缺血性腦卒中指南-2015

缺血性腦卒中指南20152概述發(fā)病率:120～180/10萬人口每年新發(fā)病例:>200萬死亡率:80～130/10萬人每年死亡病例:>150萬患病率:400～700/10萬人口全國腦卒中患者:600～700萬每12秒有一人發(fā)生卒中！每21秒有一人死于卒中！3定義：腦血管疾?。–erebrovasculardisease,CVD）是指由于各種腦血管病變所引起的腦部病變，是最常見的神經(jīng)科疾患。腦卒中（Stroke）又稱中風(fēng)或腦血管意外（Cerebrovascularaccident）,是一組以急性起病，彌漫性或局灶性腦功能缺失為共同特征的腦血管疾病;包括缺血性腦血管病和出血性腦血管病。4他們同樣是腦血管病的受害者中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152個體化處理

結(jié)合新的進展

參考指南原則綜合患者具體病情

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦強度

I級

基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R

Ⅱ級

基于B級證據(jù)和專家共識

Ⅲ級

基于C級證據(jù)和專家共識

Ⅳ級

基于D級證據(jù)和專家共識中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152治療措施的證據(jù)等級

A級

多個隨機對照試驗(RCT)的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量)B級

至少1個較高質(zhì)量的RCTC級

未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究D級

無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷措施的證據(jù)等級

A級

多個或1個樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準、盲法評價的前瞻性隊列研究(高質(zhì)量)B級

至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對照研究，采用了金標(biāo)準和盲法評價(較高質(zhì)量)C級

回顧性、非有法評價的對照研究D級

無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?/p>

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

卒中生存鏈“8D”Detection發(fā)現(xiàn) 識別卒中的癥狀和體征Dispatch派遣 撥打急救電話，EMS優(yōu)先派遣Delivery轉(zhuǎn)運 迅速運輸，院前通知醫(yī)院Door到院 立即急診分診Data數(shù)據(jù) 急診評估，迅速進行實驗室和CT檢查Decision決策 診斷和決定適合的治療Drug用藥 給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Dispositon安置 及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護室或轉(zhuǎn)診

公眾卒中教育卒中識別——5個突然卒中識別——FAST911調(diào)度員空中醫(yī)療轉(zhuǎn)運現(xiàn)場處理及運送處理氣道、呼吸和循環(huán)問題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評估有無低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152現(xiàn)場處理及運送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開始時間近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

病史體檢

診斷和評估

處理

病史采集體格檢查盡快進行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見按上述診斷步驟對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定(Ⅰ級推薦)

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

卒中單元卒中單元（strokeunit）是組織化管理腦卒中患者的醫(yī)療模式，把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨立方法組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。卒中單元藥物治療心理康復(fù)其他治療健康教育語言訓(xùn)練肢體康復(fù)卒中單元卒中單元卒中單元卒中單元卒中單元

推薦意見：收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入到卒中單元接受治療，或神經(jīng)內(nèi)科病房接受治療。ⅠA級Ⅱ級中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152主要內(nèi)容1.院前處理

2.急診室診斷及處理

3.卒中單元

4.急性期診斷與治療

急性期診斷與治療

吸氧與呼吸支持心臟監(jiān)測與心臟病變處理體溫控制血壓控制血糖控制營養(yǎng)支持

評估和診斷

一般處理

特異性治療

急性期并發(fā)癥的處理

腦水腫與顱內(nèi)壓增高出血轉(zhuǎn)化癲癇吞咽困難肺炎排尿障礙與尿路感染深靜脈血栓形成和肺栓塞

改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護其他療法中醫(yī)中藥病史和體征腦病變與血管病變檢查實驗室及影像檢查選擇診斷病因分型診斷流程中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表(1995)

美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152評估病情嚴重性腦病變與血管病變檢查平掃CT：首選多模式CT：尚未肯定

標(biāo)準MRI:(T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相)有費用較高、檢查時間長及患者本身的禁忌證等局限多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像(DWl)、灌注加權(quán)成像(PWl)、水抑制成像(FLAIR)和梯度回波(GRE)等。

頸動脈雙功超聲經(jīng)顱多普勒(TCD)磁共振血管成像(MRA)CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影(DSA)

腦病變檢查血管病變檢查

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152實驗室及影像檢查選擇

平掃腦CT或MRI血糖、血脂、肝、腎功能和電解質(zhì)心電圖和心肌缺血標(biāo)志物全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血酶原時間(Pr)國際標(biāo)準化比率(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT)氧飽和度胸部X線檢查毒理學(xué)篩查血液酒精水平妊娠試驗動脈血氣分析(若懷疑缺氧)腰穿(懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾病)腦電圖(懷疑癇性發(fā)作)所有患者都應(yīng)做的檢查

部分患者必要時可選擇的檢查中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152缺血性卒中分型中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152診斷流程

是否為腦卒中？

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴重程度?

