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文檔簡介

浙江省公共場所衛(wèi)生許可證

申請表申請單位： 申請日期： 浙江省衛(wèi)生和計劃生育委員會制填寫說明1.本申請表一式一份，由申請者如實填寫后提交衛(wèi)生計生行政部門，核發(fā)衛(wèi)生許可證后存檔。2?申請表用黑色鋼筆填寫，字跡應(yīng)清楚、不得涂改；內(nèi)容應(yīng)完整、準確，空格處填“無”或“/”。單位名稱、經(jīng)濟類型、經(jīng)營地址：按工商營業(yè)執(zhí)照填寫。應(yīng)體檢人數(shù)：按規(guī)定應(yīng)當取得健康合格證明的法人代表或負責人、衛(wèi)生管理員、從業(yè)人員等的人數(shù)。要求保密的材料：指申報者申報材料中要求保密的某些材料。所提供資料一律采用A4紙（圖紙除外）。

浙江省公共場所衛(wèi)生許可證申請表單位名稱經(jīng)濟類型聯(lián)系電話法定代表人/負責人身份證號碼經(jīng)營地址經(jīng)營面積衛(wèi)生管理員職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)受委托人受委托人聯(lián)系電話經(jīng)營項目（請在擬經(jīng)營項目前口內(nèi)打“"”）口賓館□旅店□招待所□飯館 □咖啡館口酒吧□茶座口公共浴室 □理發(fā)店 □美容店口影劇院 □錄像廳（室） 口游藝廳（室） 口歌舞廳□音樂廳口游泳場（館）口展覽館 □博物館 □美術(shù)館 □圖書館口商場（店） 口書店口候診室 □候車（船、機）室主營項目（請根據(jù)上述經(jīng)營項目選擇一類填寫）：申報材料（請在實際提供資料前口內(nèi)打“J”）1.法定代表人或負責人身份證復(fù)印件；2.工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；3.公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；4.從業(yè)人員名單及健康合格證明；5.具有資質(zhì)的檢測機構(gòu)出具的公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告（50個房間以上的住宿場所、人工游泳場所、嬰兒洗浴、安裝集中空調(diào)通風系統(tǒng)的場所需要提供）。使用集中空調(diào)通風系統(tǒng)的，還需提供具有資質(zhì)的檢測機構(gòu)出具的集中空調(diào)通風系統(tǒng)衛(wèi)生檢測或者評價報告；6.委托辦理需提供授權(quán)委托書。其他情況（請根據(jù)實際情況選擇，在口內(nèi)打“/”）集中空調(diào)通風系統(tǒng)：口有口無飲用水：口集中式供水（口公共供水 口自建設(shè)施供水 口分質(zhì)供水）口二次供水口分散式供水□其他_ _要求保密材料：承諾書本單位（人）承諾所填報的內(nèi)容及提供的資料均真實、合法。如有不實

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