口腔診所規(guī)章制度以及病例書寫要求（建議收藏）

口腔診所規(guī)章制度，以及病例書寫要求（建議收藏）口腔診所醫(yī)生規(guī)章制度一、 工作人員必須維護診所的形象和利益，不得有任何有損于診所形象和利益的言行二、 本診所診治的每一位患者，必須規(guī)范詳細(xì)地書寫病歷，不能簡單從事，病人如有不同意見，必須記錄在病歷上，對某些治療內(nèi)容，需要病人簽署〃治療同意書”，以免導(dǎo)致日后的糾紛。三、 醫(yī)生必須遵守和患者預(yù)約的時間，絕對不允許預(yù)約的時間醫(yī)生不在位，如有發(fā)生，以診所利益為重。四、 全面檢查病人的口腔情況，不要受病人主訴的限制。五、 就診前先問病人有無心臟病、糖尿病、高血壓等疾病，在可控范圍內(nèi)治療，有疑問必須咨詢主管，注射麻醉劑前應(yīng)首先詢問病人有無過敏史，六、 詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意，絕對不要在病人不同意的情況下開始治療。七、 進行每一步操作之前，都必須向患者提醒可能的癥狀和感覺，治療必須嚴(yán)格按照各項治療的操作標(biāo)準(zhǔn)和程序進行，嚴(yán)格防止發(fā)生醫(yī)療事故和差錯。八、 所有治療都必須保證病人在無痛，或?qū)⑼纯嘟档偷阶畹拖薅认逻M行。對小兒治療尤其要給予高度重視，即使病兒家長要求，也必須婉言拒絕。九、 治療中如果暫時離開椅位需要向患者說明情況，并注意關(guān)掉椅位的照明燈。十、治療的過程中可向患者介紹該疾病的一般常識并進行口腔衛(wèi)生保健知識。十一、患者復(fù)診時要仔細(xì)詢問治療后的反應(yīng)并耐心的解釋相關(guān)的癥狀，說明下一步的治療方案。十二、治療后必須清潔患者的口腔周圍血跡、唾液以及印模材料，叮囑治療后的注意事項以及可能有的癥狀和處理辦法，作好預(yù)約并提醒患者留下電話，調(diào)整椅位使患者離開椅位。十三、對每一項治療內(nèi)容的收費標(biāo)準(zhǔn)都要準(zhǔn)確無誤地告訴病人，并協(xié)助病人制定支付計劃，要求第一次一次付清，特殊情況可特殊照顧。十四、保持室內(nèi)和各自工作區(qū)干凈、整潔，嚴(yán)禁亂擺亂放，用完的盤子放到消毒室，仔細(xì)挑撿車針、擴大針、潔牙機頭等物品撿到專放缸子中，嚴(yán)禁在櫥面、工作區(qū)堆積。十五、愛護診所設(shè)備和設(shè)施，設(shè)備、器械及各項物品、材料使用完后必須放回固定位置，逐日檢查，隨時補充，及時更換。十六、門診所有設(shè)備、器械，必須每天檢查、加油、保養(yǎng)，并定期清點，防止損壞或遺失。如違反規(guī)程或人為造成設(shè)備和設(shè)施損壞者，依損失情況賠償。十七、任何人不得以任何理由私自向其它單位介紹和轉(zhuǎn)診病人，嚴(yán)禁私收費，嚴(yán)禁私拿、私用門診所有物品，需要必須經(jīng)過主管同意，違者將嚴(yán)肅處理。十八、厲行節(jié)約，避免浪費和丟失各種材料、器械等，節(jié)約水電，隨手關(guān)燈，尤其中午下班后，減少支出?？谇辉\所規(guī)章制度1、 認(rèn)真貫徹執(zhí)行黨和國家的衛(wèi)生方針政策，自覺遵守國家的衛(wèi)生法律法規(guī)，服從衛(wèi)生行政部門管理，依法執(zhí)業(yè)。2、 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。3、 堅持學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)技術(shù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療護理各項技術(shù)操作規(guī)程，提高醫(yī)療質(zhì)量。4、 認(rèn)真、規(guī)范、準(zhǔn)確地書寫門診病歷，填寫門診日志。5、 樹立以病人為中心的服務(wù)理念，認(rèn)真診治每一位患者，為患者提供熱情周到的服務(wù)。6、 對病員認(rèn)真檢查，合理治療，科學(xué)用藥。全面檢查病人的口腔情況，詳細(xì)制定治療計劃，清楚而全面地向病人做解釋，保證病人充分理解和同意。診治結(jié)束仔細(xì)囑咐病員注意事項及復(fù)診時間。7、 醫(yī)務(wù)人員工作時衣帽穿戴整潔，佩戴胸卡。保持診所環(huán)境清潔舒適。8、 對疑難病人2次門診不能確診者，及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。對急、危重病員，給予優(yōu)先接診，積極進行搶救治療。9、 發(fā)生法定傳染病人，要按時上報區(qū)衛(wèi)生防疫站。10、 認(rèn)真開展診所內(nèi)部設(shè)備、設(shè)施消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療器械徹底經(jīng)過消毒液浸泡和高溫高壓雙重消毒，推行〃一人一機一滅菌”，防止交叉感染與疾病傳播。依法處置醫(yī)療廢物、廢水，保證醫(yī)療安全。11、 治療室內(nèi)應(yīng)備有常規(guī)急救藥品，并專人負(fù)責(zé)，每日檢查。12、 大型治療儀器，做到開機前，先檢查水、電路，下班前整理治療臺椅，卸下彎機頭、車針、砂輪、渦輪放氣，關(guān)好門窗水電。13、 依據(jù)國家有關(guān)價格政策，制定合理的各項業(yè)務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)并公示。14、 開展健康教育，大力宣傳口腔保健知識、衛(wèi)生防病知識。病歷書寫要求病歷書寫是培養(yǎng)醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)能力和科學(xué)態(tài)度的重要途徑之一。病歷是寫的質(zhì)量不僅僅直接關(guān)系到每個患者的診斷、治療和預(yù)后、也是教學(xué)、科研的寶貴資料，對醫(yī)院的科學(xué)管理，促進醫(yī)學(xué)的發(fā)展也起到很大作用，有時也是判斷法律責(zé)任等工作的重要客觀依據(jù)。因此，必須予以足夠的重視。病歷書寫項目包括：⑴病歷書寫總要求⑵病歷首頁⑶主訴⑷現(xiàn)病史

