外陰陰道炎癥

婦科疾病

王建梅天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科1整理ppt1234婦科常見病癥

陰道出血

白帶異常

外陰瘙癢

下腹疼痛血帶痛5

腹部包塊癢塊2整理ppt

外陰及陰道炎癥

王建梅天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科3整理ppt本章教學(xué)目的要求熟練掌握常見陰道炎的病因、臨床特征及防治措施滴蟲陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病萎縮性陰道炎了解女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制及病原體感染途徑了解前庭大腺炎及前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療原那么4整理ppt外陰及陰道炎癥——最常見的婦科疾病嬰幼兒性成熟期老年期5整理ppt女性生殖道的自然防御功能

大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口

盆底肌肉使陰道前后壁緊貼，陰道口閉合

宮頸內(nèi)口緊閉及粘液栓

子宮內(nèi)膜周期性剝脫及輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng)

陰道有自凈作用6整理ppt

需氧菌、厭氧菌及其它菌群形成一種平衡的生態(tài)環(huán)境——

雌激素、乳桿菌及陰道內(nèi)PH起重要作用陰道生態(tài)系統(tǒng)/陰道的自凈作用7整理ppt陰道生態(tài)系統(tǒng)及陰道的自凈作用雌激素上皮增生，富含糖原

乳桿菌分解為乳酸并分泌H2O2等

陰道酸性環(huán)境(PH≤4.5)，抑制病原體內(nèi)外因素打破生態(tài)平衡8整理ppt外陰及陰道炎癥共同特點(diǎn)：

臨床表現(xiàn)—陰道分泌物增多及外陰瘙癢

診斷——臨床表現(xiàn)，找到病原體

治療——去除誘因、局部或/和全身用藥去除病原體；預(yù)防復(fù)發(fā)9整理ppt不同之處：病原體感染方式分泌物特點(diǎn)病癥的輕重外陰及陰道炎癥10整理ppt

外陰及陰道炎癥滴蟲性陰道炎10%～15%

外陰陰道假絲酵母菌病20%～25%

細(xì)菌性陰道病40%～45%

占陰道炎總數(shù)70%～75%11整理ppt滴蟲性陰道炎

〔Trichomonalvaginitis〕12整理ppt

陰道毛滴蟲

僅滋養(yǎng)體無包囊期，抵抗外界能力較強(qiáng)pH<5/>7.5的環(huán)境中不能存活

可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂及

男方的包皮皺褶、尿道及前列腺滴蟲性陰道炎——病原體13整理ppt方案生育門診5%普通婦科門診10-15%STD門診39.6%妓女50-75%滴蟲性陰道炎——流行病學(xué)14整理ppt滴蟲性陰道炎——傳染方式經(jīng)性交直接傳染：男性感染后無病癥，易為感染源間接途徑/醫(yī)源性傳播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物等15整理ppt病癥：稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢灼熱、疼痛及性交痛、不孕多在月經(jīng)前后發(fā)作體征：多量白帶稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味陰道粘膜充血，出血斑點(diǎn)帶蟲者陰道粘膜無異常改變滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)16整理ppt滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)17整理ppt1陰道炎的臨床表現(xiàn)2尋找病原體

懸滴法42%-92%

涂片法52%-67%

培養(yǎng)法95%

取分泌物前24-48小時(shí)防止性交、陰道上藥，不作雙合診，窺器不涂潤滑劑滴蟲性陰道炎——診斷18整理ppt首選全身給藥：治愈率90~95%

甲硝唑0.4gbid/tid×7d亦可2g，頓服局部用藥：治愈率≤50%甲硝唑0.2g陰道用，qn×7配偶同服，用藥期間禁性交

滴蟲性陰道炎——治療19整理ppt孕婦滴蟲性陰道炎

胎膜早破、產(chǎn)褥感染

孕期治療

甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥

2g頓服優(yōu)于7日療法滴蟲性陰道炎——治療20整理pptA類：已證實(shí)對(duì)胎兒無不良影響為最平安藥物B類：動(dòng)物試驗(yàn)及人體試驗(yàn)未證實(shí)對(duì)胎兒有害C類：對(duì)動(dòng)物及人體均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但無對(duì)人類不良影響的報(bào)導(dǎo)D類：對(duì)胎兒肯定有危害的跡象但治療孕婦疾病的利益明顯超過危害X類：證實(shí)對(duì)胎兒有危害，是妊娠期禁用藥物

