臨床輸血概要專家講座

臨床輸血概要1/2/20241錢開誠臨床輸血概要第1頁科學(xué)、合理用血輸血風(fēng)險(xiǎn)及對策臨床輸血相關(guān)進(jìn)展2臨床輸血概要第2頁當(dāng)代輸血理念成份輸血臨床合理用血科學(xué)用血合理用血3臨床輸血概要第3頁成份輸血定義

將全血分離，制備成各種高濃度、高純度血液成份制品。依據(jù)病情需要有針對性地輸注不一樣血液成份，稱為成份輸血。4臨床輸血概要第4頁

成份輸血優(yōu)越性高效安全易于保留節(jié)約血液資源5臨床輸血概要第5頁國內(nèi)外常規(guī)成份輸血概況上海: 紅細(xì)胞32.21`% 血小板29.82%血漿32.80% 冷沉淀4.17%白細(xì)胞0.15% 全血 0.86%日本： 紅細(xì)胞29.26% 血小板40.77%血漿28.09% 全血1.88%美國： 紅細(xì)胞42.89% 血小板39.96%血漿11.96% 冷沉淀4.69%全血0.5%6臨床輸血概要第6頁臨床合理用血標(biāo)準(zhǔn)“不可替換時(shí)選擇”標(biāo)準(zhǔn)滿足生理需要標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)躲避標(biāo)準(zhǔn)7臨床輸血概要第7頁血液成份輸注及其適應(yīng)癥紅細(xì)胞輸血8臨床輸血概要第8頁可供選擇紅細(xì)胞制品添加劑-紅細(xì)胞懸液洗滌紅細(xì)胞除白細(xì)胞紅細(xì)胞照射紅細(xì)胞冰凍保留紅細(xì)胞全血9臨床輸血概要第9頁不宜輸注全血者心功效不全或心力衰竭血容量正常慢性貧血患者需長久重復(fù)輸血者對血漿過敏者已產(chǎn)生抗血小板或白細(xì)胞抗體10臨床輸血概要第10頁紅細(xì)胞輸注適應(yīng)癥

因血紅蛋白水平降低造成血液向組織供氧不足病理狀態(tài)。急性失血慢性貧血11臨床輸血概要第11頁急性失血紅細(xì)胞輸注指征及劑量12臨床輸血概要第12頁慢性貧血紅細(xì)胞輸注指征及劑量指征：Hb<60g/L，且短期內(nèi)無法去除病因者，用量核實(shí)：WtxVx(期望Hb值－輸注前Hb值)輸注紅細(xì)胞單位數(shù)=每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt患者體重(Kg)V 每千克體重血容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg.BW每單位紅細(xì)胞Hb總量按24g計(jì)(200ml全血制備)13臨床輸血概要第13頁舉例男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。期望到達(dá)Hb值為100g/L60×0.07×(100-60)輸注紅細(xì)胞單位數(shù)==7(單位)24該患者應(yīng)輸200ml全血制備紅細(xì)胞制品7個(gè)單位。14臨床輸血概要第14頁紅細(xì)胞輸注療效評定輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)該查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值WtxVx(輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復(fù)率＝×100％輸入Hb總量療應(yīng)評定血紅蛋白恢復(fù)率>80% 顯效血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49％ 效果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無效15臨床輸血概要第15頁紅細(xì)胞輸注效果不佳或無效對策活動(dòng)性出血灶 控制出血灶貧血病因未除 加強(qiáng)病因治療免疫血液學(xué)原因 教授會(huì)診16臨床輸血概要第16頁

血小板輸血17臨床輸血概要第17頁可供選擇血小板制品常規(guī)濃縮血小板多人份合并濃縮血小板單采血小板少白細(xì)胞血小板18臨床輸血概要第18頁

血小板輸注適應(yīng)癥血小板生成障礙急性血小板降低血小板功效失常19臨床輸血概要第19頁血小板輸注指征20臨床輸血概要第20頁

血小板輸注劑量

輸注血小板數(shù)＝(期望到達(dá)血小板數(shù)－輸注前血小板數(shù))×體表面積×2.5注： 體重(Kg)＋身高(cm)－160體表面積(M2)=1＋1002.5為每M2體表面積含血量（L）血小板計(jì)數(shù)單位 血小板數(shù)/L21臨床輸血概要第21頁血小板輸注療效評定血小板輸注回收率

