內(nèi)科學《惡性淋巴瘤》課件

概念淋巴瘤(lymphoma）是起源于淋巴結(jié)和淋巴組織的惡性腫瘤。分類：霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）一種起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤。以實體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，最易受累及的部位有淋巴結(jié)、扁桃體、脾及骨髓。主要表現(xiàn)為無痛性的淋巴結(jié)腫大，可伴發(fā)熱、消瘦、盜汗及瘙癢等全身癥狀。淋巴瘤是一組高度異質(zhì)性的疾病,不同亞型的淋巴瘤其臨床表現(xiàn)，病理類型,對治療的反應和預后有很大的差異。概述病因與發(fā)病機制EB病毒與兒童Burkitt淋巴瘤發(fā)病相關HTLV與成人T細胞白血病/淋巴瘤相關幽門螺桿菌與B細胞黏膜相關性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）相關免疫缺陷，如AIDS、器官移植后長期使用免疫抑制劑、干燥綜合征等患者淋巴瘤發(fā)病率增高

淋巴瘤病理特點：①正常濾泡結(jié)構破壞異常淋巴C或組織C浸潤②被膜周圍組織被上述C浸潤③被膜及被膜下竇也被破壞臨床特點發(fā)病率、死亡率分布：中國以NHL為主西方國家以HL多見誤診率較高的血液系統(tǒng)惡性腫瘤可以治愈的腫瘤

霍奇金淋巴瘤(Hodgkinlymphoma，HL)霍奇金淋巴瘤基本病理特征是在多形性炎癥浸潤性背景中找到里-斯細胞(Reed-Sternberg)。

HL是一種獨特的淋巴瘤類型，其瘤細胞的成分復雜，多呈肉芽腫改變，目前采用Rye會議方法分型。經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤注意各型之間可以轉(zhuǎn)化分型與預后相關輔助檢查血液和骨髓檢查?；灆z查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功。影像學檢查：B超、攝片、CT等。病理學檢查：選取合適的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。診斷包括臨床診斷、分型、分期和分組診斷。分期Ⅰ期：病變累及一個淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個淋巴系統(tǒng)以外的器官或部位的局部侵犯（ⅠE）。Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或一個以上的淋巴結(jié)區(qū)伴一個結(jié)外器官或組織的局部侵犯（ⅡE）。分期Ⅲ期：橫膈上下均有淋巴結(jié)病變（Ⅲ

），可伴脾累及（ⅢS）、結(jié)外器官局限受累（ⅢE），或脾與局限性結(jié)外器官受累（ⅢSE）。Ⅳ期：1個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如骨髓（M）、肺實質(zhì)（L）、胸膜（P）、肝臟（H）、骨骼（O）、皮膚（D）等分組A：無全身癥狀B：有全身癥狀

＊發(fā)熱38℃以上，連續(xù)3天以上，且無感染原因。

＊

6個月內(nèi)體重減輕10％以上。

＊盜汗。影響預后的因素年齡：小于50歲者比大于50歲的生存率高。性別：女性生存率較高。病理：淋巴細胞為主型預后最好，5年生存率為94.3%，淋巴細胞削減型預后最差，5年生存率僅為27.4%。分期：Ⅰ期5年生存率為92.5%，Ⅳ期為

31.9%。分組：有B癥狀者預后差。治療原則ⅠA、ⅡA期：擴大照射，膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”式。

ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期：聯(lián)合化療＋局部照射化療MOPP方案：氮芥4mg/m2，d1、d8長春新堿1～2mg，d1、d8甲基芐肼70mg/(m2.d)口服，d1～14強地松40mg/d口服，d1～14COPP方案：環(huán)磷酰胺：600mg/m2療程間休息2周化療ABVD方案：阿霉素25mg/m2，d1、d15博萊霉素10mg/m2，d1、d15長春花堿6mg/m2，d1、d15甲氮咪胺375mg/m2，d1、d15療程間休息2周化療不良反應：＊MOPP方案：影響生育功能、引起繼發(fā)性腫瘤、免疫功能抑制、股骨頭壞死。＊ABVD方案：肺纖維化、心臟損害、脫發(fā)。用法：完全緩解后鞏固2個療程即結(jié)束治療，但總療程不少于6個療程。

