急性心梗急診救治流程

1、最新 料推薦急性心梗急診救治流程緊急評(píng)估氣道阻塞清除氣道異物， 保持氣道有無(wú)氣道阻塞通暢；大管徑管吸痰有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度氣管切開(kāi)或者插管有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚呼吸異常無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏及生命的情況后心肺復(fù)蘇穩(wěn) 定3停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視快速評(píng)估 （10 分鐘）后95%以上大流量吸氧，保持血氧飽和度迅速完成 12 導(dǎo)聯(lián)的心電圖阿司匹林160325mg 嚼服4簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn)病史和體格檢查硝酸甘油 0.5mg（舌下含化），無(wú)效5 20g/min 靜脈滴注審核完整的溶栓清單（參見(jiàn)急救流程一書(shū)） 、核查禁忌證胸痛不能緩解則給予嗎啡 24mg 靜脈注射

2、，必要時(shí)重復(fù)檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸必要時(shí)床邊 x 線檢查10 分鐘內(nèi)回顧初次的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖56st 段抬高或新出現(xiàn) （或可能新） 的 lbbb*st 段壓低或 t 波倒置8st 段和 t 波正?；蜃兓療o(wú)意義79st 段抬高性心肌梗死10非 st 段抬高心肌梗死（nstemi ）11中低危性不穩(wěn)定型心絞痛 （ ua ）（ stemi ）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（ ua ）20 分鐘內(nèi)12輔助治療 * （根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）16輔助治療 * （根據(jù)禁忌癥調(diào)整）19-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如輔助治療*（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）地爾硫卓15 2

3、0mg 緩慢靜脈推注）硝酸甘油硝酸甘油氯吡格雷-受體阻滯劑-受體阻滯劑普通肝素 /低分子肝素氯吡格雷氯吡格雷血管緊張素酶抑制劑（ acei ）普通肝素 /低分子肝素普通肝素 /低分子肝素gpb/a 拮抗劑他汀類低危者 gp b/ a拮抗劑不能延遲心肌再灌注治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ acei ）他汀類20是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣是1317蛋白轉(zhuǎn)為陽(yáng)性胸痛發(fā)作時(shí)間 12 小時(shí)收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：否否頑固性缺血性胸痛21反復(fù)或繼續(xù) st 段抬高是收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：室性心動(dòng)過(guò)速14連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定溶栓治療反復(fù)查心電圖，持續(xù) st 段監(jiān)護(hù)左心衰竭征象 （如氣緊、

4、咯血、肺啰音）入院溶栓針劑至血管的時(shí)間精神應(yīng)急評(píng)估30 分鐘內(nèi)30 分鐘診斷性冠脈造影18早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存22在爭(zhēng)議。給予最理想藥物治療后如無(wú)心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院90 分鐘內(nèi)仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療lbbb ：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：-受體阻滯劑：普奈洛爾1030mg/ 次， 34 次/ 日或 13mg 緩慢靜脈注射；美托洛爾6.25 25mg tid氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8 天1普通肝素 60u/kg 靜脈注射，后繼 12u/（ kgh）靜脈滴注；低分子肝素30005000u 皮下注射， bidgpb/a 拮抗劑：阿

5、昔單抗 0.25mg/kg 靜脈推注，繼以 10g/（ kgh）靜脈滴注 12 小時(shí)；替羅非班10g/kg 靜脈推注，繼以0.15 g/（kgmin ）維持 48 小時(shí)acei/arb ：卡托普利 6.2550mg tid ，氯沙坦 50100mg qd，厄貝沙坦 150 300mg qd他汀類：洛伐他汀 2040mg qn，普伐他汀 1020mg qn，辛伐他汀2040mg qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀最新 料推薦呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范一、 通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時(shí)而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。 以及代謝功能紊

