病毒性肝炎的臨床診斷和報告課件

病毒性肝炎的臨床診斷和報告此ppt下載后可自行編輯病毒性肝炎的定義病毒性肝炎是由嗜肝病毒引起的肝細胞炎癥壞死為主要病理改變的全身性疾病。嗜肝病毒主要包括五種：甲、乙、丙、丁和戊型肝炎病毒，根據病原不同將病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎。其他非嗜肝病毒感染（巨細胞病毒、EB病毒、皰疹病毒等）也可引起肝臟炎癥，為繼發(fā)性，不屬于肝炎病毒；各型肝炎的臨床表現基本相似。急性病毒性肝炎臨床診斷急性病毒性肝炎概述急性病毒性肝炎---是由肝炎病毒直接或間接引起的急性肝臟病理損害臨床表現主要有乏力和消化道癥狀，可伴有黃疸，嚴重者出現各種合并癥的表現實驗室檢查可見轉氨酶和膽紅素的升高等肝臟功能受損的表現病毒學檢查可以確定病原的診斷主要病原是甲、乙、戊型肝炎病毒病原學甲型肝炎病毒(HAV)RNA-V乙型肝炎病毒(HBV)DNA-V丙型肝炎病毒(HCV)RNA-V戊型肝炎病毒(HEV)RNA-V

人體感染HAV后會怎樣？產生兩種抗體：抗-HAVIgM

抗-HAVIgG抗-HAVIgM：出現早（發(fā)病1周）、消失快（病后3-6個月）、可作為早期診斷指標抗-HAVIgG：出現晚（發(fā)病2周出現，3-4周達高峰）、消失慢（持續(xù)多年，甚至終生）、可用于流行病學調查HBV三大抗原抗體系統(tǒng)

HBsAg–Anti-HBsHBcAg–Anti-HBc

HBeAg–Anti-HBe

HBsAg–Anti-HBsHBsAg:是HBV感染的標志，往往同時伴有HBV的存在；Anti-HBs:中和抗體，有保護作用；恢復期開始出現，6-12月達高峰，約半數人在HBsAg轉陰后數月出現。窗口期:HBsAg轉陰，Anti-HBs尚未出現，能查到抗HBc（或抗HBe）

HBcAg

Anti-HBc

病毒復制的標記存在于肝細胞核內.正常情況下血清中無游離的HBcAg.臨床不作為常規(guī)檢查項目.在HBsAg出現后３-５周出現.IgM-急性感染和慢性肝炎急性發(fā)作.IgG-出現遲.可持續(xù)多年.

HBeAg–Anti-HBe

HBeAg:一般僅見于HBsAg

陽性的血清，出現稍晚于HBsAg，消失早，是HBV活動復制和有傳染性的標志，前Ｃ區(qū)基因突變可造成HBeAg不能表達而致血清HBeAg陰性，與HBsAg、Anti-HBc同時陽性俗稱大三陽HBeAb:在HBeAg陰轉前后出現，此時期稱為血清轉換期，預示病毒復制減弱或停止,非保護性抗體，是病毒感染過的標志,與HBsAg、Anti-HBc同時陽性俗稱小三陽HBV－DNA

位于HBV核心部分與HBeAg同時存在于血清中是HBV復制的最可靠指標

乙肝兩對半的四種排列

HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(+)Anti-HBe(-)Anti-HBs(-)所謂大三陽，說明病毒復制活躍，有傳染性.HBsAg(+)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(-)所謂小三陽:①病毒復制減弱，傳染性小.②HBV前C區(qū)變異，病毒復制活躍，有傳染性.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(-)含義：①既往感染②現癥感染，正處于移行階段，正在清除病毒.HBsAg(-)Anti-HBc(+)HBeAg(-)Anti-HBe(+)Anti-HBs(+)說明既往感染，現已恢復.乙肝五項常見組合人體感染HCV后會產生?HCV-RNA

出現早現癥感染和病毒復制的指標需用PCR方法檢測Anti-HCV8-12周后出現既往感染現癥病人

聯(lián)合血清抗HCV和HCVRNA水平診斷急性或慢性HCV感染抗－HCVHCVRNA意義++結合臨床情況考慮為急性或慢性HCV+－HCV痊愈或急性感染后RNA清除期－+早期急性HCV感染、慢性HCV感染免疫抑制狀態(tài)或HCVRNA假陽性－－非HCV感染急性肝炎的臨床表現急性肝炎根據血中膽紅素正常與否分為急性黃疸型肝炎；急性無黃疸型肝炎典型的急性黃疸型肝炎臨床分三期：黃疸前期黃疸期恢復期