能否進行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見

對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查(1級推薦)在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT檢查(1級推薦)應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查(1級推薦)所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查(1級推薦)用神經(jīng)功能缺損量表評估同情程度(Ⅱ級推薦)應(yīng)進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)不過分強調(diào)此類檢查根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷(1級推薦)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152推薦意見準備溶栓者，應(yīng)使收縮壓<180mmHg、舒張壓<100mmHg缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹慎處理。收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，可予謹慎降壓治療有高血壓病史且正在服用降壓藥者，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時可采用擴容升壓措施血糖超過11．1mmol/L時給予胰島素治療血糖低于2．8mmol／L時給予10％—20％葡萄糖口服或注射治療正常經(jīng)口進食者無需額外補充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進食者可鼻飼，持續(xù)時間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺(PEG)管飼補充營養(yǎng)。中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護中醫(yī)中藥其他療法中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見

對缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級推薦，A級證據(jù))和3～4．5h(1級推薦，B級證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(1級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴格選擇患者尿激酶100萬—150萬IU，溶于生理鹽水100—200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)護患者(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見

可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用(1級推薦，C級證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療推薦意見

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療適應(yīng)證

A.年齡18—80歲B．發(fā)病4．5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C．腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴重D．腦CT已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變E．患者或家屬簽署知情同意書中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152溶栓治療禁忌癥A：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺B.近3個月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C．嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者D．體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1．548h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計數(shù)低于100x109／L，血糖<2．7mmol/LG：血壓：收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I．不合作中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152監(jiān)護及處理A．盡可能將患者收入重癥監(jiān)護病房或卒中單元進行監(jiān)護B．定期進行神經(jīng)功能評估，第1小時內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hC.巳如出現(xiàn)嚴重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查D．定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后每小時1次，直至24hE．如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物F．鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置G．給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗血小板1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152抗凝1對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進行抗凝治療(1級推薦，A級證據(jù))2關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風(fēng)險、效益比后慎重選擇(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))3特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152降纖擴容對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴容治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))擴血管對不適合溶栓并經(jīng)過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴血管治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152神經(jīng)保護

其他療法

丁基苯酞人尿激肽原酶高壓氧和亞低溫神經(jīng)保護劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進一步證實1級推薦B級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152誘導(dǎo)亞低溫高壓氧近紅外激光外科干預(yù)1.嚴重頸動脈狹窄或閉塞導(dǎo)致血流不足，臨床征象或影像學(xué)提示大的危險供血區(qū)（即半暗帶）內(nèi)有小的梗死核心，或者CEA后出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損，懷疑手術(shù)部位急性血栓形成時，進行急診CEA的有用性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）。

2.神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定的患者（進展性卒中或頻發(fā)TIA），進行急診CEA的有效性尚未明確（Ⅱb類，證據(jù)水平B）頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)顱外-顱內(nèi)分流中醫(yī)中藥

中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT進一步證實建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))或中成藥治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152腦水腫與顱內(nèi)壓增高

可使用甘露醇靜脈滴注I級推薦C級證據(jù)必要時也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ級推薦B級證據(jù)臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽便秘等

I級推薦1234對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理Ⅲ級推薦C級證據(jù)對于發(fā)病48h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內(nèi)壓增高可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)I級推薦A級證據(jù)中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152出血轉(zhuǎn)化

癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級推薦，C級證據(jù))

何時開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152癲癇

孤立發(fā)作1次或急性期痼性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲痼藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物Ⅳ級推薦D級證據(jù)1234腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理I級推薦

腦卒中后2-3個月即長期藥物治療

I級推薦中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152吞咽困難

建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))

吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進食(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEG進食(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志，2010，43（2）146-152肺炎

早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎(1級推薦，C級證據(jù))疑有肺炎的發(fā)熱患者