2023醫(yī)療保障基金飛行檢查問題整改反饋匯總

醫(yī)療保障基金飛行檢查問題整改反饋匯總問題1：存在過度檢查、過度檢驗(yàn)現(xiàn)象”問題。整改情況：一是分管領(lǐng)導(dǎo)牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科，召開專題會議，強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，“因病施治、合理檢查、合理治療”。二是價(jià)格科配合進(jìn)行考核，每項(xiàng)檢查、治療需有相關(guān)依據(jù)。三是規(guī)范臨床檢查行為，要求醫(yī)囑單，病程記錄單，檢驗(yàn)、檢查、耗材記錄單“三單合一”，做到檢查、治療、耗材使用有理有據(jù)。“三單不合一”或無使用依據(jù)者，所支付費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。如出現(xiàn)再犯者給予加倍處罰，全院通報(bào)批評。如屢教不改，同樣問題出現(xiàn)3次，暫停處方權(quán)，取消當(dāng)年評優(yōu)評先。經(jīng)組織檢查，已無此類情況發(fā)生。問題2：針對“醫(yī)療行為不規(guī)范。違反《處方管理辦法》超量開具處方；處方不合理，存在用藥頻次、用藥途徑不合理等問題”問題。整改情況：一是完善管理制度，加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，藥劑科于20XX年X月XX日下發(fā)傳達(dá)了《XX醫(yī)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)處方管理的通知》附《XX醫(yī)院門診慢病處方開具管理規(guī)定》。二是組織臨床科室醫(yī)護(hù)人員于20XX年X月X日至X月X日集中學(xué)習(xí)了《XX醫(yī)院關(guān)于印發(fā)處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則的通知》（X醫(yī)發(fā)〔201X〕X號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）等文件，提高醫(yī)護(hù)人員合理用藥水平；且合理用藥小組將持續(xù)對我院處方進(jìn)行監(jiān)控和點(diǎn)評，強(qiáng)化處方合格性、規(guī)范性、適宜性管理。問題3：針對“醫(yī)療行為不規(guī)范。處方不合理，存在用藥頻次、用藥途徑不合理等問題”問題。整改情況：一是有效落實(shí)處方管理相關(guān)制度。每月對門診處方、住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評，對不合理問題嚴(yán)格按照醫(yī)院下發(fā)管理制度進(jìn)行處罰，對多次反饋仍出現(xiàn)問題的醫(yī)師及時(shí)反饋至紀(jì)檢監(jiān)察辦公室或醫(yī)務(wù)科配合處理。二是問題具體分析解決。針對XXXX處方開具開喉劍噴霧劑用法為霧化吸入問題，藥劑科于20XX年XX月XX日至XX月XX日期間對臨床使用中，說明書中有而我院信息系統(tǒng)無法開具的“用法”進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，并聯(lián)系信息科新增了相應(yīng)用法，如“軟組織封閉、含服、噴患處等”，現(xiàn)已規(guī)范開具。問題4：針對“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理。違規(guī)收取相關(guān)費(fèi)用”問題。整改情況：2021年6月，我院已經(jīng)完全整改此問題，自2021年7月起，已停止收取核酸檢測門診掛號費(fèi)、診查費(fèi)。問題5：針對“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理。收費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容不相符，存在收費(fèi)與治療記錄不符、特殊耗材收費(fèi)數(shù)量與手術(shù)記錄數(shù)量不一致等問題”問題。整改情況：一是約談相關(guān)責(zé)任科室負(fù)責(zé)人，對存在問題進(jìn)行分析、自查，寫出書面情況及整改措施。二是主管院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，組織醫(yī)保、價(jià)格等職能部門對所有科室進(jìn)行督查，找出存在的問題及風(fēng)險(xiǎn)，杜絕此類違規(guī)行為的再次發(fā)生。2022年X月XX日召開SPD庫耗材管理工作會議，規(guī)范耗材管理。X月XX日召開醫(yī)院專題會議，價(jià)格科培訓(xùn)學(xué)習(xí)《高值耗材使用與收費(fèi)》內(nèi)容。并對全院各科室20XX年X-X月高值耗材使用情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，各科室自查寫出書面報(bào)告，總結(jié)問題、提出整改、持續(xù)改進(jìn)。問題6：針對“醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不合理。重復(fù)收費(fèi)”問題。整改情況：一是召開院科聯(lián)席會議，由院長及分管副院長針對處理決定中提到的違規(guī)問題進(jìn)行講評，要求所有科室立即整改，并進(jìn)行醫(yī)保、價(jià)格政策培訓(xùn)，督促各科室嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》及《XX省非營利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》全面開展自檢自查，認(rèn)真整改，杜絕類似違規(guī)行為的發(fā)生。二是要求醫(yī)保及價(jià)格管理部門加大檢查、考核力度，確保整改到位。20XX年X月X日召開全院二級班子《黨風(fēng)廉政行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防控工作匯報(bào)會》、X月XX日召開《醫(yī)清患樂、三級創(chuàng)等推進(jìn)會》、X月XX日醫(yī)療質(zhì)量安全工作分析會，院領(lǐng)導(dǎo)均針對全院規(guī)范收費(fèi)、醫(yī)保、價(jià)格政策執(zhí)行情況做要求。