骨科利用品管圈PDCA循環(huán)降低皮牽引壓瘡的發(fā)生率

降低皮牽引壓瘡的發(fā)生率下肢皮牽引背景概念：應(yīng)用作用力與反作用力的遠(yuǎn)離，對(duì)抗軟組織的緊張和回縮，使骨折或脫位得以整復(fù)，預(yù)防和矯正畸形。意義：下肢皮牽引治療股骨頸骨折，是一種簡(jiǎn)便有效的治療方法，可縮短住院時(shí)間,提高患者生活質(zhì)量。臨床上下肢皮牽引由醫(yī)生操作，開出醫(yī)囑后護(hù)士提供持續(xù)照護(hù)。下肢皮牽引下肢皮牽引套牽引繩重錘牽引架同一位患者出現(xiàn)內(nèi)外踝、小腿下段前后方、足跟部壓瘡F-發(fā)現(xiàn)問題F-發(fā)現(xiàn)問題2010年10月－2014年6月全院骨科患者共新發(fā)壓瘡53例，而其中15例與皮牽引相關(guān)。現(xiàn)有護(hù)理書上對(duì)皮牽引護(hù)理，尤其是皮牽引相關(guān)壓瘡預(yù)防的知識(shí)點(diǎn)基本沒有提及?？剖覂?nèi)部有崗前培訓(xùn)項(xiàng)目，但沒有皮牽引的護(hù)理技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)、考核、質(zhì)控。骨科皮牽引患者會(huì)收治在非專科病房，護(hù)士對(duì)皮牽引護(hù)理要點(diǎn)不熟悉，無法滿足同質(zhì)化護(hù)理的要求。查詢文獻(xiàn)，在皮牽引的護(hù)理過程中，都有報(bào)道關(guān)于皮牽引壓瘡的案例。2010年10-2014年6月，全院骨科共上報(bào)壓瘡53例，其中皮牽引壓瘡15例。F-發(fā)現(xiàn)問題（一）皮牽引壓瘡發(fā)生率（例）本單元發(fā)生率為1.46%4111562010年10-2014年6月時(shí)間項(xiàng)目項(xiàng)目起止時(shí)間壓瘡（例）皮牽引壓瘡（例）2010年10月－2014年6月12日5315F-發(fā)現(xiàn)問題（二）骨科壓瘡統(tǒng)計(jì)表（三）皮牽引壓瘡匯總表（n＝15例）科室2010年10月-12月2011年2012年2013年2014年1月－6月總計(jì)（例）3-20f0141063-19f022127非專科010012F-發(fā)現(xiàn)問題組名：降低皮牽引壓瘡的發(fā)生率成立日期：2015年1月5日組長(zhǎng)：協(xié)調(diào)員：組員：所屬單位：XX醫(yī)院活動(dòng)期間：2015年1月5日至2015年12月31日O-成立改進(jìn)小組C-明確現(xiàn)行流程和規(guī)范醫(yī)生開醫(yī)囑口頭與書面交班通知醫(yī)生醫(yī)生予患者皮牽引護(hù)士記錄皮牽引治療措施列入護(hù)理交班患者如有不適（一）現(xiàn)行流程（二）查檢表基本信息皮牽引相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)時(shí)間壓瘡預(yù)防措施其他序號(hào)病例號(hào)上報(bào)樓層牽引時(shí)間牽引重量轉(zhuǎn)樓層后牽引期間停止?fàn)恳蟛课环制趥€(gè)數(shù)有無U-出現(xiàn)問題的根本原因分析皮牽引壓瘡人員保護(hù)性敷貼制度皮牽引套邊緣鋒利敷貼卷邊無操作標(biāo)準(zhǔn)大小不合護(hù)士未及時(shí)調(diào)整無護(hù)理流程松緊度不適老年患者感覺遲鈍對(duì)患者宣教不夠敷貼選擇不當(dāng)患者體位不當(dāng)重錘太重敷貼移位護(hù)士關(guān)注度不夠老年患者皮膚薄弱壓迫時(shí)間過久粘性敷貼不易查看護(hù)士皮牽引檢查不全面問題主要原因?qū)Σ叻桨柑岚溉素?fù)責(zé)人護(hù)士執(zhí)行力低

1.護(hù)士知識(shí)缺乏1.1制定皮牽引護(hù)理流程和操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1.2加強(qiáng)護(hù)士知識(shí)技能培訓(xùn)，作為每年考核項(xiàng)目2.護(hù)士關(guān)注度不足制定皮牽引每日交接核對(duì)單S-可改進(jìn)的流程1對(duì)策實(shí)施與檢討改善前：WHAT護(hù)士執(zhí)行力低HOW1制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程與護(hù)理操作