6、亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。( 一 ) 在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢 ，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出 。如上述處理效果不佳 ，原則上作鼻氣管插管或氣管切開(kāi)，以建立人工氣道。( 二 ) 一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過(guò)置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓(pap) 、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(pcwp)、肺循環(huán)阻力、pv02、 cvo2、 osqt 及熱稀法測(cè)定心輸出量 (co)等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。不僅對(duì)診斷、鑒別診

7、斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療特別是 peep對(duì)循環(huán)功能影響亦為重要 的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 ( 三) 血管通道的建立是保證胃腸外高營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的工作麻煩。( 四 ) 鼻飼導(dǎo)管。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水， 但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、 肌松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張， 這也是經(jīng)常臨床所見(jiàn)的腹部膨隆， 鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血的傾向。 同時(shí)亦可通過(guò)鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國(guó)醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)方劑進(jìn)行治療，提高救治的成功率。（五 ) 尿道 ：是監(jiān)測(cè)腎功能的排泄和機(jī)體水

8、鹽代謝的重要手段，通過(guò)每小時(shí)的尿量來(lái)預(yù)測(cè)腎功能在呼吸衰竭、 缺氧過(guò)程中的表現(xiàn)。 腎功能衰竭給搶救帶來(lái)一定的困難， 而在呼吸衰竭時(shí)如有腎功能衰竭死亡率可高達(dá) 70以上。二、救治措施2最新 料推薦及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧 (pao2 維持 80kpa 以上 )和酸堿平衡失調(diào)。同時(shí)控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂 ，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。( 一 ) 呼吸支持治療1氧療 ：氧療是治療缺氧癥的重要手段 ，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量 。但有三個(gè)基本概念須明確：（ 1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過(guò)量亦可引起副作用；(2

9、) 氧療過(guò)程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整治療 ；(3) 氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長(zhǎng)期高濃度氧可造成對(duì)肺組織的損傷 ( 氧中 毒 ) ，因此應(yīng)在保持適當(dāng) pao2(80kpa)的前題下盡量降低 fi 值，通常 fio2 06， pao2仍 90以上。 peep一般用 049 147kpa(5 -15cmh2o)為宜，以達(dá)到即不減少心輸出量又可增 pao2 和改善全身的運(yùn)輸量。( 二) 維持適宜的血容量： 在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡 (500 至 1000ml d) 。( 三) 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮

10、細(xì)胞， 防止白細(xì)胞 、血小板聚集和粘附形成微血栓 ；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補(bǔ)體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝 ，減少花生四稀酸合成 。阻止前列腺素及血栓素 a 的生成 ；保護(hù)肺型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。( 四) 糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗(yàn)指標(biāo), 隨時(shí)加以調(diào)整。( 五) 抗感染治療：在保護(hù)呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗(yàn)選擇有效的藥物控制呼吸道感染。( 六) 防治消化道出血： 防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。( 七) 抗休克治療：引起休克的原因繁多, 酸堿平衡失調(diào)、電解

11、質(zhì)紊亂 、血容量不足 、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機(jī)械通氣使用壓力過(guò)高等等， 應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)措施， 經(jīng)治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。( 八 ) 營(yíng)養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙瑱C(jī)體處于負(fù)代謝 ，時(shí)間長(zhǎng)會(huì)降低機(jī)體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭 ，導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、 高脂舫和低碳水化臺(tái)物， 以及各種維生素和微量元素的飲食。三、護(hù)理與監(jiān)護(hù)隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意4最新 料推薦患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補(bǔ)液量(20-40ml kg/d) 及單位時(shí)間內(nèi)的人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持血容量于正常的低值。須作血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) ，包括通過(guò)肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈楔壓( 維持在 0 ，667-1 33kpa 即 5 10mmhg)，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼 吸機(jī)的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（ 1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度，有無(wú)與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。(2)檢查呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況：根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整呼吸工作參數(shù)及時(shí)糾正呼吸機(jī)故障。(3) 加強(qiáng)