心電圖的基本知識及常見心律失常

心電圖的基本知識及常見心律失常學(xué)習(xí)目標1掌握心電圖各波形的意義及正常值2熟悉心電圖分析步驟3熟悉常見的心律失常心電圖（竇性、房性、室性、房室傳導(dǎo)阻滯）心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖竇房結(jié)結(jié)間束左右束支浦肯野氏纖維房室結(jié)希氏束一心電圖各波形的意義P波：最早出現(xiàn)的幅度最小的波，反映心房除極過程P-R段實為P-Q段，反映心房的復(fù)極過程及房室結(jié)和房室束的電活動，P波和P-R段合為P-R間期，始自心房開始除極止于心室開始除極。QRS波反映心室除極的全過程

Q：首先出現(xiàn)的負向波

R：首先出現(xiàn)的正向波

S：R波之后再出現(xiàn)的負向波

R’S波后再出現(xiàn)正向波

S’：R’波后再出現(xiàn)的負向波S-T段QRS綜合波之后基線上的一個平段，代表心室復(fù)極的緩慢期T波：平段之后的出現(xiàn)的波，代表心室復(fù)極的快速期Q-T間期心室開始除極到復(fù)極完畢的全過程的時間心電圖各波段形成心房除極心室除極心室慢、快復(fù)極心房除極到心室心室除極和復(fù)極開始除極一心電圖各波形的正常值P波：代表左右心房除極時的電位變化。P波方向在I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)中均向上，aVR導(dǎo)聯(lián)向下；P波寬度不超過0.11s；P波振幅在肢體導(dǎo)聯(lián)不超過0.25mV,胸導(dǎo)聯(lián)不超過0.2mV。P-R間期：代表心房開始除極至心室開始除極的時間，心率在正常范圍時，成年人的P-R間期為0.12-0.20s一心電圖各波形的正常值QRS波群:代表全部心室除極的電位變化。（1）時間：正常成年人多為0.06～０.10s，最寬不超過0.11s.（2）波形和振幅：正常人的胸導(dǎo)聯(lián)自V1～V6，R波逐漸增高，S波逐漸變小。各肢體導(dǎo)聯(lián)的每個QRS

正向與負向波振幅相加的絕對值應(yīng)≥0.5mV,胸導(dǎo)聯(lián)的每個QRS正向與負向波振幅相加的絕對值≥0.8mV。（3）Q波：正常的Q波振幅應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4,

時距應(yīng)小于0.04s(唯III、aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)可超過)。一心電圖各波形的正常值ST段：自QRS波群的終點至T波起點間的線段，表示心室除極剛結(jié)束處在緩慢恢復(fù)復(fù)極的時間。任一導(dǎo)聯(lián)ST段下移不應(yīng)超過0.05mV;ST段上升在V1～V2導(dǎo)聯(lián)不超過0.3mV,V3不超過0.5mV,V4～V6與肢體導(dǎo)聯(lián)均不超過0.1mV。

T波：代表快速心室復(fù)極的電位改變。（1）方向：正常情況下，T波的方向多與QRS主波的方向一致，在I、II、V4～V6導(dǎo)聯(lián)向上，aVR向下。（2）振幅：T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10。一心電圖各波形的正常值Q-T間期：從QRS波群的起點至T波終末，代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時間。心率在60～100次/分時，Q-T的正常范圍為0.32～0.44s。正常Q-T的最高值為0.44s，超過即屬過長。U波:在T波后0.02～0.04s出現(xiàn)的振幅很小的波，一般多認為U波代表后繼電位的影響，其方向大體與T波相一致。在胸導(dǎo)聯(lián)較易見到，尤其V3導(dǎo)聯(lián)較為明顯。U波明顯常見于血鉀過低。二心電圖分析步驟首先，判斷是否為竇性心律P波：Ⅱ?qū)?lián)直立aVR

導(dǎo)聯(lián)倒置其次，心律齊否，R-R間期或P-P間期相差不超過3個小格再次，逐個波群分析：一P波代表左右兩心房除極時的電位變化。異常P波1P波增寬時間大于0.11s。常見于：（1）左房增大：二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、冠心病、高血壓等導(dǎo)致，故稱“二尖瓣P(guān)波”（2）心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（3）急性左心衰可致可逆性P波增寬2P波增高肢導(dǎo)聯(lián)電壓大于0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)大于0.15mv。常見于：（1）右房增大：肺源性心臟病、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄等導(dǎo)致，故稱“肺型P波”（2）甲狀腺功能亢進（3）低鉀血癥、交感神經(jīng)張力增高，深呼吸、運動等。3P波減低電壓低于0.05mv。常見于：（1）心包積液、胸腔積液、肺氣腫、氣胸（2）甲減（3）高鉀血癥4P波消失。常見于（1）房撲、房顫P波消失，代之以“F”或“f”波（2）竇室傳導(dǎo)高血鉀時出現(xiàn)（3）陣發(fā)性室性心動過速。二P-R間期意義：代表自心房開始除極至心室開始除極的時間異常P-R間期1、P-R延長多見于（1）Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯見于心肌炎、洋地黃或奎尼丁等藥物過量（2）迷走神經(jīng)張力增高使用阿托品后可恢復(fù)正常2、P-R間期縮短多見于（1）交界性心律逆行P波P-R間期小于0.12s（2）預(yù)激綜合征三QRS波群意義代表全部心室肌除極的電位變化異常QRS波群1異常Q波：時間≥0.04s，深度＞后繼R波的?，在不應(yīng)該出現(xiàn)q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)了q波多見于:心肌梗塞--最常見2QRS波群高電壓多見于:心室肥大,束支傳導(dǎo)阻滯3QRS波群低電壓可見于:心包積液,胸腔積液,心肌炎、心肌病、冠心病肺氣腫、肥胖、