2加強(qiáng)護(hù)士執(zhí)行力，納入每年的考核項(xiàng)目

3制定皮牽引每日交接核對(duì)表

對(duì)策實(shí)施：WHOWHEN2015年7月1號(hào)-2015年10月31號(hào)WHEREXX醫(yī)院3-20樓對(duì)策處置：1.制定標(biāo)準(zhǔn)化的皮牽引護(hù)理流程及護(hù)理操作考核評(píng)分2.考核：對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行護(hù)理皮牽引操作標(biāo)準(zhǔn)的考核3.推廣：將皮牽引護(hù)理流程與皮牽引護(hù)理操作評(píng)分推廣到相關(guān)科室4.效果追蹤：隨機(jī)抽查8名護(hù)士，分別收集每人的皮牽引護(hù)理操作考核分?jǐn)?shù)對(duì)策效果確認(rèn)：1.1.改善前15例壓瘡中占15例，發(fā)生率為100%2改善后11例壓瘡中占5例，發(fā)生率為54.5%3壓瘡發(fā)生率由改善前的100%將至改善后的45.5%問題主要因?qū)Σ叻桨柑岚溉素?fù)責(zé)人患者知識(shí)缺乏

1.護(hù)士宣教不到位加強(qiáng)護(hù)士使用teach－back宣教的技能2.患者接受程度不一致2.1制作皮牽引宣教手冊(cè)2.2使用ipad視頻宣教S-可改進(jìn)的流程2對(duì)策實(shí)施與檢討改善前：WHAT患者知識(shí)缺乏HOW1制作皮牽引相關(guān)知識(shí)的宣教視頻和宣教小冊(cè)子

2強(qiáng)化護(hù)士運(yùn)用Teach-back的宣教技能

對(duì)策實(shí)施：WHOWHEN2015年7月1號(hào)-2015年10月31號(hào)WHEREXX醫(yī)院3-20樓對(duì)策處置：1.制作皮牽引相關(guān)知識(shí)的視頻與小冊(cè)子，讓病人能說出注意要點(diǎn)2.考核：對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行Teach-back考核3.推廣：將皮牽引相關(guān)視頻及小冊(cè)子推廣到相關(guān)科室4.效果追蹤：隨機(jī)抽查5名患者及家屬，能復(fù)述皮牽引相關(guān)知識(shí)要點(diǎn)對(duì)策效果確認(rèn)：1.改善前15例壓瘡中占15例，發(fā)生率為100%2改善后11例壓瘡中占5例，發(fā)生率為54.5%3壓瘡發(fā)生率由改善前的100%將至改善后的45.5%問題主要因?qū)Σ叻桨柑岚溉素?fù)責(zé)人敷貼選擇或使用不當(dāng)1.敷貼類型選擇不適宜改用美皮康或泡沫敷貼代替潰瘍貼2.敷貼使用不正確及時(shí)調(diào)整卷邊、移位的敷貼S-可改進(jìn)的流程3對(duì)策實(shí)施與檢討改善前：WHAT敷貼選擇或使用不當(dāng)HOW1改用美皮康或泡沫敷貼代替潰瘍貼

2及時(shí)修整卷邊或移位的敷貼

對(duì)策實(shí)施：WHOWHEN2015年7月1號(hào)-2015年10月31號(hào)WHEREXX醫(yī)院3-20樓對(duì)策處置：1.熟悉美皮康或者泡沫敷貼與潰瘍貼的優(yōu)缺點(diǎn)2.考核：對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行如何正確使用保護(hù)性敷貼的考核3.推廣：將美皮康或者泡沫敷貼推廣到相關(guān)科室4.效果追蹤：隨機(jī)抽查8名患者，分別查看使用保護(hù)性敷貼后皮膚情況對(duì)策效果確認(rèn)：1.改善前15例壓瘡中占11例，發(fā)生率為73.3%2改善后11例壓瘡中占5例，發(fā)生率為45.4%3壓瘡發(fā)生率由改善前的73.3%將至改善后的45.4%問題主要因?qū)Σ叻桨柑岚溉素?fù)責(zé)人皮牽引套不合適1.皮牽引套工藝不足1.1改良皮牽引套1.2加用毛巾做內(nèi)襯2.過重的重錘致皮牽引套下滑反饋醫(yī)生，根據(jù)患者情況調(diào)整3.皮牽引套易壓迫患者皮膚受壓部位使用保護(hù)敷貼S-可改進(jìn)的流程4對(duì)策實(shí)施與檢討改善前：WHAT皮牽引套不合適HOW1設(shè)計(jì)改良新型皮牽引套

