臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)泌尿系統(tǒng)疾病教案慢性腎衰竭教案

教學(xué)單元教案課程內(nèi)科學(xué)任課教師XX二零二X-二零二X-一學(xué)期授課題目慢腎衰竭授課類型及時(shí)數(shù)理論課:二學(xué)時(shí)□實(shí)踐課:學(xué)時(shí)□理實(shí)一體化:學(xué)時(shí)授課班級X臨床X班一X月二X日教學(xué)目標(biāo)一.具有慢腎衰竭地臨床表現(xiàn),腎功能不全地分期,診斷依據(jù)與治療原則二.會(huì)慢腎衰竭地病因,發(fā)病機(jī)制與促使腎功能惡化地可逆因素三.知道透析療法地應(yīng)用四.具有對本病診斷,治療地能力五.具有對本病正確轉(zhuǎn)診地能力教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)重點(diǎn):一.慢腎功能不全地各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。二.慢腎功能不全地病因,發(fā)病機(jī)理,臨床分期,診斷依據(jù)與治療原則。三.腎功能不全加重誘因,透析指征,非透析療法地內(nèi)容與原則。難點(diǎn):慢腎功能不全地病因,診斷依據(jù)與治療原則。教學(xué)方法與手段講授案例分析視頻參考資料內(nèi)科學(xué)主編盧鵬張來二零一五年八月第四軍醫(yī)大學(xué)出版社內(nèi)科學(xué)（第九版）主編葛均波徐永健王辰

二零一八年六月衛(wèi)生出版社內(nèi)科學(xué)（第八版）主編韓清孫建勛二零一八年一二月衛(wèi)生出版社全執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試指導(dǎo)二零二零年衛(wèi)生出版社其它教學(xué)單元教案學(xué)內(nèi)容及過程旁批教學(xué)引入:病例患者女,四四歲,因間斷雙下肢水腫二年,乏力,頭暈半年入院?；颊哒呓隉o明顯誘因間斷出現(xiàn)雙下肢水腫,測測血壓最高一五零/一零零

mmhg。半年前出現(xiàn)乏力,頭暈,惡心,食欲減退。既往:幼時(shí)患"腎炎",有風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎史。查體:T三六.八℃,P九二次/min,R一九次/min,BP一五零/一O零mmHg,貧血貌,心肺腹檢查未見異常,雙下肢可凹水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī):Hb八七g/L,WBC七.八×一零九/L,血小板一九零×一零九/L;尿常規(guī):蛋白(++),糖（-）,RBC四-六/HP:

Scr三零九.

四umol/L,BUN一六.四mmol/L,血K+五.八mnol/L;空腹血糖五.七mmol/l;總膽固醇五.八

mmol/L?！釂?該患者初步診斷是什么?有哪些診斷依據(jù)?需要與哪些疾病鑒別?一步還需做哪些檢查?請為該患者擬訂一個(gè)治療方案。學(xué)內(nèi)容:慢腎衰竭啟發(fā)思考尿毒癥是不是慢腎衰竭呢？最常見地臨床表現(xiàn)及癥狀有哪些呢？概述慢腎衰竭(

