泌尿外科腎結(jié)石個(gè)案護(hù)理

個(gè)案護(hù)理病歷：一例腎結(jié)石患者的護(hù)理病例介紹：患者，女性，55歲，患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，無(wú)明顯疼痛等不適，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后口服金錢(qián)草排石顆粒，今年7月份患者出現(xiàn)右下腹疼痛，脹痛，于湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，具體藥物不詳，服藥休息后患者疼痛緩解。患者起病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，偶有尿痛，蒲公英煎服后緩解，偶有尿頻、尿急。2016年11月23日我院CT顯示右腎鑄型結(jié)石?；颊攥F(xiàn)為進(jìn)一步治療到我院就診，我科擬“右腎結(jié)石”收治入院。患者自訴起病以來(lái)，精神可、睡眠穩(wěn)定、食欲較好，排便正常，小便如上所述，體重變化不大。入院查體：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)隆起，右側(cè)腎區(qū)有壓痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛。右側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊。當(dāng)日主治醫(yī)生查房，患者訴腰部有輕微不適，一般情況尚可。醫(yī)生指示：進(jìn)一步完善尿常規(guī)、腎功能等常規(guī)術(shù)前檢查，擇期手術(shù)治療。11月27日，入院尿培養(yǎng)無(wú)乳鏈球菌，針對(duì)藥敏已行抗生素治療，無(wú)手術(shù)禁忌癥。與11月28日在全身麻醉下行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)。置入雙J管，留置右腎造瘺管和導(dǎo)尿管。術(shù)程順利，麻醉滿意，術(shù)后無(wú)明顯出血，術(shù)后安返病房。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染和凝血酶處理。11月29日至12月11日，期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛。留置尿管通暢，引留出的尿液顏色變化為淡紅色→較淺淡紅色→淡黃色。12月01日，拔除尿管后排尿顏色、量正?；颊邿o(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱，一般情況良好。12月06日拔除腎造瘺管。12月11日，術(shù)后恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定，醫(yī)生準(zhǔn)許出院。（一）初步診斷：1.右腎多發(fā)結(jié)石。（二）診斷依據(jù)：1.發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石3年余。2.2016年11月23日我院CT顯示右腎鑄型結(jié)石。（三）鑒別診斷：腰肌勞損支持點(diǎn)：右側(cè)腰痛。不支持點(diǎn)：平素?zé)o重體力勞動(dòng)，影像學(xué)亦不支持。二、入院患者護(hù)理評(píng)估單（一）一般資料：姓名：文女士入院日期：2016-11-23性別：女入院方式：家屬推送年齡：55歲病歷記錄時(shí)間：2016-11-23職業(yè)：無(wú)病史敘述者：本人民族：漢族可靠程度：可靠籍貫：湖南常寧入院醫(yī)療診斷：右腎鑄型結(jié)石婚姻：?jiǎn)逝贾鞴茚t(yī)生：周醫(yī)生文化程度：中學(xué)責(zé)任護(hù)士：韓某某住址：湖南省常寧市宜譚鄉(xiāng)由市村第一村民小組16號(hào)（二）現(xiàn)在健康狀況：1.入院原因主訴：“發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石3年余”。現(xiàn)病史：患者于3年前體檢發(fā)現(xiàn)右腎結(jié)石，無(wú)疼痛，患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后口服金錢(qián)草排石顆粒，今年7月份患者出現(xiàn)右下腹疼痛，脹痛，于湖南當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行治療，具體藥物不詳，服藥休息后患者疼痛緩解。患者起病來(lái)，無(wú)發(fā)熱，偶有尿痛，蒲公英煎服后緩解，偶有尿頻、尿急。2016-11-23日我院CT顯示右腎鑄型結(jié)石?；颊攥F(xiàn)為進(jìn)一步治療到我院就診，我科擬“右腎結(jié)石”收治入院?；颊咂鸩∫詠?lái)，精神可、睡眠穩(wěn)定、胃口較好，排便正常，小便如上所述，體重變化不大。2.日常生活規(guī)律及自理程度患者飲食型態(tài)無(wú)特殊禁忌，胃口較好患者休息睡眠時(shí)間固定，質(zhì)量保證患者排便正常，偶有小便不適癥狀患者可獨(dú)立飲食、穿衣、洗澡，注意衛(wèi)生患者可合理運(yùn)動(dòng)，無(wú)困難不適患者無(wú)不良嗜好患者已婚，喪偶，生有2子1女，均身體健康3.體格檢查生命體征：體溫（T）:36.4℃脈搏（P）:74次/分呼吸（R）:19次/分