各型肝炎潛伏期甲型肝炎平均30日（15-45日）乙型肝炎平均70日（30-180日）丙型肝炎平均50日（15-150日）丁型肝炎未定戊型肝炎平均40日（10-70日）

臨床分期急性肝炎黃疸前期（1-2周）發(fā)熱：3-5天，一般不超過7天乏力消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲不振、厭油膩尿色逐漸加深常被誤診為“消化不良”急性肝炎黃疸期（2-3周）皮膚鞏膜黃染，尿黃如濃茶，兩周左右達高峰熱退，自覺癥狀好轉部分病人伴有皮膚瘙癢、大便灰白肝脾腫大與其他黃疸鑒別急性肝炎恢復期黃疸漸消退癥狀減輕、消失肝脾回縮肝功能恢復正?？偛〕碳s2~4個月部分患者病程較長，但在6月內恢復甲、戊型急性肝炎預后甲、戊型肝炎均為急性自限性過程，無慢性化甲型肝炎病死率很低；戊型肝炎病死率高于甲肝，國內報道約5.3％孕婦患戊肝，有較高的死亡率(>10%)老人患戊肝，病情相對較重，黃疸高，恢復慢乙、丙型急性肝炎預后90%以上的成人急性乙型肝炎可以痊愈，即達到HBsAg(-)，約10%的成人乙肝轉為慢性。如果觀察到3個月HBsAg不陰轉，可考慮抗病毒治療HCV感染后的慢性化率較高可達60～80％急性乙型肝炎定義人體感染HBV后，HBV在6個月內能被機體清除血液檢測相關指標陰性的乙型肝炎注意急性乙、丙型肝炎在臨床相當少見，應與慢性肝炎的臨床首次發(fā)現或急性發(fā)作相鑒別，必要時進行肝活檢急性HBV感染血清標志物與時間關系圖早期：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBVDNA(+)、抗HBc-IgM(+)

檢測的幾種情況：中期HBsAg(+)、抗HBe(+)、HBVDNA(-)、抗HBc-IgM(+)

檢測的幾種情況：窗口期HBcAg(+)、抗HBe(+)、HBVDNA(-)、抗HBc-IgM(+)case2

檢測的幾種情況：恢復期HBsAg(-)、抗HBs(+)、抗HBe(+)、抗HBc(+)急性乙型肝炎和慢乙肝急性發(fā)作區(qū)別

急性乙肝慢性乙肝急性發(fā)作流行病學史有些患者可能有經常在外就餐史或近期明確乙肝接觸史。可有乙肝家族史。發(fā)病情況大多起病急，可有發(fā)熱，有明顯的消化道癥狀和黃疸。一般癥狀較急性肝炎輕，個別病人癥狀較重。體格檢查黃疸，可有肝大，肝區(qū)扣痛。一般無明顯黃疸，重型者可有較明顯黃疸，體檢可有慢肝體征病毒標志HBsAg和HBVDNA陽性，抗-HBcIgM陽性HBeAg可轉陰性，有些患者HBVDNA很快陰轉，HBsAg可隨病情好轉滴度下降。一般病毒變化不大，個別病人HBVDNA可有下降。肝活檢符合急性肝炎表現，主要病變發(fā)生在肝小葉區(qū)，匯管區(qū)纖維化不明顯。慢性乙肝改變，主要病變?yōu)閰R管區(qū)，表現為炎癥壞死和纖維增生?？共《痉桨搁_始不抗病毒，如3個月病毒變化不明顯可考慮抗病毒治療符合抗病毒適應癥者要積極抗病毒治療

急性病毒性肝炎診斷依據流行病學史：主要包括不潔飲食史(甲、戊型肝炎)、與血液傳播相關病史(乙、丙暴露史）病程小于半年

詢問傳播途徑—急乙肝性傳播有或無癥狀體征（發(fā)熱、乏力、納差、惡心嘔吐、黃疸…）實驗室檢查：肝功能異常、

病毒相關指標(+)急性肝炎病原學診斷急性甲肝：抗-HAVIgM是急性甲肝的確診指標抗-HAVIgG是既往感染的標志急性戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一項陽性都可以診斷急性戊肝急性乙型肝炎HBsAg和HBVDNA陽性，抗-HBc