⑸既往史、家族史⑹體檢⑺診斷⑻處置⑼簽名【書寫規(guī)范和內(nèi)容】一、病歷書寫總要求【書寫規(guī)范和內(nèi)容】在病歷印刷邊框線內(nèi)、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫；字體工整、能夠辨認(rèn)，無自創(chuàng)字，錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯字上，原字跡可辨認(rèn)；審查修改病歷應(yīng)注明修改日期,修改人員簽名，保持原記錄清楚可辨。語言通順，術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。增加附頁應(yīng)在頁眉處記明姓名、頁碼。主訴牙（主訴病）首診按初診書寫病歷。復(fù)診指主訴牙（主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應(yīng)于篇尾補記并說明情況，禁止在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號。二、 病歷首頁記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應(yīng)記載電話、通信地址、初診科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為〃否認(rèn)”。存檔病歷首頁應(yīng)另外記載以下內(nèi)容：診斷或初步診斷：部位+診斷名稱。主訴牙（主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。三、 主訴部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復(fù)缺失牙或拔除殘根等）。復(fù)診：同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。四、 現(xiàn)病史主訴牙（主訴?。┎∈返陌l(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。五、 既往史、家族史、全身情況（病歷手冊可合并至其他項或省略）正確記錄患者陳述（與本病有關(guān)的）。無陳述時記明情況六、 檢查牙體牙髓專業(yè)、口腔兒科專業(yè)齲齒、牙髓及根尖病。⑴主訴牙的牙位或與主訴、癥狀相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。⑵拍X線片者，需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。⑷必要的牙髓活力檢測。⑸正確記錄牙周情況和與主訴相關(guān)的其他情況。復(fù)診：詳細(xì)記錄主訴牙（主訴?。┥洗沃委熀蠓磻?yīng)及本次檢查中所見。檢查項目應(yīng)記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結(jié)果。牙周專業(yè)正確記錄；牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應(yīng)詳細(xì)填寫牙周專科檢查表：探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關(guān)系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設(shè)計。正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。正確記錄其他口內(nèi)、口外、修復(fù)、正畸科陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。粘膜專業(yè)正確記錄⑴粘膜組織的病損部位、大小、性質(zhì)、表面及基底情況。⑵與粘膜專業(yè)有關(guān)的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液檢查、涂片檢查及活體組織病理檢查。詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查所見?？谇煌饪圃敿?xì)記錄需拔除的主訴牙：牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其它非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見。口腔頜面外傷。⑴傷位、傷情、失血量及全身情況。⑵緊急傷員需記錄生命體征（T、P、R、BP）。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤。⑴詳細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身一般情況。⑵開口度、開口型、咀嚼、合壓痛點、關(guān)節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗、病理等輔助檢查。正確記錄其他陽性所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。正畸專業(yè)完成病歷首頁的正常程序書寫，檢查欄內(nèi)必須填寫〃詳見正畸病歷"。詳細(xì)記錄口腔正畸專科病歷（不含關(guān)節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸）。⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始治療日期。⑵按要求填寫口腔一般情況。⑶正確描述正畸專業(yè)所見：合類型、磨牙關(guān)系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部健康情況、關(guān)節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等，無陽性所見時記錄“-”。⑷正確描述和記錄X線片所見。復(fù)診：詳細(xì)記錄上次治療后情況及本次檢查所見。修復(fù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見?；牢恢谩⑿螒B(tài)、有無缺損、治療情況（牙髓及無髓牙治療情況）、松動度、牙齦、牙周袋、合關(guān)系。正確記錄牙列缺損所見。缺損部位、數(shù)目、咬合關(guān)系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見。⑴牙槽骨情況、粘膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突。⑵咬合正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜。⑶垂直距離、顳頜關(guān)節(jié)、口腔粘膜情況。X線片所見：齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴（主訴?。┑男迯?fù)正畸陽性所見。正確記錄其他口內(nèi)口外陽性所見或無前述情況的記載。復(fù)診：治療后的修復(fù)體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關(guān)系、咬合、美觀及修復(fù)效果。七、 診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。⑴主訴牙（主訴?。┑脑\斷。⑵其他病的診斷。診斷不明確時應(yīng)記錄“印象”或“待查”。三次就診仍不能確診應(yīng)及時請上級醫(yī)師會診，并做出詳細(xì)記錄。八、 處置1.治療設(shè)計⑴簡明設(shè)計方案。取得患者或其監(jiān)護人的同意。⑵治療設(shè)計合理，必要時附以圖示。⑶正畸科治療設(shè)計應(yīng)詳細(xì)記錄患者或患兒家長要求、治療目的；活動矯正器設(shè)計圖示、日期、簽名。⑷?？撇v中詳細(xì)記錄治療設(shè)計。臨床技術(shù)操作⑴詳細(xì)記錄