治療進展CD30單克隆抗體CD25單克隆抗體CD16和CD30雙特異性單抗

腫瘤客觀療效標準完全緩解（CR）：可見的腫瘤完全消失超過

1個月。部分緩解（PR）：病灶的最大直徑及其最大垂直直徑的乘積減少50%以上，其他病灶無增大，持續(xù)超過1個月。穩(wěn)定（NC）：病灶兩徑乘積縮小不足50%或增大不超過25%，持續(xù)超過1個月。進展（PD）：病灶兩徑乘積增大25%以上，或出現(xiàn)新病灶。

非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkinlymphoma，NHL)病理診斷依靠病理檢查結(jié)果的一類腫瘤。病理界最難診斷、誤診率最高（25%）的一類疾病。病理學分類最復雜、最混亂的一類疾病。1966年Rappaport分類1982年工作分型2000年WHO分型

NHL的命名和分類極不一致。目前認為，淋巴細胞和組織細胞在組織發(fā)生，細胞形態(tài)以及功能上均有不同，淋巴細胞中的B和T細胞也是兩類不同功能的細胞，加上NHL的明顯異質(zhì)性，使分類復雜多變。目前以免疫學和形態(tài)學為基礎，將免疫組化、細胞遺傳和基因檢測等新技術應用于分型中，對NHL的分型進行了深入廣泛地研究。非霍奇金淋巴瘤RapportKielIWFREALWHO形態(tài)學+++++表型+±++臨床±++細胞遺傳學±+基因組學病理分型/非霍奇金淋巴瘤分型系統(tǒng)復雜。WHO(2000)中常見亞型如下：邊緣區(qū)淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫大B淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤間變性大細胞淋巴瘤周圍性T細胞淋巴瘤WHO淋巴組織腫瘤分類

(2008)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有重現(xiàn)性細胞遺傳學異常B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍體

B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有亞二倍體(亞二倍體ALL)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGH

B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

前B細胞白血病

脾邊緣區(qū)淋巴瘤

毛細胞白血病

脾淋巴瘤/白血病，未分類*脾彌漫紅髓的小B細胞淋巴瘤

毛細胞白血病-變異型

淋巴漿細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥

重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病

Mu重鏈病

漿細胞瘤骨的孤立性漿細胞瘤

髓外漿細胞瘤

粘膜相關淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤

(MALT淋巴瘤)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤

兒童濾泡性淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤套細胞淋巴瘤

彌漫大B細胞淋巴瘤

(DLBCL)，NOS富含T/組織細胞的大B細胞淋巴瘤

原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿型

老年性EB病毒陽性的DLBCL與慢性炎癥相關的DLBCL淋巴樣肉芽腫病

原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤

ALK陽性的大B細胞淋巴瘤

漿母細胞性淋巴瘤

HHV8相關的大B細胞淋巴瘤

多

中心Castleman

病

原發(fā)性滲出性淋巴瘤

伯基特淋巴瘤B細胞淋巴瘤，不能分類型,，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征

B細胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征前T細胞白血病

大顆粒T淋巴細胞白血病

NK細胞性慢性淋巴細胞增殖性疾病

侵襲性NK細胞白血病

兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細胞淋巴增殖性疾病

類水痘樣淋巴瘤

成人T細胞白血病/淋巴瘤

結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型

腸道病相關性T細胞淋巴瘤

肝脾T細胞淋巴瘤

皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤

蕈樣真菌病

Sézary

綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細胞增殖性疾病

淋巴瘤樣丘疹病

原發(fā)于皮膚的間變性大細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的γδT細胞淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細胞毒性T細胞淋巴瘤

原發(fā)于皮膚的CD4陽性小/中間T細胞淋巴瘤

外周T細胞淋巴瘤，NOS血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤

間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陽性間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陰性霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤

典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤

富含淋巴細胞的典型霍奇金淋巴瘤

混合細胞性典型霍奇金淋巴瘤

淋巴細胞消減型典型霍奇金淋巴瘤

移植后淋巴細胞增殖性疾病

(PTLD)早期病變漿細胞增生

感染性單核細胞增多樣PTLD多形性

PTLD單一形態(tài)的

PTLD(B-及T/NK-細胞型)#典型霍奇金淋巴瘤類型PTLD#前體細胞侵襲性B細胞成熟T/NK細胞HL和PTLD惰性B細胞組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對1403例分類研究DLBCL31%濾泡性22%小淋巴細胞（CLL型）6%套細胞型6%周圍T細胞6%邊緣區(qū)B細胞MALT型5%余下各亞型均<2%臨床特點隨年齡增長而發(fā)病增多，男性多于女性。多為侵襲性，除惰性淋巴瘤外，一般發(fā)展迅速，易早期發(fā)生遠處擴散。常原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，往往跳躍式播散，越過鄰近淋巴結(jié)向遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。全身癥狀不及HL多見，且多見于疾病晚期。鑒別點HLNHL年齡青年多，兒童少各年齡均可，男多于女起病60-80%以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次為腋下以無痛性頸鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)者較HL少，常以高熱及各系統(tǒng)癥狀起病結(jié)外侵犯可有，多為病情后期，可原發(fā)累及結(jié)外淋巴組織，器官累及較HL多見，播散沿淋巴引流方向進行可多中心起病，跳躍性播散肝脾腫大較少見較HL多見，亦多為病情后期皮膚損害皮膚瘙癢，帶狀皰疹腫塊、浸潤性斑塊、皮下結(jié)節(jié)等，皮膚瘙癢少見預后較NHL好多為侵襲性，進展迅速HL與NHL的比較臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：無痛性、進行性、質(zhì)韌結(jié)外侵犯：咽淋巴環(huán)、肝脾腫大、胃腸道、肺和胸膜、乳腺、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼和骨髓、皮膚全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、貧血、乏力

圖:紅圈示頸部淋巴結(jié)腫大圖:胸部CT掃描顯示為縱膈淋巴結(jié)腫大全身癥狀有些病例以不明原因持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。盜汗、體重減輕、皮膚瘙癢和乏力多見于HD患者。FeverandsystematicsymptomsAbout27%ofcasesoflymphomapresentfeveratdiagnosis.Thefeverpatternmaybeirregularandcouldbebothlowandhighgrade.Rarely,acyclicpatternofhighfeverfor1or2weeksalternatingwithafebrileperiodsofsimilardurationisseenandcalledpel-Ebsteinfever.結(jié)外病變

肝脾腫大，胃腸道病變，胸腔內(nèi)病變，

皮膚損害。圖:箭頭所示為皮膚T淋巴細胞性淋巴瘤,表現(xiàn)為皮脂膜炎樣皮損輔助檢查血液和骨髓檢查。化驗檢查：血沉、乳酸脫氫酶、肝功、腎功、抗人球蛋白試驗、血清蛋白電泳。影像學檢查：B超、攝片、CT等。病理學檢查：選取合適的淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)切片、印片、淋巴結(jié)細針穿刺涂片、免疫組化、染色體、基因檢查。其它：剖腹探查。診斷確診依賴于組織學活檢。分期與分組參照HL的AnnArbor分期體系。NHL診斷體格檢查淋巴結(jié)腫大活檢必須有足夠的組織切除活檢(最佳)多點針吸活檢也可以接受不宜進行細針穿刺適當?shù)拿庖弑硇褪炃衅拿庖呓M化流式細胞學檢測細胞表面標志適當時細胞遺傳學/FISH檢測遺傳學異常

FISH=熒光原位雜交

NationalComprehensiveCancerNetwork.PracticeGuidelinesinOncology.v.2.2006.