血壓(Bp):132/83毫米汞柱體重:

54千克

身高:

156厘米皮膚、淋巴結(jié)：全身皮膚情況無(wú)殊，無(wú)肝掌、黃染、出血點(diǎn)、蜘蛛痣等。頭面部：除頭皮有瘢痕外，其余無(wú)殊頸部：無(wú)殊胸部：肋間隙正常，胸壁未見(jiàn)靜脈曲張，無(wú)結(jié)節(jié)及腫塊，無(wú)胸骨扣痛，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)則。肺：視診呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙未見(jiàn)明顯異常。觸診：右語(yǔ)顫正常，雙肺未觸及胸膜摩擦感，未觸及皮下捻發(fā)音。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕羅音。未聞及胸膜摩擦音。滿肺語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。叩診：雙肺叩診呈清音。心臟：心率：73次/分，律齊，視診向健側(cè)移位，其余無(wú)殊。大血管及動(dòng)脈：周?chē)苷麝?yáng)性。腹部：視診腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見(jiàn)靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無(wú)液波震顫，無(wú)震水音，未觸及腹部腫塊。上腹未可及壓痛，無(wú)反跳痛，無(wú)肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝區(qū)無(wú)扣痛。右腎區(qū)有扣痛。聽(tīng)診：腸鳴音正常，肝濁音界存在，其余無(wú)殊。脊柱、背部四肢：脊柱部位功能正常，四肢活動(dòng)自如、無(wú)畸形。無(wú)杵狀指、趾，雙下肢無(wú)明顯水腫，背動(dòng)足脈搏動(dòng)存在。會(huì)陰部：檢查未見(jiàn)明顯異常引流物及傷口：無(wú)殊專(zhuān)科情況：雙側(cè)腰部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)腎區(qū)無(wú)隆起，右側(cè)腎區(qū)有壓痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛。左側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，膀胱區(qū)無(wú)隆起，無(wú)壓痛，未觸及包塊。4.特殊檢查與實(shí)驗(yàn)結(jié)果：2016年11月23日，我院CT顯示右腎鑄型結(jié)石。（三）既往健康狀況：既往史：患者約于1年前發(fā)現(xiàn)脂肪肝，服藥物治療，具體不限。慢性支氣管炎3年有余。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病、肝炎等。無(wú)過(guò)敏史、無(wú)傳染病史、無(wú)手術(shù)史、無(wú)輸血史、無(wú)吸煙喝酒史。家族史：兩個(gè)同胞姐姐有腎結(jié)石，家族中未見(jiàn)明顯遺傳病。（四）心理狀況：1.患者的一般心理狀態(tài)良好2.患者對(duì)健康與疾病缺乏相應(yīng)的理解與認(rèn)識(shí)3.患者有正常的應(yīng)激水平及應(yīng)對(duì)能力4.患者性格溫婉、平靜5.患者個(gè)性相對(duì)開(kāi)朗、心理健康（五）社會(huì)狀況：1.患者主要由兒子與女兒女婿照顧2.患者親朋好友支持治療，社會(huì)關(guān)系和睦。3.患者處于失業(yè)狀態(tài)4.患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，有基本醫(yī)療保險(xiǎn)5.患者生活環(huán)境良好，無(wú)不良嗜好三、護(hù)理計(jì)劃單科別：泌尿外科床號(hào)：48床姓名：文某某住院號(hào)：393112日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)停止日期2016-11-23疼痛：與術(shù)前結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)；與手術(shù)后引起的傷口部位的疼痛有關(guān)。病人自訴疼痛程度減輕，疼痛控制在0-1分1.休息：囑病人臥床休息，減少疼痛刺激，局部熱敷，指導(dǎo)病人做深呼吸、放松以緩解疼痛。2.飲食：術(shù)后遵醫(yī)囑予以?shī)A閉腎造瘺管4小時(shí)，指導(dǎo)患者禁食。3.藥物：遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙止痛藥物，如術(shù)后氟比洛芬酯注射液組液100ml止痛，并觀察疼痛緩解的情況；予以頭孢替安組液100g消炎。4.體位與活動(dòng)：①術(shù)前鼓勵(lì)病人大量飲水，多活動(dòng)，適當(dāng)做一些跳躍運(yùn)動(dòng)。②術(shù)后血壓平穩(wěn)后，囑患者半坐臥位，并經(jīng)常改變體位，有助于引流。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，避免過(guò)度彎腰、突然下蹲等動(dòng)作。5.病情觀察：①術(shù)前觀察尿液的顏色與性狀、體溫與尿液檢查結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)感染征象。