(輸注后血小板計(jì)數(shù)－輸注前血小板計(jì)數(shù))×W×0.07PPR=輸入血小板總數(shù)(1011)×F注：輸注前后血小板換算成1011F血小板經(jīng)過脾臟后實(shí)際進(jìn)入循環(huán)血液矯正系數(shù)脾功效正常者F=0.62無脾患者F=0.91脾腫大患者F=0.23輸注后1hrPPR>0.60或輸注后24hrPPR>0.50，輸注顯著有效輸注后1hrPPR0.3~0.6或輸注后24hrPPR0.20~0.50輸注有效輸注后1hrPPR<0.3或輸注后24hrPPR<0.20,輸注無效22臨床輸血概要第22頁血小板輸注無效原因及預(yù)防原因

非免疫原因：脾亢、感染、高熱、DIC等

免疫原因：HLA、血小板特異性抗原、ABO抗原造成免疫反應(yīng)預(yù)防

嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注

選取單采血小板

選取少白細(xì)胞血小板

23臨床輸血概要第23頁

血小板輸注無效處理選擇供者

HLA相合供者

血小板特異性抗原相合供者

靜脈輸注免疫球蛋白血漿置換24臨床輸血概要第24頁血漿輸注可供選擇血漿制品新鮮冰凍血漿(FFP)冰凍血漿(FP)25臨床輸血概要第25頁

血漿輸注適應(yīng)癥取得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血漿置換注：糾正低蛋白血癥首選制劑是白蛋白26臨床輸血概要第26頁

血漿輸注劑量補(bǔ)充凝血因子 15－20ml/Kg.BW血漿置換 按治療需要酌定27臨床輸血概要第27頁血漿置換術(shù)適應(yīng)癥本身免疫性疾病(重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、急進(jìn)性腎炎等)藥品、毒物、毒素中毒(洋地黃、有機(jī)磷等、內(nèi)毒素)急性肝、腎功效衰竭28臨床輸血概要第28頁方法人工單采術(shù)機(jī)械單采術(shù)29臨床輸血概要第29頁血漿置換量 置換全身血漿 去除率>60% 置換全身血漿2倍 去除率>85% 全身血漿(ml)=體重(kg)×70(1-Hct)常規(guī)： 1－3L/次、間隔1－2日一次 3－5次為一療程30臨床輸血概要第30頁置換液新鮮冰凍血漿晶體溶液白蛋白溶液血漿蛋白混合液31臨床輸血概要第31頁冷沉淀輸注32臨床輸血概要第32頁

冷沉淀定義把從400ml全血中取得FFP置于0－4℃條件下融化，搜集得到冷不融部分稱為冷沉淀。33臨床輸血概要第33頁

冷沉淀主要組份及含量因子VIII促凝活性(FVIII：C)>80IU瑞斯托霉素因子(VWF)>60IU纖維蛋白原(F1)200－300mg纖維蛋白穩(wěn)定因子(FXIII)>80IU纖維結(jié)合蛋白(Fn)>60mg34臨床輸血概要第34頁

冷沉淀輸注適應(yīng)癥先天性凝血因子缺乏甲性血友病血急性假血友病(VW病)取得性凝血因子缺乏DIC嚴(yán)重肝病尿毒癥等...?纖維結(jié)合蛋白水平降低惡性腫瘤重癥感染 DIC嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷大手術(shù)等35臨床輸血概要第35頁

冷沉淀輸注劑量血友病及其它凝血因子缺乏患者FVIII20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)纖維蛋白原40~80mg/Kg.BW（0.2~0.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者大劑量法：15mg/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW)維持法：6-7mg/Kg.BW36臨床輸血概要第36頁輸血風(fēng)險(xiǎn)及對策1/2/202437錢開誠臨床輸血概要第37頁

輸血風(fēng)險(xiǎn)免疫反應(yīng)輸血感染疾病紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板血漿急性溶血遲發(fā)性溶血發(fā)免G熱疫V抑H制D血輸小血板后輸紫注癜無效肺過部敏浸反潤應(yīng)乙丙愛人C其型型滋類M它肝肝病TV病