免疫表型是現(xiàn)代診斷的關鍵

免疫組化CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、CyclinD1(細胞周期蛋白D1)CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、EBER流式細胞學CD45、CD19、CD20、CD23、CD5、CD3、CD10、FMC7CD3、CD4、CD8、CD56ZAP70、CD38、CD30NHL國際預后指標(IPI)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————預后因素不良因素指標——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————年齡>60歲分期Ⅲ、Ⅳ

期結(jié)外病變數(shù)>1處體能狀態(tài)（PS)≥2級（ECOG）血清LDH水平升高——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————NHL國際預后分級——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————預后分級不良因素數(shù)CR率(%)5年存活(%)——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————低危0,18773低中危26750高中危35543高危4,54426——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————鑒別診斷★NHL是臨床誤診率最高的惡性腫瘤之一。

淋巴結(jié)腫大的鑒別淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)核壞死性淋巴結(jié)炎惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鑒別診斷

結(jié)外淋巴瘤的鑒別消化道及其他腹部腫瘤肺結(jié)節(jié)病、肺癌、結(jié)核性胸膜炎其他：乳腺癌、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚瘙癢癥、急性腎盂腎炎、慢性腎衰竭、血液病發(fā)熱的鑒別治療原則以化療為主，放療僅用于殘留腫塊的消除。生物治療骨髓或造血干細胞移植。手術治療：僅適于巨大包塊有壓迫癥狀或明顯脾功能亢進時?；煻栊粤馨土鲋鲝埞孟⑿灾委熢瓌t

觀察、局部放療、全身化療＊單藥口服：苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺＊氟達拉濱：25mg/(m2.d)，每月5d，可連用6~9療程＊美羅華＊聯(lián)合化療：COP、CHOP化療CHOP方案環(huán)磷酰胺750mg/m2,d1阿霉素50mg/m2,d1長春新堿1.4mg/m2,d1強地松100mg/m2口服,d1~5每3周為一周期化療侵襲性淋巴瘤治療應以化療為主＊

CHOP方案為標準治療方案。＊第二、第三代治療方案：m-BACOD、

M-BACOD、ProMACE-MOPP、

MACOP-B、COP-BLAM方案。＊借用急性淋巴細胞白血病的化療方案：

VDLP方案生物治療單克隆抗體：CD20單抗干擾素α：可延長患者的無病存活期胃MALT淋巴瘤：抗幽門螺桿菌治療基因治療：Bcl-2反義寡核苷酸治療生物治療CD20單抗（Rituximab，美羅華）＊作用機制：人鼠嵌合型單抗，可與B淋巴細胞上的CD20結(jié)合并引發(fā)B細胞溶解的免疫反應，包括補體依賴性細胞毒性和抗體依賴性細胞的細胞毒性。＊用法用量：375mg/m2/次，緩慢靜滴，qw×4次；滴注前30分鐘給與抗過敏藥。不良反應：過敏反應骨髓或造血干細胞移植按照IPI指標，凡屬低危及中低危者，以CHOP方案化療為主，CR后復發(fā)者，可在首次復發(fā)時或再次化療取得CR后，對符合移植條件者試用自身干細胞支持下的超大劑量化療。若一開始就不能取得CR，也可考慮超大劑量化療及自身干細胞移植。若一開始IPI指標提示為高?；蛑形Ｕ撸ǔHOP方案不能治愈，可考慮一開始就采用超大劑量化療及自身干細胞移植。腫瘤溶解綜合征

（tumorlysissyndrome)病因:腫瘤負荷較高或病人對化療敏感，大量腫瘤細胞崩解而導致機體損傷。表現(xiàn)：高鉀血癥、急性腎衰竭預防及處理：充分水化、堿化尿液、嚴密監(jiān)測、口服別嘌呤醇、先使用較輕化療，待腫塊有所縮小后再加大劑量強度。療效標準參照HL療效標準。對伴有白血病血象／骨髓象的病例，應同時采用急性白血病的療效標準。主要惰性NHL種類濾泡型淋巴瘤（FL）小細胞淋巴瘤（SLL）淋巴結(jié)邊緣帶淋巴瘤（MZL）結(jié)外邊緣帶淋巴瘤（MALT）脾邊緣帶淋巴瘤（SMZL）淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPL）慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤

CLL/SLL診斷CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5+、CD19+、CD20弱陽性、CD23+、CD43+/-、CD10-、cyclinD1-CLL/SLL和套細胞淋巴瘤均是CD5+的B細胞腫瘤，cyclinD1-是鑒別它們的重要依據(jù)為確定其系列和克隆來源：對有白血病細胞負荷的患者行包括κ/λ在內(nèi)的流式細胞術對石蠟包埋標本行免疫組化檢查診斷有重要的預后價值的標志：熒光素原位雜交(FISH)檢測11q－、13q－、+12和17p－(TP53)FISH檢測t(11;14)有助于鑒別套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病

CD38和/或Zap70的表達提示存在突變分期Ⅰ期累及1個淋巴結(jié)區(qū)(Ⅰ)或局限累及1個結(jié)外器官或部位(ⅠE)。Ⅱ期累及橫膈同側(cè)2個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)；或局限累及1個相關的結(jié)外器官或部位及其區(qū)域淋巴結(jié)（S），伴或不伴橫膈同側(cè)其它淋巴結(jié)區(qū)受累(ⅡE)。注:累及淋巴結(jié)區(qū)的數(shù)目用下標的形式標明(如Ⅱ3)。Ⅲ期累及橫膈兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅲ)，伴隨1個相關的結(jié)外器官或部位的局限受累(ⅢE)，脾臟受累(ⅢS),二者皆有受累(ⅢE+S)。Ⅳ期1個或多個結(jié)外器官彌漫性（多部位）累及，伴或不伴相關的淋巴結(jié)受累；或孤立結(jié)外器官受累伴遠處(非區(qū)域)淋巴結(jié)受侵。

A無系統(tǒng)癥狀。B不能解釋的發(fā)熱>38℃，盜汗，體重下降>10%

AnnArbor分期分期

分期特點危險度0淋巴細胞增多，外周血>1.5×109，骨髓>40％低危Ⅰ0期伴淋巴結(jié)增大中危Ⅱ0～Ⅰ期伴脾和/或肝腫大中危Ⅲ0～Ⅱ期伴貧血（Hb<110g/L，或HCT<33％）高危Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板減少（PLT<100×109）高危Rai分期標準檢查免疫球蛋白定量測定骨髓活檢Zap或FISH檢測β－2－微球蛋白CT掃描或者超聲檢查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、直接Coombs試驗治療

局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/觀察進展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：治療指征包括出現(xiàn)明顯癥狀反復感染血細胞減少合并巨塊重要臟器受累病情持續(xù)進展組織學類型轉(zhuǎn)化患者有治療的意象治療CLL按Rai分期：低危和中危的患者可行隨訪觀察，除非達到上述標準之一。高危者一經(jīng)診斷就應該接受治療。一線治療包括：嘌呤類似物±美羅華：氟達拉賓±美羅華單用烷化劑：苯丁酸氮芥以烷化劑為基礎的聯(lián)合化療：環(huán)磷酰胺（苯丁酸氮芥）±強的松和CVP方案(包括環(huán)磷酰胺+長春新堿+強的松)

FC±R(氟達拉+賓環(huán)磷酰胺±美羅華)

姑息性放射治療治療二線治療用于復發(fā)和難治的病例，包括：阿侖單抗噴司他丁+環(huán)磷酰胺±美羅華(PC±R)

前述的化療方案±美羅華/阿侖單抗靜脈滴注免疫球蛋白：對反復感染的患者，尤其是莢膜菌感染和低免疫球蛋白血癥者治療自身免疫性血細胞減少自身免疫性溶血性貧血(AIHA)和免疫性血小板減少性紫癜(ITP)：甾體激素免疫球蛋白美羅華脾切除術純紅再障：免疫抑制藥（如強的松、環(huán)孢素和抗胸腺細胞球蛋白）

濾泡性淋巴瘤

FollicularLymphoma

（FOLL）診斷濾泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10+、CD23+/-、CD43-、CD5-、CD20＋、cyclinD1-和bcl-2+(～90%)。罕見病例可能出現(xiàn)CD10–和bcl-2-90％的病例有染色體移位——t(14;18)，使得bcl-2基因與免疫球蛋白重鏈位點并列檢查大多數(shù)表現(xiàn)為彌漫性病變，要特別注意有無骨髓受累，雙側(cè)骨髓活檢能增加診斷的準確性濾泡性淋巴瘤國際預后指數(shù)(FLIPI)和GELF(Grouped`EtudedesLymphomes