問題7：針對“醫(yī)療基礎(chǔ)工作不扎實(shí)。病歷書寫不規(guī)范”問題。整改情況：一是加強(qiáng)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量管理，已將《20XX版病歷書寫與管理基本規(guī)范》下發(fā)各科室組織學(xué)習(xí)。二是將《XX省病歷質(zhì)量控制檢查評分表20XX新修訂版》作為我院病歷質(zhì)量檢查表。三是加強(qiáng)科級質(zhì)控，科室質(zhì)控醫(yī)師或科主任每月自查科室病歷不少于10份。醫(yī)務(wù)科每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查對科室自查情況進(jìn)行督查。四是加強(qiáng)病案首頁質(zhì)控，對病案首頁漏填、錯(cuò)填的病案書寫者及質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處罰。檢查中出現(xiàn)丙級病歷，取消當(dāng)年評先評優(yōu)及職稱晉升；出現(xiàn)乙級病歷，每例罰款1000元。五是再次出現(xiàn)此類情況，按不合格病歷處理，每例罰款200元。六是引起醫(yī)療糾紛的按照《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》等相關(guān)條例進(jìn)行處理。問題8：針對“藥品采購事項(xiàng)討論不及時(shí)”問題。整改情況：醫(yī)院于20XX年XX月XX日下發(fā)了《XX醫(yī)院關(guān)于調(diào)整充實(shí)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織體系的通知》（X醫(yī)發(fā)〔20XX〕XX號），充實(shí)完善了藥事管理組織及相關(guān)管理制度。我院將嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購管理規(guī)定，及時(shí)召開藥事會，討論藥品管理事項(xiàng)，每年至少召開2-3次。20XX年X月XX日、X月XX日召開了兩次藥事會。問題9：公立醫(yī)院綜合改革部分措施執(zhí)行不到位。整改情況：一是開展合理化評估。責(zé)成醫(yī)學(xué)裝備科、醫(yī)務(wù)科對進(jìn)口和國產(chǎn)差價(jià)較大的高值耗材進(jìn)行全面評估，停用部分高值耗材后效果顯現(xiàn)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，X月份百元耗占比降為33.05元，5月份降為30.26元。二是全力執(zhí)行集采及談判降價(jià)機(jī)制。在執(zhí)行20XX年X月XX日國家組織的人工關(guān)節(jié)集中帶量采購后，高值耗材使用量連續(xù)大幅下降。三是實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警。充分利用醫(yī)療質(zhì)量管理工具“艾登質(zhì)控系統(tǒng)”，進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量大數(shù)據(jù)分析，做到標(biāo)準(zhǔn)化和結(jié)構(gòu)化內(nèi)涵質(zhì)控，實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)警各項(xiàng)指標(biāo)。X-X月份，開展處方點(diǎn)評11964例，病歷點(diǎn)評900例，對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談警示，同時(shí)開展3次臨床用藥及病歷書寫培訓(xùn)，使處方合理率保持在XX%以上，病歷合理率提高至XX%。問題10：重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)依然存在。整改情況：一是嚴(yán)格診療項(xiàng)目準(zhǔn)入制。經(jīng)過篩查，對未使用的部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行停用，核實(shí)并明確在用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目3097條。按醫(yī)保要求，對在用的4904種醫(yī)用耗材信息進(jìn)行完善，確保一物一碼。二是嚴(yán)格耗材使用的指征性。4月起共審核心胸外科、介入科、超聲科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科等17個(gè)科室的28項(xiàng)新開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，審核準(zhǔn)入醫(yī)用耗材862份，調(diào)價(jià)501份。三是加強(qiáng)收費(fèi)監(jiān)管。結(jié)合病歷抽查、醫(yī)保智能反饋，對口腔護(hù)理、新生兒護(hù)理、持續(xù)吸氧、動態(tài)血壓監(jiān)測等17項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)時(shí)監(jiān)測，避免重復(fù)收費(fèi)。四是開展專項(xiàng)培訓(xùn)。4月21日、25日，分別對靜脈配置室收費(fèi)系統(tǒng)進(jìn)行操作培訓(xùn)，對臨床護(hù)士長、計(jì)費(fèi)員70余人進(jìn)行醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目解讀培訓(xùn)；7月11日、21日，分別對內(nèi)鏡室收費(fèi)現(xiàn)場指導(dǎo)，對護(hù)士長及計(jì)費(fèi)員90余人進(jìn)行物價(jià)管理培訓(xùn)。問題11：針對“醫(yī)用耗材價(jià)格管理存在漏洞”問題。整改情況：一是系統(tǒng)內(nèi)原有錯(cuò)誤數(shù)據(jù)修改完成，已經(jīng)不存在價(jià)格不同步情況。二是對部門協(xié)同機(jī)制進(jìn)行了完善，SPD庫在進(jìn)行價(jià)格調(diào)整時(shí)須向價(jià)格科提交價(jià)格變更申請，由SPD與價(jià)格科進(jìn)行同步價(jià)格調(diào)整，避免價(jià)格