炎炎細(xì)感原胞染體白血病38臨床輸血概要第38頁輸血相關(guān)病毒感染風(fēng)險(xiǎn)病毒標(biāo)識(shí)物檢測技術(shù)不足

窗口期試劑敏感性檢測病毒種類不足

檢測：HBVHCVHIV未檢測：HTLVCMVEBVB19新病毒不停被發(fā)覺原因39臨床輸血概要第39頁病毒性輸血傳染病發(fā)生機(jī)率美國

HIV1：676,000HCV1:103000HTLV1:641,000HBV1:63,000

輸血相關(guān)病毒感染機(jī)率1:34,000(其中1/1000死亡)Schreiber,GB,etal,NEJM,334:1685,199840臨床輸血概要第40頁輸血傳輸病毒性疾病全球當(dāng)前受感染人數(shù):約5.8億HBV 3.71億 1.2億 (32%)HCV 1.77億 3800萬 (21%)HIV 3300萬 100萬 (3%)因不安全輸血引發(fā):HBV 800~1600萬HCV 230~470萬HIV150~300萬41臨床輸血概要第41頁

病毒性輸血風(fēng)險(xiǎn)控制對策現(xiàn)行對策：

推行無償獻(xiàn)血嚴(yán)格篩選血液

提倡科學(xué)用血

血液制品病毒滅活開發(fā)血液代用具42臨床輸血概要第42頁輸血相關(guān)免疫性不良反應(yīng)非溶血性發(fā)燒反應(yīng)HLA同種免疫引發(fā)血小板輸注無效免疫抑制白細(xì)胞相關(guān)病毒感染輸血相關(guān)肺損傷TA-GVHD43臨床輸血概要第43頁

非溶血性發(fā)燒反應(yīng)癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)燒（輸血后約1hr，排除其它可能造成發(fā)燒病因）發(fā)生機(jī)理：白細(xì)胞起源發(fā)燒物質(zhì)IL-1、IL6、IL-8、TNF-αTNF-γ等刺激發(fā)燒中樞發(fā)生幾率≥1%（4~37）預(yù)防辦法預(yù)防致敏白細(xì)胞去除去除率＞3log10預(yù)防發(fā)燒反應(yīng)白細(xì)胞去除去除率＞1log10

44臨床輸血概要第44頁

免疫原因：HLA同種免疫、血小板特異性抗原、ABO抗原造成免疫反應(yīng)發(fā)生幾率30~70%（其中80%為HLA同種免疫）

血小板輸注無效45臨床輸血概要第45頁血小板輸注HLA抗體發(fā)生率HLA抗體陽性與輸血次數(shù)成正比，輸血次數(shù)在10次以上，抗體陽性率高于50%46臨床輸血概要第46頁

血小板輸注無效預(yù)防預(yù)防

嚴(yán)格控制預(yù)防性血小板輸注

選取單采血小板

選取少白細(xì)胞血小板注：白細(xì)胞濾除率＞3log10(＞4log10)47臨床輸血概要第47頁免疫抑制發(fā)生機(jī)理異體白細(xì)胞、白細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子誘發(fā)免疫耐受發(fā)生幾率不確定預(yù)防辦法白細(xì)胞去除去除率>1log1048臨床輸血概要第48頁白細(xì)胞相關(guān)病毒感染白細(xì)胞相關(guān)病毒CMV、HTLV、NCJD預(yù)防辦法白細(xì)胞濾除濾除率>3log10白細(xì)胞數(shù)<1×106/U可替換CMV抗體陰性血液49臨床輸血概要第49頁50臨床輸血概要第50頁發(fā)病幾率ND死亡率5%～25%。美國：輸血相關(guān)死亡原因中列第三位，占輸血相關(guān)總死亡報(bào)告病例總數(shù)9%（FDA）英國：占嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)匯報(bào)總數(shù)第四位(6.7%)和死因第二位，死亡率25%，60%造成嚴(yán)重?fù)p壞(SHOT)