Folliculaires)標準有助于決定治療方式常規(guī)行胸、腹和盆腔的CT檢查。對部分患者可行67Ga掃描，尤其是有助于發(fā)現(xiàn)組織學類型轉(zhuǎn)化的部位。正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET)有助于發(fā)現(xiàn)潛在的病變治療1、2期濾泡性淋巴瘤（WHO分類）的治療取決于確診時病變的受累范圍3期濾泡性淋巴瘤(WHO/REAL分類)通常參照彌漫性大B細胞淋巴瘤的方案治療治療未合并巨塊的局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL局部照射（30～36Gy）±化療擴大照射治療合并腹部巨塊的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL出現(xiàn)明顯癥狀反復感染繼發(fā)于淋巴瘤的血細胞減少重要臟器受累病情持續(xù)進展巨塊壓迫患者有治療的意象治療模式：局部照射單藥或聯(lián)合化療臨床試驗治療一線治療美羅華苯丁酸氮芥環(huán)磷酰胺CVP±RF±R(氟達拉賓±美羅華)

FND±R(氟達拉賓、米托蒽醌、地塞米松±美羅華)

CHOP±R（環(huán)磷酰胺、阿霉素、長春新堿、強的松±美羅華）治療復發(fā)時應當再次活檢以排除病理類型轉(zhuǎn)化，活檢應當在Ga聚集的部位取材若患者組織學類型轉(zhuǎn)化為彌漫性大B細胞淋巴瘤且初始治療強度較低可選擇：含蒽環(huán)類藥物的化療±放療化療±美羅華大劑量化療支持的自體或異體干細胞移植治療二線治療：放射免疫治療(90Y標記的替伊莫單抗/131I標記的托西莫單抗)自體移植異體移植化療-免疫治療邊緣區(qū)淋巴瘤

MarginalZoneLymphoma

（MZL）

概述臨床和遺傳學特征表明邊緣區(qū)淋巴瘤(MZL)是一組異質(zhì)性疾病，包括：粘膜相關性淋巴樣組織(MALT)淋巴瘤：胃和非胃MALT淋巴瘤結(jié)性邊緣區(qū)淋巴瘤脾邊緣區(qū)淋巴瘤結(jié)性MZL的治療與其它的全身性惰性淋巴瘤相似（參見濾泡性淋巴瘤）胃MALT淋巴瘤與幽門螺桿菌(H.pylori)感染有關診斷MZL典型的免疫表型是CD5-、CD10-、CD20+、CD23-/+、CD43-/+、cyclinD1-、bcl-2濾泡-胃MALT淋巴瘤還應行幽門螺桿菌檢測用檢測分子標記、細胞遺傳學、熒光素原位雜交的方法檢測t(11;18)形成的API2和MALT1融合基因，后者與胃MALT淋巴瘤的耐藥有關胃MALT淋巴瘤

檢查內(nèi)鏡下直接鏡檢胃腸道和檢測腫瘤標本是否感染H.pylori影像學檢查：包括胸、腹和盆腔的CT檢查骨髓活檢超聲內(nèi)鏡檢查治療

ⅠE期，H.pylori陽性：若病變局限于胃：抗菌治療，治療結(jié)束3個月后復查內(nèi)鏡如檢測到t(11;18)染色體易位的證據(jù)抗H.pylori治療可能無效，應行侵犯野照射ⅠE期，H.pylori陰性或Ⅱ期：經(jīng)驗性抗菌治療，治療后3個月后復查內(nèi)鏡侵犯野照射(30~36Gy)，尤其是檢測到t(11;18)染色體異位者化療：若放療無效，應行單藥或聯(lián)合化療手術切除：病變局限，對治療無反應者抗菌治療后內(nèi)鏡的復查

