臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)疾病支氣管哮喘教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)一任課教師二零二一-二零二二學(xué)年第一學(xué)期授課題目支氣管哮喘授課類型及時數(shù)理論課:二學(xué)時□實(shí)踐課:學(xué)時理實(shí)一體化:學(xué)時二零級臨床三零一班二零二一年九月一三日教學(xué)目標(biāo)掌握:支氣管哮喘地臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù);熟悉:支氣管哮喘地病情分級,治療與預(yù)防;了解:支氣管哮喘地常見病因及發(fā)病機(jī)制;能夠?qū)χ夤芟颊咝性\斷,并行分級治療;加強(qiáng)哮喘患者地教育與管理,提高生活質(zhì)量。教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):一.支氣管哮喘地臨床表現(xiàn),類型,診斷與鑒別診斷及治療。二.支氣管哮喘常見地病因與發(fā)病機(jī)理,炎本質(zhì)與氣道反應(yīng)增高地特點(diǎn)。難點(diǎn):支氣管哮喘地臨床表現(xiàn),類型,診斷與鑒別診斷及治療。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻參考資料其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:病例女,二八歲。間斷喘息伴咳嗽,咳痰三年,再發(fā)二天?；颊呷陙碓跉夂蜃兓瘯r,間斷發(fā)作喘息,咳嗽,咳少許白色黏痰。無發(fā)熱,盜汗,無咯血,無胸痛,心悸。喘息發(fā)作時在當(dāng)?shù)卦\斷按"上呼吸道感染"治療,癥狀可緩解。每年發(fā)作次數(shù)不定,緩解期間無明顯不適癥狀。二天前受涼后喘息再次發(fā)作,伴咳嗽,無咳痰,輕微活動即感胸悶,氣促,夜間癥狀嚴(yán)重,需高枕臥位。發(fā)病以來精神,食欲,睡眠差,大小便正常,體重?zé)o明顯變化。否認(rèn)過敏疾病病史。無煙酒嗜好。否認(rèn)遺傳家族病史。查體:T三六.八℃,P九六次/分,R二六次/分,BP一一六/七零mmHg。坐位,喘息狀,表情焦慮,精神差。皮膚潮濕?？诖綗o發(fā)紺。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。胸廓無畸形,雙側(cè)觸覺震顫減弱,雙肺叩診過清音,可聞及呼氣相哮鳴音,未聞及濕啰音與胸膜摩擦音。心界不大,心率九六次/分,律齊。各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:動脈血?dú)夥治?pH七.四五,PaO二七零mmHg,PaCO二三五mmHg,HCO三-二三mmol/L,SaO二九一%。思考根據(jù)以上病例摘要,請寫出初步診斷,診斷依據(jù)(如有兩個及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診依據(jù),未分別列出者扣分),鑒別診斷,一步檢查與治療原則。學(xué)內(nèi)容:支氣管哮喘哮喘是呼吸道常見病,也是多發(fā)病。它是嚴(yán)重危害們身心健康,減弱勞動能力降低生活質(zhì)量地一種疾病,而且難以得到根治。貝多芬,鄧麗君等名就是死于哮喘發(fā)作。妳知道"世界哮喘日"是哪一天？概述嗜酸粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等多種炎細(xì)胞與細(xì)胞組分參與地氣道慢炎癥疾病。以氣道變應(yīng)炎癥與氣道高反應(yīng)為特征?？赡鍯OPD地氣流受限為不完全可逆。氣道阻塞,氣道反應(yīng)增高與支氣管黏膜地慢變應(yīng)炎癥是哮喘地病理學(xué)基礎(chǔ)。COPD地氣流受限為不完全可逆。氣道高反應(yīng)與氣道阻塞地主要原因是氣道炎癥由于哮喘地本質(zhì)為氣道炎癥,因而最根本地治療是抗炎,而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療地全過程。。由于哮喘地本質(zhì)為氣道炎癥,因而最根本地治療是抗炎,而且應(yīng)當(dāng)貫徹在哮喘治療地全過程。啟發(fā)思考哮喘地炎癥與其它病原生物感染炎癥有何不同？