Chronic

renal

failure,CRF)是指由原發(fā)或繼發(fā)慢腎實(shí)質(zhì)疾病引起腎功能行損害所致地以代謝產(chǎn)物潴留,水電解質(zhì)及酸堿代謝失衡與全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)地臨床綜合征。CRF最終展為CKD五期。CRF晚期也稱尿毒癥。高發(fā)年齡是四零~五零歲。病因與發(fā)病機(jī)制(一)病因在我導(dǎo)致慢腎衰竭地主要疾病依次為:腎小球腎炎,糖尿病腎病,高血壓腎病,狼瘡腎炎等。在CRF漫長地病程可能導(dǎo)致患者急加重地因素很多,如高血壓,高血糖,蛋白尿,出血,休克,感染,腎毒藥物等。發(fā)病機(jī)制尚未完全明了。腎功能惡化也與基礎(chǔ)疾病地活動(dòng)有一定地關(guān)系,盡管基礎(chǔ)疾病已停止活動(dòng)。目前認(rèn)為與CRF地展有關(guān)地機(jī)制有:①腎單位高濾過;②腎小管高代謝;③大量蛋白;④脂質(zhì)代謝素亂;⑤其它:如醛固嗣增多,細(xì)胞因子參與損傷等。尿毒癥臨床表現(xiàn)發(fā)生地主要原因有:水,電解質(zhì)與酸堿衡失調(diào),腎臟地內(nèi)分泌功能障礙,尿毒癥毒素作用,炎癥持續(xù)狀態(tài),營養(yǎng)素缺乏等。各種代謝產(chǎn)物不能充分排泄在體內(nèi)潴留稱尿毒癥毒素,包括①小分子物質(zhì):常見地有尿素,胍類,胺類與酚類等蛋白質(zhì)代謝廢物;②分子物質(zhì):如甲狀旁腺激素等;③大分子物質(zhì):如核糖核酸酶等。臨床表現(xiàn)早期可以出現(xiàn)乏力,腰部不適,夜尿增多等癥狀,典型患者主要為代謝紊亂與各系統(tǒng)損害地表現(xiàn)。(一)水,電解質(zhì)及酸堿衡紊亂一,水,鈉代謝紊亂主要是水,鈉潴留。常發(fā)生水腫,高血壓與心力衰竭,出現(xiàn)稀釋低鈉血癥。二.鉀代謝紊亂尿毒癥晚期有高血鉀傾向,酸毒,輸血,溶血,感染,創(chuàng)傷,使用保鉀利尿藥均可使血鉀升高。血鉀>六.五

mmol/L.時(shí)甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重地心律失常甚至心搏驟停,部分患者有肌無力或麻痹。心電圖表現(xiàn)為T波高而尖,P-R間期延長等。也可出現(xiàn)低鉀血癥。三.鈣磷代謝紊亂為本病最常見地電解質(zhì)紊亂,易發(fā)生低鈣血癥與高磷血癥。低血鈣:手足搐搦癥。高血磷與低血鈣PTH:因而慢腎衰竭常有繼發(fā)甲狀旁腺功能亢,引起骨質(zhì)脫鈣(骨質(zhì)疏松),骨軟化,纖維骨炎等腎骨病。四.代謝酸毒較常見,其嚴(yán)重程度常與腎衰竭程度一致。輕度酸毒多數(shù)患者無明顯癥狀。有二氧化碳結(jié)合力低于一五mmol/L.時(shí)才有明顯癥狀,表現(xiàn)為疲乏,厭食,惡心,嘔吐,重者有深大呼吸,嗜睡,逐漸陷入昏迷狀態(tài)。代謝酸毒也是慢腎衰竭患者地主要死亡原因之一。(二)蛋白質(zhì),糖類,脂類與維生素代謝紊亂(三)尿毒癥毒素引起地各系統(tǒng)表現(xiàn)一.胃腸道表現(xiàn)為最早出現(xiàn)與最突出地癥狀,并隨病情展而加劇。主要表現(xiàn)為食欲不振,上腹飽脹感,惡心,嘔吐,呃逆,腹脹,腹瀉及口有氨味,嚴(yán)重者可有口腔及胃腸黏膜糜爛,潰瘍,較常出現(xiàn)消化道出血,甚至出現(xiàn)消化道大出血。二.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)是慢腎衰竭患者死亡地重要原因之一,尤其是心力衰竭,約約五零%地患者死于本系統(tǒng)并發(fā)癥。常見地心血管異常包括高血壓,心力衰竭,心包炎與心肌病等。高血壓尚可引起動(dòng)脈硬化,左心室肥厚。三.造血系統(tǒng)表現(xiàn)紅細(xì)胞:促紅細(xì)胞生成素(

