滲透性上皮細(xì)胞島浸潤(rùn)，后者形態(tài)類似IDC,NOS。浸潤(rùn)灶的大小要計(jì)數(shù)。高級(jí)別EPC中68%為三陰型，而50%為基底樣表型。低中級(jí)別EPC均為ER+/HER2-；高級(jí)別EPC平均年齡58歲，而低中級(jí)別為平均69歲。EPCEPCThesetumorstypicallyoccurinthesubareolarregionofelderlywomenanddemonstratecytologicfeaturessimilartopapillaryDCISEPC顯示囊內(nèi)乳頭狀-篩狀結(jié)構(gòu)CollagentypeIVimmunohistochemistryp63high-gradeEPC預(yù)后：A組：?jiǎn)渭兊腅PC，預(yù)后非常好，只需足夠的局部切除B組：EPC伴DCIS，具有較高的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；完全的外科切除+病變及其周圍廣泛取材是治療和評(píng)價(jià)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)所必需的C組：EPC伴浸潤(rùn)性癌，分期按照浸潤(rùn)性成分的數(shù)量，目前對(duì)EPC如何分期尚無共識(shí)，對(duì)于缺乏典型浸潤(rùn)性癌的EPC，WHO工作組的共識(shí)是按Tis分期處理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很少見，建議考慮哨位淋巴結(jié)切除和輔助治療（內(nèi)分泌和放療）實(shí)性乳頭狀癌（solidpapillarycarcinoma，SPC）定義：SPC是乳頭狀癌的獨(dú)特類型，以緊密并列的膨脹性富于細(xì)胞性結(jié)節(jié)為特征，結(jié)節(jié)內(nèi)纖維血管軸纖細(xì)，可不明顯，低倍鏡下表現(xiàn)實(shí)體性結(jié)構(gòu)；經(jīng)典的浸潤(rùn)性增生可見，常有粘液和/或神經(jīng)內(nèi)分泌特征。兩種類型：原位型和伴浸潤(rùn)型同義詞：神經(jīng)內(nèi)分泌乳腺癌、梭形細(xì)胞DCIS、神經(jīng)內(nèi)分泌DCIS及內(nèi)分泌DCISSPC在前一版WHO分類中列在EPC中，作為solidvariant，也有的作為實(shí)體性神經(jīng)內(nèi)分泌癌(solidneuroendocrinecarcinoma)描述。2012年版WHO乳腺腫瘤分類SPC被作為乳頭狀癌獨(dú)特的形式詳細(xì)地描述，即由模糊的纖細(xì)的纖維血管軸參與的富于細(xì)胞性膨脹性結(jié)節(jié)，低倍鏡下呈實(shí)體性結(jié)構(gòu)。常見神經(jīng)內(nèi)分泌、粘液和梭形細(xì)胞。低倍顯示單個(gè)大結(jié)節(jié)或多個(gè)實(shí)體性緊密并列的結(jié)節(jié)。該類型少見，＜1%大多數(shù)見于絕經(jīng)后，平均年齡70歲臨床表現(xiàn)：

乳腺照相異?；蛴|及包塊，乳腺中央?yún)^(qū)

乳頭溢液，20-25%巨檢：灰白色或棕黃色實(shí)體性、結(jié)節(jié)性病變，大小不等，＜1cm---15cm，有粘液癌分化時(shí)，呈膠樣外觀，較大的腫瘤容易伴浸潤(rùn)性癌組織病理學(xué)：多結(jié)節(jié)并列、分界清楚的實(shí)體性細(xì)胞塊，也可為大的孤立的結(jié)節(jié)緊密并列的膨脹性、實(shí)體性、界限明確的“導(dǎo)管樣”結(jié)構(gòu)連續(xù)或呈“地圖樣”結(jié)構(gòu)細(xì)胞結(jié)節(jié)可分布于致密的間質(zhì)中細(xì)胞巢內(nèi)細(xì)胞成分是同類的的具有粘附性缺乏明顯的乳頭和篩狀結(jié)構(gòu)，具有纖維血管間質(zhì)分隔細(xì)胞巢中纖細(xì)幾乎看不出的血管是識(shí)別乳頭特征本質(zhì)的線索血管纖維軸上皮細(xì)胞呈柵欄狀形成假菊形團(tuán)腫瘤細(xì)胞形態(tài)：小的單一的深染核，細(xì)胞多角形或梭形，核分裂可見，可有漿樣或內(nèi)分泌樣細(xì)胞質(zhì)特征細(xì)胞外粘液可見可并存顯著的浸潤(rùn)性癌成分，常為粘液癌和/或神經(jīng)內(nèi)分泌癌，其他類型少見細(xì)胞巢外周缺乏肌上皮；實(shí)體性細(xì)胞巢外周有肌上皮者，則作為solidDCIS。