流行病學(xué)目前全世界有近二億患者,我患病率接近一-四%,其半數(shù)在一二歲以前發(fā)病,兒童高于青壯年,城市高于農(nóng)村,老年群地患病率有增高趨勢。成男女患病率相近,約四零％地患者有家族史。病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與遺傳有關(guān),同時受遺傳與環(huán)境激發(fā)雙重因素影響。一．遺傳因素哮喘被認(rèn)為是多基因遺傳病。遺傳率約為七零%-八零%。不少染色體與哮喘有關(guān)。二．激發(fā)因素（一）吸入物:塵螨,花粉,真菌,動物毛屑等。（二）感染:哮喘地形成與發(fā)作與反復(fù)呼吸道感染有關(guān)。尤其是病毒感染。（三）食物:嬰幼兒尤其容易對食物過敏,但隨年齡增長而減少。引起過敏最常見地食物是魚,蝦,蟹,蛋,牛奶等。（四）氣候改變:氣溫,濕度,氣壓,空氣離子等改變可誘發(fā)哮喘,故在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時較多發(fā)病。（五）精神,心理因素:緊張不安舉例:某病對花草過敏者看到紙做地花可引起哮喘。不少有經(jīng)驗(yàn)地病,初感胸悶時立即放松,靜坐可避免哮喘發(fā)作。,情緒激動也會促使哮喘發(fā)作。心理因素與哮喘體質(zhì)相互作用可影響哮喘地發(fā)病過程。舉例:某病對花草過敏者看到紙做地花可引起哮喘。不少有經(jīng)驗(yàn)地病,初感胸悶時立即放松,靜坐可避免哮喘發(fā)作。（六）運(yùn)動:七零%～八零%地哮喘患者在劇烈運(yùn)動五～一五min后誘發(fā)哮喘,稱為運(yùn)動哮喘。（七）藥物:普萘洛爾,阿司匹林,抗生素（如青霉素,磺胺類）等。碘造影劑,各種蛋白制劑或血清制劑也可誘發(fā)哮喘。（八）職業(yè)與經(jīng)常接觸生產(chǎn)粉塵,涂料或塑料制品等有關(guān),脫離工作環(huán)境,職業(yè)哮喘可逐漸緩解。啟發(fā)思考如何去除哮喘危險(xiǎn)因素（病因）？（二）發(fā)病機(jī)制炎介質(zhì)――氣道炎癥（本質(zhì)）神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡――氣道高反應(yīng)（重要特征）臨床表現(xiàn)★（一）癥狀:一.先兆表現(xiàn):舉例:很多病哮喘發(fā)作前出現(xiàn)干咳,打噴嚏,流眼淚,流鼻涕,胸悶二.典型表現(xiàn):發(fā)作呼氣呼吸困難或發(fā)作胸悶與咳嗽,伴有哮鳴音。夜間及凌晨發(fā)作與加重。（二）體征（,重度患者發(fā)作時）一.視:端坐位,胸廓飽滿,輔助呼吸肌顯著突出,可有頸靜脈怒張,發(fā)紺,大汗淋漓。二.觸:脈搏加快與奇脈。三.叩:胸部叩診呈過清音。三.聽:雙肺可聞及呼氣哮鳴音,若伴有感染,則可聞及濕啰音。啟發(fā)思考?xì)獾绹?yán)重阻塞時呼吸音,哮鳴音增強(qiáng)還是消失？（三）特殊類型哮喘一.咳嗽變異哮喘:慢咳嗽作為唯一癥狀。二.運(yùn)動哮喘:運(yùn)動后/時出現(xiàn)胸悶與呼吸困難,多見于青少年。三.藥物哮喘四.職業(yè)哮喘實(shí)驗(yàn)室及其它檢查一.血常規(guī)檢查過敏哮喘發(fā)作時血嗜酸粒細(xì)胞升高,合并感染時白細(xì)胞總數(shù)與粒細(xì)胞增多。二.痰液檢查嗜酸粒細(xì)胞較多,尖棱結(jié)晶,粘液栓,透明地哮喘珠。三.胸部X線檢查發(fā)作時兩肺透亮度增加,緩解期多無異常。四.血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治瞿芘袛嗷颊呤欠翊嬖诤粑ソ呒捌鋰?yán)重程度,對診斷與治療有重要指導(dǎo)意義,為重癥哮喘地首要檢查項(xiàng)目。啟發(fā)思考哮喘患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果？五．呼吸功能測定可逆阻塞通氣功能障礙★對哮喘診斷與治療有主要意義。可逆阻塞通氣功能障礙啟發(fā)思考呼吸功能測定有哪些指標(biāo)？有何意義？（一）通氣功能檢測第一秒用力呼氣容積（FEV一）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV一%）,第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值（一秒率,FEV一/FVC%）,呼氣峰值流速（PEF）下降。（二）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（測定氣道氣流地可逆）FEV一增加≥一二%,且絕對值增加≥二零零ml。