觀察結(jié)石排出情況，做結(jié)石成分分析；②術(shù)后持續(xù)尿量和造瘺管引流液監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄。6.心理護(hù)理：術(shù)后保持病區(qū)環(huán)境安靜，運(yùn)用轉(zhuǎn)移性話題，分散病人對(duì)疼痛的注意力，做好心理疏導(dǎo)，減輕病人的疼痛感。病人疼痛程度減輕疼痛控制在0-1分2016-11-272016-12-012016-11-23焦慮：與即將接受手術(shù)和擔(dān)心術(shù)后預(yù)后有關(guān)。病人焦慮減輕。1.介紹手術(shù)的方式方法及手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，同時(shí)做好心理護(hù)理。2.術(shù)前準(zhǔn)備：（1）協(xié)助做好術(shù)前檢查。（2）體位訓(xùn)練:術(shù)前指導(dǎo)病人做截石位練習(xí)。（3）術(shù)前1日備皮、配血，術(shù)前晚行腸道清潔。3.定期巡視病房，了解病人需求，滿足病人的生活需要，幫助病人解決實(shí)際困難。病人焦慮程度減輕。2016-11-282016-11-28出血：可能與術(shù)后經(jīng)皮腎穿刺出血或腎實(shí)質(zhì)段損傷有關(guān)患者血色素在正常范圍內(nèi)。（1）術(shù)后保持尿管及腎造瘺管引流通暢，如出血量多，凝血塊堵塞尿管，行膀胱沖洗。按醫(yī)囑予擴(kuò)容、止血、抗感染及輸血等治療。（2）術(shù)后止血藥物的使用：遵醫(yī)囑注射用尖吻蝮蛇血凝酶25UIV（3）嚴(yán)密觀察生命體征、關(guān)注患者的主訴、血結(jié)果，患者血紅蛋白波動(dòng)范圍為94g/L~118g/L。隨時(shí)觀察引流液的顏色、性狀、量并做好記錄。（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后取半坐臥位，利于引流，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生，并做好止血準(zhǔn)備。（5）術(shù)后加強(qiáng)抗休克治療，遵醫(yī)囑使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖1000ml80mg。（6）此時(shí)應(yīng)該安慰病人。夾閉造瘺管4個(gè)小時(shí)。使腎盂壓力增高，達(dá)到壓迫止血的目的。若出血停止，病人生命體征平穩(wěn)，重新開(kāi)放造瘺管。（7）術(shù)后血尿一般一到兩天即可消失，可囑其多飲水。尿液顏色轉(zhuǎn)清，腎造瘺管引流液顏色正常。患者血色素正常，2016-12-032016-12-062016-11-28④潛在并發(fā)癥：感染無(wú)發(fā)熱；手術(shù)部位無(wú)紅腫熱痛。（1）術(shù)后密切觀察病人體溫變化、尿液的顏色、性狀、量及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，預(yù)防感染；（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，囑病人多飲水；（3）保持各引流管通暢，留置尿管保持尿道口與會(huì)陰部清潔；（4）腎造瘺口應(yīng)定時(shí)更換敷料，保持皮膚清潔、干燥。（3）腸蠕動(dòng)恢復(fù)后可進(jìn)食，頸靜脈輸液，恢復(fù)飲食后囑病人多飲水沖洗尿路改善腎功能，防止感染。無(wú)發(fā)熱，傷口愈合良好。2016-12-102016-12-08⑤知識(shí)缺乏：與缺乏預(yù)防腎結(jié)石的知識(shí)有關(guān)。病人能夠采取有利于預(yù)防結(jié)石的生活方式；并能復(fù)述腎結(jié)石的預(yù)防知識(shí)。健康教育：幫助病人了解腎結(jié)石預(yù)防知識(shí),提高對(duì)自身癥狀的鑒別。囑病人多喝水，預(yù)防泌尿系感染。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜飲水，效果更好。飲食指導(dǎo)：告知人病及家屬合理攝入含鈣量，根據(jù)患者病情制定飲食計(jì)劃，多吃新鮮水果和蔬菜，保持排便正常[2]。飲食適宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含營(yíng)養(yǎng)和維生素的食物。避免飲酒、濃茶和濃咖啡。適宜運(yùn)動(dòng)：告知病人在雙J管拔除前不要做劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)查，如出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀及時(shí)就診。病人能夠采取有利于預(yù)防結(jié)石的生活方式；并能復(fù)述腎結(jié)石的預(yù)防知識(shí)。2016-12-11四、護(hù)理病程記錄（一）首次護(hù)理記錄2016年11月23日16:402016年11月23日患者于16：00步行入病房，診斷為右腎結(jié)石。神志清楚，腹部疼痛，情緒緊張，對(duì)自身病情較為了解。生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑立即24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，顯示竇性心律，心率75次/分，呼吸:20次/分，體溫:36.5℃，脈搏:75次/分，血壓:133/82mmHg，SPO299%。遵醫(yī)囑予以二級(jí)護(hù)理，吸氧2L/min。報(bào)告醫(yī)生，暫不處理，已完成常規(guī)入院宣教。（二）住院病程記錄