妊娠期用藥分類21整理ppt甲硝唑---B類藥物

1985年---1993年的大樣本研究結(jié)果說明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷與未使用者無差異，RR=0.92～1.2知情同

意22整理ppt治療后隨訪無病癥者無需隨訪治療失敗增加劑量及療程仍有效內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘性伴侶治療滴蟲性陰道炎—隨訪與預(yù)防23整理ppt

外陰陰道假絲酵母菌病

〔VulvovaginalCandidiasis,VVC)24整理ppt

外陰陰道念珠菌病

念珠菌性陰道炎

霉菌性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病25整理pptVVC——病原體80-90%為白假絲酵母菌條件致病菌，可正常寄居在陰道內(nèi)，約有10%的非妊娠婦女、30%的妊娠婦女陰道中有寄生而無病癥酸性環(huán)境適宜，不耐熱酵母/孢子相〔寄居/傳播〕及菌絲相〔侵襲〕26整理pptVVC——病原體27整理ppt75％婦女一生中至少會(huì)有一次VVC感染，感染者中發(fā)病一次16％，再次發(fā)病84％，其中35％發(fā)病6次以上非妊娠婦女10％，妊娠婦女30％〔英國〕每年發(fā)病率為21％，67％VVC是由抗生素治療引起的〔美國〕VVC——流行病學(xué)28整理ppt大學(xué)生22%

STD12%-26%

健康婦女10%-55%

攜帶者25%-40%

VVC多見于20—40歲婦女處女及50歲以上婦女少見老年婦女患本病要注意排除糖尿病

VVC——流行病學(xué)29整理ppt常見誘因：孕婦、廣譜抗生素、糖尿病、及免疫抑制劑其他：胃腸道帶菌/OC/緊身化纖

內(nèi)褲/肥胖VVC——誘發(fā)因素30整理ppt主要是通過陰道、口腔〔？〕、腸道〔？〕三部位的內(nèi)源性傳染，少數(shù)可通過性交后接觸感染的衣物間接傳染。VVC——傳染途徑31整理ppt主要病癥：外陰奇癢、灼痛，尿頻、尿痛及性交痛，白帶增多體征：外陰陰道潮紅、水腫，外陰可見皮損〔紅斑、濕疹、膿皰、糜爛、潰瘍〕或皸裂，白帶呈稠厚豆渣狀或凝乳樣，陰道粘膜上白色假膜VVC——臨床表現(xiàn)32整理ppt33整理ppt

1臨床表現(xiàn)，頑固病例應(yīng)排除誘因

2

查找病原體

10%KOH懸滴法，假菌絲，大量孢子培養(yǎng)法A

疑真菌感染，涂片陰性B孢子多/無假菌絲，疑非白念感染C傳統(tǒng)治療失敗DRVVC治療作培養(yǎng)加藥敏

VVC——診斷34整理pptVVC——臨床分類單純性VVC和復(fù)雜性VVC發(fā)生頻率/病癥輕重/病菌種類/機(jī)體免疫狀況單純性VVC正常非孕婦女散發(fā)的由白念珠菌引起的輕度VVC，單次發(fā)生，病癥輕

35整理pptVVC——臨床分類復(fù)雜性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

復(fù)發(fā)性VVC〔RVVC〕：治療后病癥體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的病癥稱為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)發(fā)作≥4次36整理ppt散在孢子無病癥不需治療單純性VVC首選陰道用藥，或口服用藥單個(gè)療程復(fù)雜性VVC口服與陰道同時(shí)用藥，且延長一個(gè)療程RVVC初始治療與維持治療性伴侶治療RVVC/有病癥，治療期防止性交VVC——治療原那么37整理ppt復(fù)雜性VVC消除誘因口服及陰道用藥且延長一個(gè)療程妊娠期局部治療為主，禁止全身用藥克霉唑/制霉菌素〔B〕咪康唑〔C〕VVC——治療方案38整理ppt陰道用藥咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用藥

氟康唑，150mg，頓服

伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1VVC——治療方案39整理pptRVVC的初始治療及維持治療

消除誘因

初始治療同復(fù)雜性VVC

維持治療小劑量/多療程，6個(gè)月

氟康唑150mg，每周一次

克霉唑500mg每周1次

伊曲康唑400mg，每月1次

咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治療方案40整理pptVVC的隨訪

VVC治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行隨訪，兩次隨訪真菌學(xué)檢查陰性，為治愈