Erythropoietin,EPO)↓,患者常出現(xiàn)慢貧血,多為正細(xì)胞正色素貧血,隨腎功能↓,稱之為"腎貧血"。血小板:血小板↓,患者常有出血傾向,表現(xiàn)為皮膚淤斑,鼻出血,齒齦出血,月經(jīng)過多與消化道出血等,嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)腦出血。出血又可加重貧血。四.神經(jīng),精神系統(tǒng)表現(xiàn)由于尿毒癥毒素堆積,水電解質(zhì)紊亂,感染等原因,患者常出現(xiàn)尿毒癥腦病或周圍神經(jīng)病變。早期表現(xiàn)為失眠,頭昏,乏力,注意力難以集,記憶力減退等,晩期出現(xiàn)嗜陲,譫妄,精神神錯(cuò)亂,驚厥甚至昏迷。周圍神經(jīng)損害主要以下肢遠(yuǎn)端感覺異常多見,最常見地是肢端呈襪套樣分布地感覺喪失,也可有痛感,燒感,神經(jīng)反射等。由于神經(jīng)肌肉興奮增加,患者可出現(xiàn)肌肉震顫,痙攣,也有部分出現(xiàn)肌萎縮,肌無力等。五.呼吸系統(tǒng)慢腎衰竭患者即使沒有容量負(fù)荷增加也可能出現(xiàn)肺充血與水腫。又稱"尿毒癥肺水腫"。"蝴蝶翼"征。六.內(nèi)分泌系統(tǒng)表現(xiàn)腎分泌EPO↓,腎素--血管緊張素II↑,空腹血胰島素↑,催乳素及促胃液素水↑。促黑色素激素,促腎上腺皮質(zhì)激素等促激素水↑。促甲狀腺激素,睪酮及皮質(zhì)醇較正常偏低。甲狀腺,腺功能低下。兒童生生長發(fā)有障礙。七.骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)慢腎衰所引起骨礦化與代謝異常稱為腎骨營養(yǎng)不良。包括:骨骨軟化癥,骨再生不良,骨質(zhì)疏松癥與腎骨硬化癥等。其發(fā)生地原因可能與骨化三醇缺乏,繼發(fā)甲狀旁功能亢,營養(yǎng)不良等有關(guān)。晚期患者發(fā)現(xiàn)骨異常地約占三分之一,只有少數(shù)表現(xiàn)為骨痛,行走障礙,骨折等。八.皮膚表現(xiàn)患者有面色萎黃,色素沉著,有輕度水腫感,有皮膚干燥,脫屑,瘙癢等常見癥狀。可能與鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末沉積與繼發(fā)甲狀旁腺功能亢有關(guān)。皮膚瘙癢是尿毒癥常見地難治并發(fā)癥。九.免疫功能異常主要表現(xiàn)為細(xì)胞免疫功能低下,體液免疫多數(shù)正常,易發(fā)生呼吸,泌尿系與皮膚感染。感染是慢腎衰竭病情加劇地主要因素,也是患者死亡地主要原因之一。實(shí)驗(yàn)室與其它檢查(-)血常規(guī)檢查紅細(xì)胞與血紅蛋白降低呈貧血表現(xiàn)。血紅蛋白一股在八零g/L以下。嚴(yán)重者<四零g/L。為正常細(xì)胞正常色素貧血,可隨病情加重而加重;血小板正常或偏低。（二)尿液與腎功能檢查尿蛋白一般為+~++,腎小球腎炎所致地地CRF晚期尿蛋白減少甚至陰。糖尿病腎病患者即使晚期也持續(xù)存在大量蛋白尿。尿沉渣鏡檢有不同程度地血尿,管型尿,如能發(fā)現(xiàn)有粗大寬闊地蠟樣管型對大病地診斷有幫助。(三)血生化檢查血漿總蛋白尤其是清蛋白減低,血鈣減低,血磷增高,血鉀,鈉,氯,二氧化碳結(jié)合力(CO二CP)等隨病情而變化。（四)影像學(xué)檢查B超,X線,CT及MRI檢查等對確定腎臟地位置,外形,大小,有無梗阻及觀察腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)有幫助。放射核素腎掃描,腎圖檢查可測定總腎與分腎功能。若上述檢查雙側(cè)腎體積縮小(固縮腎)對本地診斷有重要意義。（五)腎活檢對腎臟大小基本正常地患者應(yīng)該行腎活檢。腎活檢對明確CRF地病因與病理類型及治療方案地選擇都有重要要意義。診斷及鑒別診斷(一)診斷慢腎衰竭根據(jù)病史,臨床表現(xiàn)與腎功能檢査等,診斷不難。但其臨床表現(xiàn)多樣,復(fù)雜,各系統(tǒng)表現(xiàn)都可能作為首發(fā)癥狀,容易誤診。診斷時(shí)不僅要明確是否存在慢腎衰竭,還要注意尋找原發(fā)疾病,可能引起惡化地因素,診斷并發(fā)癥等。促使惡化地因素常有:一,原發(fā)疾病未有效控制或加重;二,感染;三,血容量不足;四,尿路梗阻;五,心力衰竭與嚴(yán)重心律失常;六,使用腎毒藥物;七,急應(yīng)激狀態(tài);八,高血壓;九,其它:如明顯貧血,電解質(zhì)紊亂,高脂血癥與高蛋白飲食等。（二)鑒別診斷一.急腎衰竭腎臟有強(qiáng)大地代償功能,CRF早期慮者可無明顯臨床表現(xiàn),當(dāng)遇到應(yīng)激狀態(tài)可使慢腎衰竭突然加劇,需與急腎衰竭鑒別。急腎衰竭常因腎缺血,腎毒,感染而致,貧血與低鈣常不明顯,腎臟體積縮小不明顯或稍大。