2016年11月27日8:00患者擬定于11月28日18時(shí)47分在全身麻醉下行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)。已經(jīng)完成術(shù)前宣教，患者已經(jīng)完成術(shù)前檢查和體位訓(xùn)練，交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)。患者夜間睡眠良好，情緒穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，心率80次/分，呼吸:22次/分

，體溫:36.3℃，脈搏:96次/分，

血壓:129/73mmHg

，SPO298%。已按時(shí)禁食禁水，等待手術(shù)。2016年11月28日13：00患者全身麻醉下行右側(cè)經(jīng)皮腎穿刺碎石取石術(shù)。術(shù)后返回病房，神志清醒。期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，傷口存在壓痛及反跳痛，疼痛評(píng)分為4分。留置尿管通暢，引留出的尿液顏色為淡紅色。予以床旁心電監(jiān)護(hù)，心率79次/分，呼吸:20次/分，體溫:36.4℃，脈搏:100次/分，血壓:126/89mmHgSPO2：96%。執(zhí)行全身麻醉術(shù)后護(hù)理常規(guī)及泌尿外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)，并完成術(shù)后指導(dǎo)。持續(xù)尿量和造瘺管引流液監(jiān)測(cè)，無(wú)明顯異常，已詳細(xì)記錄。2016年11月30日10：00患者生命體征平穩(wěn)，完善晨間護(hù)理。遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)。期間患者未訴特殊不適，精神尚可，一般情況良好。傷口敷料干燥，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，傷口輕微壓痛反跳痛，疼痛評(píng)分為2分。留置的引流管管通暢。尿管引留出的尿液顏色變化為紅色。遵醫(yī)囑予以更換尿管一次。造瘺管引流液為暗紅色。報(bào)告醫(yī)生，予以膀胱沖洗一次。2016年12月01日10：00患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑拔出尿管，自己解小便。淡黃色尿液720ml。穿刺點(diǎn)敷料干燥，無(wú)滲血滲液，傷口有輕微疼痛，疼痛評(píng)分為1分。10：00主治醫(yī)生早查房時(shí)，患者自述3天無(wú)大便，無(wú)腹脹腹痛感，報(bào)告醫(yī)生，囑觀察24小時(shí)，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)以增加腸胃蠕動(dòng)及行飲食相關(guān)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)飲食，囑患者多飲水，每天飲水總量大于3000ml。2016年12月04日21：00患者生命體征平穩(wěn)。神志清楚，情緒穩(wěn)定。傷口敷料干燥，無(wú)明顯不適疼痛感，疼痛評(píng)分為0分。造瘺管引流通暢，顏色為淡紅色。腹部查體，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛?；颊咦越恻S色軟便一次。遵醫(yī)囑夾閉腎造瘺管。2016年12月06日21:00患者穿刺點(diǎn)敷料干燥，無(wú)滲血滲液，無(wú)明顯疼痛。尿液轉(zhuǎn)清，無(wú)排尿困難。體溫正常，造瘺管引流通暢。腹部查體，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，腰部無(wú)疼痛。神志清楚，生命體征平穩(wěn)。遵醫(yī)囑并協(xié)助醫(yī)生遵拔除腎造瘺管，立即用凡士林紗布和厚敷料封閉腹部傷口，包扎固定。行拔管后相關(guān)宣教，拔管后3-4日內(nèi)督促患者每2-4小時(shí)排尿一次。（三）出院護(hù)理記錄2016年12月11日14:00