預(yù)防輸注不含抗白細(xì)胞抗體血液輸注濾除白細(xì)胞血液體外循環(huán)中加設(shè)白細(xì)胞過濾51臨床輸血概要第51頁TA-GVHDPT-GVHD發(fā)病機(jī)理供血者淋巴細(xì)胞在受血者體內(nèi)增值,造成異體淋巴細(xì)胞對宿主機(jī)體排異反應(yīng)52臨床輸血概要第52頁P(yáng)T－GVHD易患對象免疫功效低下先天性免疫缺乏早產(chǎn)兒、新生兒接收大劑量化療、放療腫瘤患者近親間輸血輸注大量“熱血”和新鮮血患者53臨床輸血概要第53頁P(yáng)T－GVHD發(fā)病率和死亡率發(fā)病率 0.1-1%

死亡率 90%-100%

BrubakerDB.HumPathol,1986,17Transfusioninformation;JRCBT,199754臨床輸血概要第54頁P(yáng)T－GVHD臨床表現(xiàn)潛伏期2－30天，多數(shù)在輸血后7－14天出現(xiàn)臨床癥狀發(fā)燒：多為高熱皮膚損害：皮膚紅腫、紫癍、皰癥、皮膚剝落等肝臟損害：肝細(xì)胞內(nèi)酶釋放、肝功效障礙、急性肝壞死胃腸道損害：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便血骨髓抑制：三系均受到抑制、粒細(xì)胞降低尤為顯著55臨床輸血概要第55頁P(yáng)T-GVHD治療抗CD3單克隆抗體大劑量腎上腺皮質(zhì)激素抗胸腺球蛋白等免疫抑制劑56臨床輸血概要第56頁P(yáng)T-GVHD預(yù)防g－射線照射高效白細(xì)胞濾器過濾不用、慎用“熱血”、新鮮血、近親血57臨床輸血概要第57頁臨床輸血研究相關(guān)進(jìn)展58臨床輸血概要第58頁近年來，伴隨輸血技術(shù)及相關(guān)領(lǐng)域突飛猛進(jìn)發(fā)展，輸血醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)中不可缺乏主要組成部分，這一學(xué)科在當(dāng)代醫(yī)學(xué)中地位和作用也倍受關(guān)注并得到重新認(rèn)識(shí)。普遍認(rèn)為，輸血技術(shù)水平高低是衡量醫(yī)院整體醫(yī)療水平一個(gè)主要方面。下面就當(dāng)今輸血醫(yī)學(xué)發(fā)展中熱點(diǎn)領(lǐng)域作一介紹：1/2/202459錢開誠臨床輸血概要第59頁交叉配血已逐步告別了手工配血尤其是鹽水配血

時(shí)代，實(shí)現(xiàn)了不完全抗體全方面篩選和檢測自動(dòng)化。交叉配血走向自動(dòng)化用全自動(dòng)或半自動(dòng)交叉配血方法進(jìn)行抗體篩選和

配血，能夠愈加好地防止人為原因干擾，結(jié)果判斷

愈加客觀、科學(xué)，使臨床輸血安全更有保障，同

時(shí)含有高效、安全、易實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化管理優(yōu)點(diǎn)。1/2/202460錢開誠臨床輸血概要第60頁免疫學(xué)和分子生物學(xué)應(yīng)用極大地推進(jìn)了血型檢測技術(shù)發(fā)展。血型檢測技術(shù)發(fā)展對溶血性輸血反應(yīng)和新生兒溶血病等診療更含有

主要意義。紅細(xì)胞ABO血型和Rh血型基因結(jié)構(gòu)、多態(tài)性研究等

方面取得了顯著進(jìn)展。

血型基因頻率在不一樣國家、民族、人種中分布秘

密也正在揭開。已能夠用PCR方法成功地判定RhC、c、E、e等位基因，

Rh抗原分子特征和結(jié)構(gòu)逐步明了。1/2/202461錢開誠臨床輸血概要第61頁以聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)為代表分子生物學(xué)新技術(shù)越來越多地用于輸血相關(guān)傳染病檢測。輸血相關(guān)傳染病檢測對早期診療和免疫力低下無抗體產(chǎn)生者診療含有

特殊意義。使檢測靈敏度不停提升、特異性更理想，結(jié)果也

愈加準(zhǔn)確可信。

PCR方法能夠?qū)Σ≡w進(jìn)行基因分型和同源性比較。1/2/202462錢開誠臨床輸血概要第62頁有效地處理了稀有血型保留和大量用血問題。血液保留進(jìn)展凍干保留血細(xì)胞研究正在進(jìn)行之中，一旦成功，