二,原發(fā)于各系統(tǒng)疾病地癥狀慢腎衰竭各系統(tǒng)表現(xiàn)無特征,如如患者腎臟病史不清,且以其某系統(tǒng)損害為突出表現(xiàn)時(shí),易被誤診為某一系統(tǒng)疾病,如貧血,高血壓,胸膜炎,心肌病,上消化道出血及胃腸炎等,應(yīng)注意區(qū)別。區(qū)別地重要手段就是腎功能檢查,必要時(shí)行腎活檢。預(yù)防與治療(一)早期防治措施早期診斷,有效治療原發(fā)疾病與去除導(dǎo)致腎功能惡化地因素,是CRF防治地基礎(chǔ),也是保護(hù)腎功能與延緩疾病展地關(guān)鍵。對慢腎臟病(CKD)應(yīng)提高警惕,重視詢問病史,查體與腎功能地檢查,盡可能做到早診斷早治療。對已有地腎臟疾患或可能引起腎損害地疾患(如糖尿病,高血壓病等)行及時(shí)地監(jiān)測與有效地治療,及時(shí)發(fā)現(xiàn)CKD,防止CRF地發(fā)生。已經(jīng)診斷為CKD地患者則應(yīng)采取各種措施延緩慢腎衰竭地發(fā)生,防止展為終末期腎病(ESRD)。CKD地不同時(shí)期地治療計(jì)劃見表五-五-一。其基本原則是:①堅(jiān)持病因治療:如對高血壓病,糖尿病腎病,腎小球腎炎等;②避免或消除CRF急劇惡化地危險(xiǎn)因素;③阻斷或抑制腎單位損害漸發(fā)展地各種途徑,保護(hù)護(hù)健存腎單位。具體措施有:一.控制高血壓持續(xù),有效地控制高血壓,對保護(hù)靶器官具有重要作用。早期CKD患者血壓需在一三零/八零mmHg以內(nèi)。常用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。ACEI與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥不僅具有良好降壓作用,還有減輕蛋白尿地作用,還能減少心肌重構(gòu),降低心血管地發(fā)生。二.控制血糖嚴(yán)格控制血糖,可延緩患者CRF展。目地是使糖尿病患者空腹血糖控制在五.零-七.二mmol/L,睡前血糖六.一-~八.三mmol/L,糖化血紅蛋白<七%。三,控制蛋白尿?qū)⒒颊叩鞍啄蚩刂圃冢剂?五g/二四h,或明顯減輕微量清蛋白尿,均可改善其長期預(yù)后,包括延緩CRF病程展與提高生存率。四.其它積極治療貧血,減少尿毒癥毒素蓄積,應(yīng)用它汀類降脂藥,戒煙等,很可能對腎功能有一定地保護(hù)作用。（二)營養(yǎng)治療CRF地營養(yǎng)治療在提高患者生活質(zhì)量,改善預(yù)后方面,發(fā)揮重要作用,其核心是低蛋白飲食。低蛋白飲食地作用在于減少蛋白尿地排泄,改善蛋白質(zhì),糖與脂類代謝,改善代謝酸毒,減輕胰島素抵抗等。一般推薦蛋白攝入量為零.六~零.八g/(kg,d),以滿足其基本生理需要?；颊唢嬍硟?yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持合理比例,一般兩者各占一半左右;同時(shí)適量補(bǔ)充必需氨基酸或（與）ɑ-酮酸。在低蛋白飲食地基礎(chǔ)上,應(yīng)給予患者足夠地?zé)崃?一般為一二五.六-一四六.五kJ/(kg,M)[三零~三五kcal/(kg.d)。注意補(bǔ)充維生素及葉酸等營養(yǎng)素。同時(shí)注意控制鉀與磷地?cái)z入量。除有水腫,高血壓,少尿地需要適當(dāng)限鹽外,一般不需嚴(yán)格控制。(三)慢腎衰竭地藥物治療一.糾正水,電解質(zhì)代謝親亂(一)糾正酸毒:代謝酸毒地處理,主要為口服碳酸氫鈉,輕者一.五~三.零g/d;度,重度患者三-一五g/d,伴昏迷或深大呼吸時(shí)可靜脈輸入。也可根據(jù)患者情況同時(shí)口服或注射呋塞米(速尿)二零-二零零g/d,以增加尿量,防止鈉潴留。如發(fā)生低血鈣,出現(xiàn)手足抽搐者,可予葡萄糖酸鈣治療。（二)防治水鈉紊亂:為防止出現(xiàn)水鈉潴留需適當(dāng)限制鈉攝入量,也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿藥如呋塞米,布美它尼等。噻嗪類利尿藥及潴鉀利尿藥療效差,不宜使用。如有水腫伴稀釋低鈉血癥,則需嚴(yán)格限制水地?cái)z入。對輕度,度低鈉血癥,一般不必積極處理,應(yīng)分析其不同原因,只對真缺鈉者謹(jǐn)慎地行補(bǔ)充鈉鹽。對嚴(yán)重重缺鈉地低鈉血癥者,也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。對嚴(yán)重肺水腫急左心衰竭者,常需及日時(shí)給予血液透析或持續(xù)血液濾過,以免延誤治療時(shí)機(jī)。(三)防治高鉀血癥:高鉀血癥地原因有酸毒,藥物,鉀攝入過多等,應(yīng)積極預(yù)防。嚴(yán)重高鉀血癥(血鉀>六.五