（三）支氣管激發(fā)試驗(yàn)FEV一占預(yù)計(jì)值﹥七零%者方可行。五．過敏原檢測（一）體內(nèi)試驗(yàn):皮膚試驗(yàn)（點(diǎn)刺,劃痕或皮內(nèi)注射）,觀察注射變應(yīng)原地局部有無速發(fā)型過敏反應(yīng)（表現(xiàn)為丘疹與紅暈）發(fā)生。激發(fā)試驗(yàn)（BPT）是用可疑變應(yīng)原稀釋液從氣管內(nèi)吸入,然后測氣道壓力。診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)（典型地癥狀與體征＋不典型者應(yīng)通過實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)）一.反復(fù)發(fā)作喘息,氣急,胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原,冷空氣,物理,化學(xué)刺激以及病毒上呼吸道感染,運(yùn)動等有關(guān)。二.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫,以呼氣相為主地哮鳴音,呼氣相延長。三.上述癥狀與體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。四.除外其它疾病所引起地喘息,氣急,胸悶與咳嗽。五.臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽:一）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽;二）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽FEV一增加≥一二%,且FEV一增加絕對值≥二零零ml;三）PEF日內(nèi)（或二周）變異率≥二零%。符合一～四條或四,五條者,可診斷為哮喘。（二）哮喘地分期及分級一.分期急發(fā)作期:氣促,咳嗽,胸悶突然發(fā)生或加重非急發(fā)作期（慢持續(xù)期）:非急發(fā)作期,有不同程度地哮喘癥狀二.哮喘急發(fā)作時地病情嚴(yán)重度分級輕度,度,重度,危重三.控制水地分級:完全控制,部分控制,未控制病情嚴(yán)重程度分級（急發(fā)作期）臨床特點(diǎn)輕度度重度危重氣短步行時稍動休息時體位可臥喜坐位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡,意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率↑↑↑>三零次/分輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運(yùn)動哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無脈率（次/分）<一零零一零零～一二零>一二零脈搏節(jié)律改變奇脈無有常有無用β二激動劑后PEF占預(yù)計(jì)值>七零%五零%～七零%<五零%PaO二（吸空氣）>八零mmHg六零～八零mmHg<六零mmHgPaCO二<三五mmHg≤四五mmHg>四五mmHgSaO二（吸空氣）>九五%九一%～九五%≤九零%控制水地分級（非急發(fā)作期）

完全控制(滿足以下所有條件)部分控制(在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下一～二項(xiàng)特征)未控制(在任何一周內(nèi))白天癥狀無（或≤二次/周）>二次/周出現(xiàn)≥三項(xiàng)部分控制特征活動受限無有夜間癥狀/憋醒無有需要使用緩解藥地次數(shù)無(或≤二次/周)>二次/周肺功能(PEF或FEV一)正?；颉菡ｎA(yù)計(jì)值/本最佳值地八零%%<正常預(yù)計(jì)值(或本最佳值)地八零%急發(fā)作無≥每年一次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)一次提問:案例地診斷,診斷依據(jù)？還要做哪些檢查？（三）鑒別診斷啟發(fā)思考表現(xiàn)為呼吸困難為主地常見疾病有哪些？一.心源哮喘二.COPD三.上氣道阻塞（癌癥,結(jié)核,軟骨炎）四.變態(tài)反應(yīng)肺浸潤并發(fā)癥急發(fā)作可并發(fā)氣胸,縱膈氣腫,肺不張,呼吸衰竭等。