患者出院，T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，Bp：122/77mmHg。精神佳意識(shí)清楚，食欲好，腰部腹部無(wú)明顯疼痛不適等。尿管及腎造瘺管均已拔除，無(wú)切口感染出血、腹腔內(nèi)感染，切口周?chē)鸁o(wú)紅腫熱痛，穿刺點(diǎn)敷料干潔，大便正常，自解小便正常。指導(dǎo)患者及家屬腎結(jié)石疾病的注意事項(xiàng)，宣教出院后注意事項(xiàng)、用藥注意事項(xiàng)和飲食與活動(dòng)的重要性，囑患者術(shù)后4周回院復(fù)查并拔出雙J管。患者及家屬表示獲知。五、出院指導(dǎo)1.腎結(jié)石的預(yù)防：①囑病人多喝水，最好飲用含礦物質(zhì)的磁化水，以稀釋尿液，減少尿中晶體沉淀[1]，同時(shí)及時(shí)排尿，不憋尿。保持每日尿量在3000ml以上。尤其是要在睡前及半夜飲水，效果更佳。②藥物指導(dǎo)：病人在康復(fù)過(guò)程中，要注意藥物的質(zhì)量、用法、禁忌癥、副作用，治療期間聽(tīng)從醫(yī)生安排，不亂服藥，一旦出現(xiàn)副反應(yīng)及時(shí)反應(yīng)并匯報(bào)醫(yī)生。③特殊性預(yù)防：盡早解除尿路梗阻、感染、異物等因素。2.飲食指導(dǎo)：含鈣結(jié)石者應(yīng)合理攝入鈣量，同時(shí)根據(jù)患者病情制定飲食計(jì)劃，多吃新鮮水果和蔬菜，保持排便正常[2]。飲食適宜清淡、低蛋白、低脂肪，富含營(yíng)養(yǎng)和維生素的食物。避免飲酒、濃茶和濃咖啡。3.休息與活動(dòng)：囑病人避免做腰部的劇烈活動(dòng)，避免過(guò)重的體力勞動(dòng)4.雙“J”管的自我觀察與護(hù)理：保持引流管通暢，注重雙J管的護(hù)理，避免出現(xiàn)因引流不暢而引起的梗阻及腎盂內(nèi)壓升高[3],同時(shí)若出現(xiàn)膀胱刺激征、血尿等不適癥狀，及時(shí)就醫(yī)[4]。并囑病人術(shù)后4周回院復(fù)查和拔出雙“J”管。5.復(fù)查指導(dǎo)：術(shù)后三個(gè)月復(fù)查，對(duì)自己負(fù)責(zé)，檢查有無(wú)殘余結(jié)石或結(jié)石復(fù)發(fā)的情況[4]。6.心理指導(dǎo)：保持愉悅的心情，緩解壓力，從而保持弱堿體質(zhì)，預(yù)防結(jié)石發(fā)生。六、護(hù)理體會(huì)通過(guò)這一例腎結(jié)石病人的護(hù)理讓我意識(shí)到了作為一名護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)盡可能的掌握更多的護(hù)理操作