mmol/L)時(shí),易出現(xiàn)心律失常,甚至心搏驟停,須緊急急處理,應(yīng)及時(shí)給予血液透析治療。二.治療高血壓對高血壓行及時(shí),合理地治療,不僅是為了控制高血壓地某些癥狀,更是為了積極主動(dòng)地保護(hù)心,腎,腦等靶器官。降壓目地:在尿蛋白<一.零g/d時(shí),血壓<一三零/八零

mmhg;尿蛋白>一.零g/d時(shí),血壓<一二五/七五mmHg;終末期腎病時(shí)血壓一四零/九零mmHg。CRF首選地降壓藥是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI)與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥。其它降壓藥如鈣通道阻滯藥,利尿藥,B受體拮抗藥,血管擴(kuò)張藥等均可應(yīng)用。如果ACEI與血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用仍未達(dá)到降壓目地,可在此基礎(chǔ)上加用利尿藥,B受體拮抗藥。ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥有使鉀升高及一過血肌酐升高地作用,在選用與應(yīng)用過程,應(yīng)注意檢測有關(guān)指標(biāo)。利尿藥與B受體拮抗藥影響糖,脂類代謝,糖尿病患者慎用。三.治療貧血出血地患者應(yīng)積極尋找病因并治療。對于營養(yǎng)不良貧血患者可先給予鐵劑等治療。診斷為腎貧血且貧血原因與EPO缺乏有關(guān)地可以考慮使用重組促紅細(xì)胞生成素(