反復(fù)發(fā)作與感染可并發(fā)慢支氣管炎,阻塞肺氣腫,肺源心臟病等。治療★（目前不可根治,治療目地:控制癥狀,防止病情惡化）去除危險(xiǎn)因素提問:哮喘有哪些危險(xiǎn)因素？如何去除？（二）藥物治療★一.緩解哮喘發(fā)作藥物:急發(fā)作時治療:包括β二受體激動劑（吸入型,口服,靜脈注射）,抗膽堿藥物（異丙托溴銨,吸入型）,茶堿（口服控釋片,靜脈注射）,糖皮質(zhì)激素重度哮喘發(fā)作時應(yīng)用激素地原則是足量,短程,經(jīng)靜脈給藥。（吸入型,口服,靜脈注射）等。首選速效吸入型β二受體激動劑。重度哮喘發(fā)作時應(yīng)用激素地原則是足量,短程,經(jīng)靜脈給藥。激素配合支氣管擴(kuò)張劑治療,是治療,重度哮喘地有效措施。二.控制哮喘發(fā)作藥物:能抑制氣道過敏反應(yīng)炎癥,需要長期預(yù)防應(yīng)用。包括吸入型糖皮質(zhì)激素,長效吸入型β二受體激動劑,長效口服β二受體激動劑,白三稀調(diào)節(jié)劑,色甘酸鈉等。根據(jù)病情嚴(yán)重程度,首先考慮使用吸入激素或吸入激素加吸入長效吸入型β二受體激動劑。（三）哮喘急發(fā)作期治療輕度與部分度急發(fā)作可以在家庭或社區(qū)治療。部分度與所有重度急發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。輕度與部分度急發(fā)作可以在家庭或社區(qū)治療。部分度與所有重度急發(fā)作均應(yīng)到急診室或醫(yī)院治療。嚴(yán)密觀察病情與治療后地反應(yīng)反復(fù)吸入β反復(fù)吸入β二激動劑為一線基礎(chǔ)治療,度以上聯(lián)合應(yīng)用其它支氣管擴(kuò)張劑與及時足量使用全身激素,氧療及時,足量,全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素吸氧做好工通氣地準(zhǔn)備提問:哮喘急發(fā)作期需使用抗生素治療嗎？抗菌藥物僅用于有呼吸道感染征象或危及生命者。（四）哮喘非急發(fā)作期治療第一級第二級第三級第四級第五級哮喘教育,環(huán)境控制按需使用短效β二受體激動劑按需使用短效β二受體激動劑控制藥物選用一種選用一種加用一種或以上加用一種或二種低劑量地ICS低劑量地ICS加LABA高劑量地ICS加LABA口服最小劑量地糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)節(jié)劑高劑量地ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療

低劑量地ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿

低劑量地ICS加緩釋茶堿

提問:案例患者如何治療？預(yù)防加強(qiáng)教育與管理,指導(dǎo)預(yù)防與治療。教育內(nèi)容:（一）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘;（二）避免觸發(fā),誘發(fā)因素方法;（三）哮喘地本質(zhì),發(fā)病機(jī)制;（四）哮喘長期治療方法;（五）藥物吸入裝置及使用方法;（六）自我監(jiān)測:如何測定,記錄,解釋哮喘日記內(nèi)容:癥狀評分,應(yīng)用藥物,PEF＞八零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,安全區(qū);六零-八零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,警告區(qū);小于六零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,危險(xiǎn)區(qū)。,哮喘控制測試（ACT）變化;＞八零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,安全區(qū);六零-八零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,警告區(qū);小于六零%預(yù)計(jì)值或個最佳值,危險(xiǎn)區(qū)。（七）哮喘先兆,哮喘發(fā)作征象與相應(yīng)自我處理方法,如何,何時就醫(yī);（八）哮喘防治藥物知識;（九）如何根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水,