急性左心衰的診斷與治療

急性左心衰的診治definition急性心力衰竭定義2急性心衰指的是心衰的癥狀和體征突然發(fā)生或驟然加重，前者稱為初發(fā)的急性心衰，占約20%，后者都在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重，稱之為慢性心衰急性失代償，是臨床上最常見的急性心衰類型，約占80%。急性心衰大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性左心衰竭最為常見，也可表現(xiàn)為急性右心衰竭。classification急性心力衰竭分類3急性心力衰竭急性左心衰急性右心衰嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克，心臟驟停表現(xiàn)為急性肺水腫較少見，多因右室梗死，大塊肺梗死所致Pathogeny急性左心衰病因41243病因1234急性心肌收縮力下降急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌缺血、嚴(yán)重心肌炎急性心容量負(fù)荷增加輸液輸血過多過快、急性瓣膜返流急性機械排血受阻二尖瓣狹窄伴室率過快、左房粘液瘤二尖瓣嵌頓急性阻力負(fù)荷增加高心病血壓急劇升高、主動脈瓣狹窄、流出道狹窄、心臟病伴快速心律失常Cause急性左心衰誘因5慢性心衰藥物治療缺乏依從性5心臟容量超負(fù)荷嚴(yán)重感染大手術(shù)后腎功能減退急性心律失常高心排血量綜合征如亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等應(yīng)用負(fù)性肌力藥物6

突然意識喪失；大動脈搏動消失，心音消失；瞳孔散大，面色蒼白或紫紺，呼吸停止或嘆息樣呼吸；ECG：表現(xiàn)停搏，VF：直線；EEG：低平靜止。心博驟停

持續(xù)性低血壓,收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動過速;少尿或無尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至昏迷;血流動力學(xué)障礙,PCWP↑,CI↓;低氧血癥與代謝性酸中毒。心源性休克

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。早期表現(xiàn)

嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,煩躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。急性肺水腫clinicalfeature臨床表現(xiàn)心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標(biāo)志物心衰標(biāo)志物：

B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進(jìn)展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100pg/L或NT-proBNP＜400pg/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP＞400pg/L或NT-proBNP＞1500pg/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。NT-proBNP參考值與年齡相關(guān)：＜50歲＞450pg/ml；50～70歲＞900pg/ml；＞70歲＞1800pg/ml。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。accessoryexamination實驗室和輔助檢查7Diagnosticprocess左心衰的診斷流程8基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無正常異常進(jìn)一步治療9應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標(biāo)志物，對急性左心衰竭的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。Evaluationpoints診斷和評估要點10

1．控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴(yán)重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡5．保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

治療目標(biāo)Treatment急性心衰的治療Treatmentprocess急性左心衰的處理流程11

PROCESS一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療Medication藥物治療12收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦90～100mmHg有血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg有此情況為心源性休克。（1）在血流動力學(xué)監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補充血容量（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學(xué)和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾|急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用13（一）鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（二）支氣管解痙劑一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷過重的患者。

Medication藥物治療14（四）血管擴張藥物（1）硝酸酯類藥物：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。（2）硝普鈉：適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加以及伴心源性休克患者。（3）rhBNP：主要藥理作用是擴張靜脈和動脈，從而降低前、后負(fù)荷，該藥可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。（4）烏拉地爾：具有外周和中樞雙重擴血管作用。（5）ACEI類：急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應(yīng)用。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應(yīng)用，口服起始劑量宜小。在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。15（五）正性肌力藥物（1）洋地黃類此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。（2）多巴胺此藥應(yīng)用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。（3）多巴酚丁胺該藥短期應(yīng)用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。（4）磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。（5）左西孟旦其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。16（一）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適應(yīng)證：（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物治療糾正；(2）伴血流動力學(xué)障礙（如機械并發(fā)癥）的嚴(yán)重冠心?。?3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。（二）機械通氣1．無創(chuàng)呼吸機輔助通氣適用對象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率≤25次/min、能配合呼吸機通氣的早期呼吸衰竭患者。2．氣道插管和人工機械通氣應(yīng)用指征：心肺復(fù)蘇時、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識狀態(tài)的患者。（三）血液凈化治療出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應(yīng)用單純血液濾過即可；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

nON-drugtherapy非藥物治療（四）心室機械輔助裝置（ECMO)

急性心衰經(jīng)常規(guī)藥物治療無明顯改善時，有條件的可應(yīng)用此種技術(shù)。根據(jù)急性心衰的不同類型，可選擇應(yīng)用心室輔助裝置，在積極糾治基礎(chǔ)心臟病的前提下，短期輔助心臟恢復(fù)，可作為心臟移植或心肺移植的過渡。（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）(五)外科手術(shù)Thefocalpointoftreatme急性心衰處理要點171確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療，繼以進(jìn)一步治療。2初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿等。3初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。4病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mm