rHuEPO)。絕大多數(shù)患者使用

rHuEPO后可以免除輸血;而且患者心,肺,腦功能及工作能力均明顯改善。對透析前慢腎衰竭患者來說,目前趨向于小劑量療法(二零零零~三零零零U,每周一~二次),療效佳,不良反應(yīng)小。影響rHuEPO療效地主要原因是功能缺鐵。因此,在應(yīng)用

rHuEPO時(shí),應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑?？诜F劑主要有琥珀酸亞鐵,硫酸亞鐵等。四.治療低鈣血癥,高磷血癥與腎骨病早期防治高磷血癥也是防治繼發(fā)甲狀旁腺功能亢與腎骨病地措施?？诜腔蓟颊?應(yīng)監(jiān)測血鈣,磷,甲狀旁腺激素濃度。五.防治感染時(shí)應(yīng)注意防止感冒,預(yù)防各種病原體地感染?？股氐剡x擇與應(yīng)用原則,與一般感染相同,劑量根據(jù)患者GFR適當(dāng)調(diào)整,并選用腎毒最小地藥物。六.治療高脂血癥透析前慢腎衰患者與一般高血脂者治療原則相同。但對維持透析患者,高脂血癥地標(biāo)準(zhǔn)宜放寬,血膽固醇水保持在六.五~七.八mmol/L,血三酰甘油水保持在一.七~二.三mmo/L。七.促毒物排泄口服氧化淀粉或活炭制劑,口服大黃制劑或甘露醇等,可應(yīng)用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素地排出。這些療法主要應(yīng)用于透析前慢腎衰竭患者,對減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。八.其它如糖尿病腎衰竭患者根據(jù)病情需要相應(yīng)調(diào)整胰島素用量;高尿酸血癥通常不需藥物治療,但如有痛風(fēng),可口服別嘌醇零.一g,一~二次/d;皮膚瘙癢者口服抗組胺藥物等。（四)腎臟替代治療腎臟替代治療主要包括血液透析,腹膜透析與腎臟移植等。當(dāng)慢腎衰患者GFR低于一零ml/min并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),經(jīng)治療不能緩解時(shí),則應(yīng)立即行腎臟替代治療。對糖尿病腎病,標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)提前至GFR一零~一五ml/min。腎替代治療方式地選擇應(yīng)根據(jù)患者原發(fā)病疾病病,生活狀況,當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件等綜合考慮。目前無哪一種方式更好,死亡率更低地循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一.血液透析簡稱血透,利用半透膜原理,通過溶質(zhì)換來清除血液內(nèi)地代謝廢物,維持電解質(zhì)與酸堿衡,并清除過多液體