隨訪應在治療結(jié)束后3個月復查內(nèi)鏡，出現(xiàn)微生物和腫瘤完全緩解者應繼續(xù)隨訪觀察抗菌治療后H.pylori陽性，淋巴瘤縮小或穩(wěn)定者應以二線抗菌藥物治療抗菌治療后H.pylori陰性，但淋巴瘤持續(xù)存在或復發(fā)者：局部照射，未接受過放療者單藥或聯(lián)合化療，放療無效者手術切除，病變局限，對治療無反應的患者治療Ⅲ～Ⅳ期：對病變彌漫的患者，其治療與其它類型的進展期惰性淋巴瘤的治療相似治療可采用單藥或聯(lián)合化療、局部照射（參見濾泡性淋巴瘤部分）治療指征包括：出現(xiàn)癥狀（如早飽感）反復感染胃腸道出血巨塊壓迫重要臟器受累病情持續(xù)進展患者有治療的意象套細胞淋巴瘤

MantleCellLymphoma

（MANT)診斷

依賴于組織學檢查和免疫組化檢查，其特征是CD5+、CD10-/+、CD20+、CD23-/+（陽性罕見）、CD43+和cyclinD1+FISH檢測t(11;14)：染色體易位使cyclinD1位點與IgH位點相連幾乎均表現(xiàn)系統(tǒng)性疾病

檢查外周血涂片和骨髓細胞學檢查（常累及）應常規(guī)行胸、腹和盆腔CT掃描結(jié)腸鏡檢查上消化道內(nèi)窺鏡PET掃描母細胞樣變型的患者應行腰穿，以了解腦脊液有無受累

治療局限期(AnnArbor分期Ⅰ～Ⅱ期)，極罕見：參與臨床試驗聯(lián)合治療放療（30～36Gy）進展期(AnnArbor分期Ⅲ～Ⅳ期)：參與臨床試驗化療±美羅華治療一線治療：R-強化CVAD（美羅華、環(huán)磷酰胺、長春新堿、阿霉素、地塞米松），交替應用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOPR-EPOCH（美羅華＋VP-16＋CHOP）一線鞏固治療：自體干細胞移植參與臨床試驗后行移植（清髓或非清髓）治療二線治療FC（氟達拉賓、環(huán)磷酰胺）±R（美羅華）PCR（噴司他丁、環(huán)磷酰胺、美羅華）CladribineFCMR（氟達拉賓、環(huán)磷酰胺、米托蒽醌＋美羅華）Bortezomib美羅華＋沙立度胺彌漫性大B細胞淋巴瘤

DiffuseLargeB-CellLymphoma

（DLBCL）概述成人最常見的淋巴組織腫瘤，可與任何惰性淋巴瘤共存有顯著的異質(zhì)性間變性大細胞淋巴瘤和外周性T細胞淋巴瘤的治療參照DLBCL的方案，但不包括應用利妥昔單抗濾泡性淋巴瘤3級的治療參照DLBCL的方案臨床表現(xiàn)典型的DLBCL表現(xiàn)為淋巴結(jié)和結(jié)外快速生長的腫塊，常伴有發(fā)熱、疲乏和盜汗40%的腫瘤原發(fā)于結(jié)外，最常見的累及部位是胃腸道（胃和回盲部)原發(fā)于骨髓和/或直接累及血液者較少見。由于腫塊生長迅速，腫塊可在相應部位引起壓迫癥狀，隨著病情的發(fā)展常發(fā)生擴散。診斷典型的免疫表型是CD20+，CD45+和CD3-常用以下的免疫表型標記將DLBCL和其他的淋巴瘤鑒別開來：T細胞標記（外周T細胞淋巴瘤）CD30（間變性大細胞淋巴瘤）TdT和CD79a（淋巴母細胞淋巴瘤）檢查Ga和PET掃描：有助于明確DLBCL分期和治療后隨訪，以及鑒別纖維化的殘留腫塊和仍存活的病灶β-2-微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻竇、睪丸、腦膜旁、眶周、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、椎旁、骨髓（有大細胞的患者）

檢查

判定預后的危險因素包括：年齡（≤60歲和>60歲），疾病分期（臨床分期Ⅰ-Ⅱ期和臨床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），體能狀態(tài)（ECOG0-1級和ECOG2-4級），結(jié)外病變的數(shù)目（≤1處和≥2處）。這些因素構成了國際預后指標（IPI）國際預后指標（IPI）：低危0或1