IgM陽性但抗HBc

IgG陰性急性丙型肝炎

HCVRNA陽性，抗-HCV陽性或陰性；或抗-HCV由陰轉陽慢性病毒性肝炎臨床診斷慢性病毒性肝炎定義：嗜肝病毒感染超過6個月而未能清除病毒即為慢性感染只有乙、丙型肝炎病毒存在慢性感染流行病學資料：血液傳播相關病史，乙肝母嬰傳播、丙肝輸血史。有些病人有明確的慢性肝病史。要注意病毒感染時間與首次發(fā)病時間的確定

慢性HBV感染與慢性乙型肝炎有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染

在慢性HBV感染的基礎上，有ALT、AST異常，即病毒復制過程中引起肝細胞炎性損傷，稱之為慢性乙型肝炎

進展為HBV慢性感染的座標圖：慢性HBV感染的自然病程圖：免疫耐受期：

E抗原陽性、HBV-DNA滴度高（高病毒載量），肝功正常，無癥狀。免疫清除期：治療窗口

“E抗原陽性或陰性、HBV-DNA滴度低于耐受期，ALT異常，可有癥狀體征。非活動性攜帶狀態(tài)：

E抗原陰性、HBV-DNA陰性，ALT正常。再活動：治療窗口

E抗原陰性或陽性、HBV-DNA陽性，ALT異常，可有癥狀。慢性乙型肝炎診斷依據流行病學史：血液傳播相關病史、家族聚集母嬰傳播癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，（癥狀輕重差異較大）實驗診斷生化學檢查：肝功、蛋白電泳HBV血清學檢查：乙肝五項

HBVDNA載量、基因型和變異檢查影像學診斷：B超、CT病理學診斷：肝穿病理—重要性

HBVDNA檢測：HBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復制情況或水平，主要用于慢性HBV感染的診斷、血清HBVDNA及其水平的監(jiān)測，以及抗病毒療效。注意DNA不可測水平，各地各家醫(yī)院不同HBVDNA檢測的意義：檢測血清中HBVDNA水平的優(yōu)點：評價疾病活動度（活動與非活動）篩查抗病毒治療的對象判斷療效HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復升高，或肝組織學檢查有肝炎病變。HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復異常，或肝組織學檢查有肝炎病變。慢性乙型肝炎的病變程度判斷：根據生化學試驗及其他臨床和輔助檢查結果，上述兩型慢性乙型肝炎也可進一步分為輕度、中度和重度。慢性肝炎分度項目輕度中度重度ALT、AST≤正常3倍>正常3倍>正常3倍BIL≤正常2倍>2~5倍>正常5倍ALB≥35<35~>32≤32A/G≥1.4<1.4~>1.0<1.0γ球蛋白≤21>21~<26≥26PTA>7070~60<60~>40CHE>54005400~4500≤4500乙型肝炎肝硬化診斷乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結果，肝組織學表現為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。代償期肝硬化一般屬Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。失代償期肝硬化一般屬Child-PughB、C級?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度(PTA)<60%。HBV攜帶者診斷慢性HBV攜帶者:

血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內連續(xù)隨訪3次以上，血清ALT和AST均在正常范圍，肝組織學檢查一般無明顯異常。對血清HBVDNA陽性者，應動員其做肝穿刺檢查，以便進一步確診和進行相應治療非活動性HBsAg攜帶者:

血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于最低檢測限，1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學檢查顯示：Knodell

肝炎活動指數(HAI)<4或其他的半定量計分系統(tǒng)病變輕微慢性HBV攜帶者攜帶者如何監(jiān)測？

HBsAg和HBV-DNA陽性，HBeAg或HBeAb陽性，6個月復查1次，肝功、超聲、肝穿病理檢查。攜帶者是否需要治療？40歲左右攜帶者需肝穿（尤其有家族史）：①有活動性炎癥或明顯纖維化（G2或S2及以上）需治療②無活動性炎癥暫不需治療

隱匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學標志均為陰性診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷慢性丙型肝炎診斷依據流行病學史：既往輸血或手術史、吸毒靜脈共用注射器癥狀體征：消化道不適癥狀、黃疸、肝掌、蜘蛛痣等，（癥狀輕重差異較大）HCV感染超過6個月，或發(fā)病日期不明、無肝炎史，但肝臟組織病理學檢查符合慢性肝炎實驗診