2加用毛巾內(nèi)襯保護(hù)皮膚

對(duì)策實(shí)施：WHOWHEN2015年7月1號(hào)-2015年10月31號(hào)WHEREXX醫(yī)院3-20樓對(duì)策處置：1.查詢文獻(xiàn)尋找有無新型改良皮牽引套的使用2與廠家進(jìn)行溝通：設(shè)計(jì)制定改良皮牽引套2.考核：對(duì)科室每個(gè)成員進(jìn)行護(hù)理皮牽引操作標(biāo)準(zhǔn)的考核3.推廣：將改良后的新型皮牽引套推廣到相關(guān)科室4.效果追蹤：隨機(jī)抽查5名患者，分別收集每人的皮牽引使用后壓瘡發(fā)生率對(duì)策效果確認(rèn)：1.改善前15例壓瘡中占9例，發(fā)生率為60%2改善后11例壓瘡中占4例，發(fā)生率為36.3%3壓瘡發(fā)生率由改善前的60%將至改善后的43.3%P-計(jì)劃改進(jìn)項(xiàng)目/流程名稱降低皮牽引壓瘡的發(fā)生率2014年7月-2015年12月123456789101112F發(fā)現(xiàn)問題

O成立小組C明確現(xiàn)行流程U原因分析S選擇可改進(jìn)的方案P改進(jìn)計(jì)劃D實(shí)施和監(jiān)控C結(jié)果分析A處理階段1.1制定皮牽引護(hù)理流程1.2

制定皮牽引操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4.1制作皮牽引宣教資料4.2制作ipad宣教視頻3.1改良皮牽引套3.2正確選擇合適的敷貼

2

制作皮牽引每日交接記錄單P-改進(jìn)目標(biāo)皮牽引壓瘡發(fā)生率為0P-改進(jìn)后的流程1、皮牽引護(hù)理流程2、皮牽引護(hù)理操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)√×皮膚牽引位置－外展中立位D-實(shí)施階段側(cè)臥時(shí)外展中立抬高位放置√√D-實(shí)施階段保持牽引有效性：一直線×√D-實(shí)施階段D-實(shí)施階段皮牽引套內(nèi)加用毛巾保護(hù)D-實(shí)施階段足跟部泡沫敷貼保護(hù)D-實(shí)施階段下肢抬高位放置足跟部懸空D-實(shí)施階段設(shè)計(jì)皮牽引每日交接記錄單C-檢查階段144皮牽引新發(fā)壓瘡（例）2015年1月－2015年12月111發(fā)生率為0.69%C-檢查階段具體目標(biāo)達(dá)到情況制定皮牽引護(hù)理流程。√制定皮牽引操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)?！讨贫ㄆ恳咳战唤佑涗洷怼谈牧计恳孜赐耆_(dá)到壓瘡發(fā)生率為0%未完全達(dá)到制定皮牽引宣教資料，制作ipad宣教視頻√A-處理階段成果保持：將皮牽引護(hù)理流程列入科室護(hù)士必讀內(nèi)容將皮牽引標(biāo)準(zhǔn)操作列入科室2016年護(hù)士操作考核內(nèi)容將ipad視頻宣教內(nèi)容納入健康教育手冊(cè)作為新員工崗前培訓(xùn)內(nèi)容之一

推廣到相關(guān)科室臨床應(yīng)用A-處理階段目標(biāo)未完全達(dá)到原因分析：上報(bào)的11例皮牽引壓瘡中，本單元發(fā)生1例壓瘡，由于夜班護(hù)士未按時(shí)打開皮牽引，調(diào)整位置所致，于晨間交班時(shí)發(fā)現(xiàn)上報(bào)。護(hù)士對(duì)皮牽引的關(guān)注度和執(zhí)行力不足。改良后的皮牽引套未成型。參考文獻(xiàn)李艷玲,老年股骨頸骨折行皮牽引術(shù)護(hù)理方法[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(11):189-190.劉麗娟,莊茂玲,孫佳珺.股骨頸骨折皮牽引術(shù)的護(hù)理體會(huì)[J].臨床護(hù)理,2014,12(13):358-359.韋素惠.老年股骨頸骨折皮牽引患者足跟部壓瘡的預(yù)防護(hù)理[J].廣西醫(yī)學(xué),2012,9(34):1247-1248.劉雪梅.老年人股骨頸骨折皮牽引術(shù)的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2011,24(20):20-21.韋