將突破性地推進(jìn)血液保留研究與應(yīng)用進(jìn)程。當(dāng)前，血小板保留禁區(qū)也正在打破，超低溫凍存

血小板后功效性存活率最高可達(dá)90％左右。1/2/202463錢開誠臨床輸血概要第63頁轉(zhuǎn)變血型使血液能夠通用一直是輸血屆美好愿望，

當(dāng)前，它正在逐步變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)。血型轉(zhuǎn)換經(jīng)過將A、B型紅細(xì)胞表面糖鏈上比O型多出糖分

子切除或切除紅細(xì)胞表面全部糖鏈，可使紅細(xì)胞血

型統(tǒng)一轉(zhuǎn)換為O型。人們也在嘗試用特殊物質(zhì)將紅細(xì)胞包裹而防止抗原

接觸方法。1/2/202464錢開誠臨床輸血概要第64頁美國馬薩諸塞州珠穆夸斯特企業(yè)創(chuàng)造了一個(gè)能夠使人血型轉(zhuǎn)換新設(shè)備，并正努力使監(jiān)管部門同意此種血型轉(zhuǎn)換器上市。（全自動(dòng)血型轉(zhuǎn)換器間）這種設(shè)備能將A型、B型和AB型血中紅血球?qū)傩赞D(zhuǎn)換成與O型血細(xì)胞屬性相同。

這種全自動(dòng)血液轉(zhuǎn)換系統(tǒng)體積與一個(gè)三層文件柜差不多大小。據(jù)了解，該系統(tǒng)是經(jīng)過特制藥液來處理血液，其關(guān)鍵是能將附著于A型和B型血細(xì)胞中特殊成份去除，而正是這種特殊成份造成各血型間不一樣。65臨床輸血概要第65頁軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院野戰(zhàn)輸血研究所應(yīng)用基因工程α－半乳糖苷酶完成了Ｂ→Ｏ轉(zhuǎn)換。接收動(dòng)物Ｂ→Ｏ輸血試驗(yàn)１只長臂猿和６獼猴只沒有出現(xiàn)任何異常反應(yīng)。因?yàn)楫?dāng)前已知在動(dòng)物界里只有長臂猿Ａ、Ｂ、Ｏ血型與人類完全相符，所以上述成績表明我國科學(xué)家經(jīng)過基因工程將Ｂ型血改造為Ｏ型血（Ｂ→Ｏ血型改造）研究已完成動(dòng)物試驗(yàn)，取得主要突破。

66臨床輸血概要第66頁血液代用具含有沒有病原體、無免疫原性、易于保留

等特點(diǎn)。血液代用具研究

處理血源擔(dān)心。1/2/202467錢開誠臨床輸血概要第67頁血漿代用具研制右旋糖酐HES明膠制劑68臨床輸血概要第68頁血液代用具血紅蛋白溶液基因工程血紅蛋白、交聯(lián)血紅蛋白、微囊化血紅蛋白。全氟化碳進(jìn)入臨床。

69臨床輸血概要第69頁輸血相關(guān)病毒性疾病流行使血液及血液制品滅

活成為熱點(diǎn)領(lǐng)域。病毒滅活各種光化學(xué)法如甲基藍(lán)和甲苯胺藍(lán)光化學(xué)法和補(bǔ)骨

脂素、卟啉染料和部花青540光化學(xué)法等對血液

病毒滅活效果良好。其中，補(bǔ)骨脂素對有包膜和無

包膜病毒都有效。1/2/202470錢開誠臨床輸血概要第70頁

血液成份病毒滅活方法血漿病毒滅活濕熱法（巴士德法）有機(jī)溶劑/洗滌劑(Solvents/Detergents）亞甲蘭光化學(xué)法（MB-P）S-59光化學(xué)法核黃素光化學(xué)法紅細(xì)胞病毒滅活血卟啉、酞菁化合物、部化菁酚噻嗪類化合物（MB、DMMB）+可見光照射FRALES303+PH調(diào)整PEN110血小板病毒滅活硫堇+可見光照射（Thionine-I）8-甲氧補(bǔ)骨脂+UVA（8-MOP-UVA）S-59+UVA核黃素71臨床輸血概要第71頁即使淋巴細(xì)胞并