免疫組化：ER+、PR+、HER2-、CK5/6-、SYN+、CgA+對(duì)實(shí)性乳頭狀癌（SPC）的新認(rèn)識(shí)：SPC少見、臨床和病理獨(dú)特，臨床行為惰性SPC中多數(shù)結(jié)節(jié)周邊缺乏肌上皮，因此，以往認(rèn)為原位癌的觀點(diǎn)就引起爭(zhēng)議，精確地區(qū)分SPC是原位和浸潤(rùn)很困難有人認(rèn)為這一部分應(yīng)該作為不確定浸潤(rùn)不管這些不確定性，SPC依然被認(rèn)為是非浸潤(rùn)性，因?yàn)檫@些缺乏肌上皮的細(xì)胞團(tuán)塊具有光滑的外形而無確定的浸潤(rùn)特征有人認(rèn)為SPC是浸潤(rùn)性癌實(shí)體巢，而非原位盡管大多數(shù)SPC被認(rèn)為等同于原位癌，但是SPC獨(dú)特的構(gòu)型也可能被列于浸潤(rùn)型病變。為了避免一些模棱兩可、允許適當(dāng)?shù)胤诸惡团R床干預(yù)，因此，SPC是否是組織學(xué)上原位癌的特殊例子，或是是否它有浸潤(rùn)性癌的鏡下特征，明確地做出描述是十分有用的。形態(tài)特征尚不具備診斷SPC時(shí)，要避免過診斷。組織發(fā)生：乳腺導(dǎo)管上皮因?yàn)槌０檎骋喊?---粘液癌的前驅(qū)病變也伴其他型癌或神經(jīng)內(nèi)分泌分化----異質(zhì)性純型SPC，無外漏粘液和微浸潤(rùn)時(shí)，不發(fā)生轉(zhuǎn)移那些實(shí)體性細(xì)胞巢周邊有肌上皮者，應(yīng)視為DCIS的實(shí)性變型不規(guī)則形鋸齒狀細(xì)胞島缺乏肌上皮套，呈地圖形排列于硬化性間質(zhì)中，可診斷為浸潤(rùn)性SPC（Histopathology,2015,66(6):761-70）。EPC與SPC組合Thissolidpapillarycarcinomagrowsinsmoothlycontourednestsofvaryingsize,whichresembledistendedducts.Dense,hyalinizedcollagenousfrondsformthestromalcoresofmanysolidpapillarycarcinomasDelicate,dilatedcapillariescontributetothepapillarystromalskeletonThecellsintheupperlefthavepolygonalshapes,whereasthoseinthecenterexhibitfusiformconfigurations.Thenucleiofthecellsadjacenttothestromalcoreslineuptocreateapalisadearrangement.Manycellsofthissolidpapillarycarcinomacontainminisculeeosinophilicgranulesintheircytoplasm.AstainformyosinheavychaindoesnotdisclosemyoepithelialcellsaroundthenestsofinvasivecarcinomaThisfigurerevealsafewmyoepithelialcellsformingadiscontinuousringaroundtheperimeterofthenestcalponinERSYNCK5/6Asyn;BSMMHCCCK14Histopathology2015May;66(6):761-70p63synHistopathology2015May