水、電解質(zhì)和代謝紊亂、心力衰竭四ST段意義：自QRS波群的終點至T波起點的段，表示心室除極剛結(jié)束尚處在緩慢復(fù)極的一段時間異常ST段:1、ST段壓低多見于:（1）心肌缺血（急性或慢性冠狀動脈供血不足）水平或下斜型（2）急性非Q波型心肌梗塞有ST-T演變過程（3）低鉀血癥ST段可輕度壓低，伴Q-T延長，U波明顯（4）洋地黃作用ST-T呈“魚鉤樣”改變2、ST段抬高多見于：（1）急性心肌梗死（2）急性心包炎（3）變異型心絞痛（4）室壁瘤（5）高鉀血癥五T波意義：代表晚期快速心室復(fù)極時的電位變化。異常T波1、T波低平或倒置多見于：（1）心肌缺血（急性或慢性冠狀動脈供血不足）（2）心肌梗塞（3）低鉀血癥（4）腦血管意外（5）心包炎2、T波高聳多見于：（1）急性心肌梗死超急性期（2）高鉀血癥（3）急性心包炎（4）腦血管意外六Q-T間期意義：代表心室除極和復(fù)極全過程所需的時間。異常Q-T間期1、Q-T間期延長多見于:(1)低鉀、低鈣(2)心肌梗塞(3)慢性冠狀動脈供血不足(4)藥物作用:奎尼丁、普魯卡因酰胺等2、Q-T間期縮短多見于(1)高血鉀、高血鈣(2)洋地黃作用七U波意義:產(chǎn)生機制尚未完全清楚,存在三種理論和假說:U波是蒲肯野纖維的復(fù)極波,U波是部分心肌延遲發(fā)生的復(fù)極波,機械電耦聯(lián)引起后電位形成U波。異常U波1、U波增大多見于:(1)血鉀過低(2)藥物:奎尼丁、洋地黃、腎上腺素

(3)高血壓、心室肥大(4)心肌缺血2、U波倒置多見于:(1)心肌缺血(2)冠心病(3)心梗三常見的心律失常心電圖（竇性、房性、室性、房室傳導(dǎo)阻滯）竇性心動過緩sinusbradycardia心電圖特征 竇性心律的頻率低于60次／min。 多見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用時。竇性心動過速sinustachycardia心電圖特征 竇性心律的頻率成人超過100次／min。 竇性心動過速時，P－R間期、QRS及Q－T時限均相應(yīng)縮短，有時尚可繼發(fā)ST段輕度壓低和T波低平。 竇性心動過速常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用時。竇性心律不齊sinusarrhythmia心電圖特征 竇性心律的起源不變，但節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上P-P間期差異大于0.16sec。 多見于青少年或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關(guān)，多無臨床意義。室性早搏ventricularprematurebeat心電圖特征1.提早出現(xiàn)的QRS－T波群增寬變形，QRS時限常＞0.12sec，T波方向多與主波相反。2.有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性PP波之間的間隔等于正常P－P間隔的二倍）；3.提早出現(xiàn)的QRS波前無P波，而竇性P波可巧合于早搏波的任意位置上。

過早搏動按其出現(xiàn)的頻率而人為地分為偶發(fā)性，多發(fā)性和頻發(fā)性。在某些頻發(fā)性早搏中，可見一定的配對規(guī)律：如1正常＋1早搏稱二聯(lián)律

2正常＋1早搏稱三聯(lián)律。頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯(lián)律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat短暫室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現(xiàn)象R-on-Tphenomenon陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后陣發(fā)性室性心動過速

paroxysmalventriculartachycardia,PVT心電圖特征1.QRS波呈室性波形，增寬而變形，QRS時限>0.12S；2.常有繼發(fā)性ST－T波改變；3.心室頻率為140－200次／min，基本勻齊；4.有時可見保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。心房撲動atrialflutter通常認為心房撲動是在心房形成環(huán)形激動的結(jié)果，大多呈短陣性。心電圖特征1.無正常P波，代之連續(xù)的粗齒狀F波。F波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則；心房撲動atrialflutter心電圖特征2.F波頻率為250－350次/min，大多以2:1或4:1下傳，故心室律規(guī)則；如房室傳導(dǎo)比例不恒定，心室律也可不規(guī)則；心房撲動atrialflutter3.QRS波的時限一般不增寬。此圖可見每6個F波后出現(xiàn)一個QRS波；如F波的大小和間距存有差異，且頻率>300次/min，稱不純性心房撲動。心房顫動atrialfibrillation心電圖特征1.各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導(dǎo)聯(lián)為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；心房顫動atrialfibrillation心電圖特征4.若是前一個R－R間距偏長，而與下一個QRS波相距較近之處，可出現(xiàn)一個增寬而變形的QRS波，形態(tài)酷似室性早搏，實為房顫伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)。 許多心臟疾病如冠心病，風(fēng)心病等均有可能發(fā)生，房顫與心房擴大和心房肌受損有關(guān)。但也有少數(shù)房顫患者可無明顯器質(zhì)性心臟病變，這類房顫多呈陣發(fā)性。心室撲動ventricularflutter心電圖特征1.無正常的QRS－T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動；2.撲動波頻率達200－250次/min心室顫動ventricularfibrillation心電圖特征1.QRS－T波群完全消失，出現(xiàn)大小