RVVC的隨訪

治療結(jié)束后7-14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪一次。

VVC——隨訪41整理ppt細(xì)菌性陰道病

〔Bacterialvaginosis，BV〕42整理ppt細(xì)菌性陰道病——病原體

陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)使

厭氧菌

數(shù)量增加100～1000倍所致的混合感染

43整理ppt方案生育門診14-25%婦科門診無病癥者23%婦科門診陰道排液者37%STD門診24-37%妊娠女性6-32%細(xì)菌性陰道病——流行病學(xué)44整理ppt10～40%無病癥主要病癥為勻質(zhì)、稀薄白帶伴魚腥臭味及輕度外陰瘙癢或燒灼感陰道黏膜外觀正常細(xì)菌性陰道病——臨床表現(xiàn)45整理ppt細(xì)菌性陰道病——并發(fā)癥

不育和流產(chǎn)羊膜絨毛膜炎胎膜早破早產(chǎn)和低出生體重產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎剖宮產(chǎn)傷口感染

盆腔炎異常子宮出血子宮內(nèi)膜炎婦科術(shù)后感染宮頸癌HIV感染婦科產(chǎn)科46整理ppt細(xì)菌性陰道病——診斷三項(xiàng)陽性

1.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物2.陰道pH>4.5〔pH通常為4.7～5.7〕3.胺臭味試驗(yàn)〔whifftest〕陽性4.線索細(xì)胞〔cluecell〕陽性新方法：BVBLUE陽性〔檢測到細(xì)菌分泌的唾液酸酶，呈亮綠色〕47整理ppt細(xì)菌性陰道病——線索細(xì)胞48整理ppt細(xì)菌性陰道病——治療抗厭氧菌

口服：甲硝唑0.4gbid/tidx7克林霉素0.3gbidx7局部：克林霉素軟膏5gqnx7甲硝唑0.2gqnx7性伴侶治療：否〔反復(fù)/難治〕妊娠期：需治療49整理ppt常見陰道炎的鑒別診斷滴蟲性陰道炎假絲酵母菌陰道炎細(xì)菌性陰道病癥狀分泌物增多輕度瘙癢重度瘙癢燒灼痛感分泌物增多無或輕度瘙癢陰道分泌物特點(diǎn)稀薄膿性、黃綠色、炮沫狀白色稠厚、豆渣樣灰白色、勻質(zhì)稀薄、腥臭味陰道粘膜散在出血點(diǎn)水腫、紅斑正常陰道PH>5(5~6.5)<4.5>4.5(4.7~5.7)胺試驗(yàn)(-)(-)(+)顯微鏡檢陰道毛滴蟲多量白細(xì)胞芽孢和假菌絲少量白細(xì)胞線索細(xì)胞極少白細(xì)胞50整理ppt前庭大腺炎及前庭大腺囊腫

〔Bartholinitis&Bartholincyst)51整理ppt【病因病理】

解剖特點(diǎn)，易于感染病原體〔葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、淋病、沙眼衣原體〕侵入引起前庭大腺炎→前庭大腺膿腫→前庭大腺囊腫52整理ppt前庭大腺炎及前庭大腺囊腫【臨床表現(xiàn)】

急性期

局部紅腫,疼痛,發(fā)熱

膿腫。檢查見大陰唇一側(cè)下1/3處有紅腫硬塊，觸痛。膿腫3~6cm。

慢性期

病灶反復(fù)發(fā)作形成前庭大腺囊腫。53整理ppt診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確診前庭大腺炎及前庭大腺囊腫54整理ppt【治療原那么】急性期：根據(jù)病原體全身給予抗生素局部對(duì)癥〔中藥/高錳酸鉀液坐浴〕膿腫形成切開引流術(shù)慢性期：囊腫形成造口術(shù)〔囊腫大/反復(fù)發(fā)作/病癥明顯〕

前庭大腺炎及前庭大腺囊腫55整理ppt萎縮性陰道炎

病因

自然絕經(jīng)/卵巢去勢(shì)，雌激素減少

臨床表現(xiàn)

白帶增多、外陰瘙癢及灼熱感陰道粘膜萎縮、皺襞消失、上皮變薄，充血及小出血點(diǎn)，濃血性白帶

診斷

年齡及臨床表現(xiàn)，排除其他疾病56整理ppt萎縮性陰道炎——治療

抑制細(xì)菌生長1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰

甲硝唑200mg放入陰道深部，qdx7~10

增加陰道抵抗力

全身用藥：尼爾雌醇，首次4mg口服，每隔2～4周2mg口服；妊馬雌酮0.625mg配伍甲

羥孕酮2mg，每日1次口服

局部用藥：0.5%已烯雌酚軟膏或妊馬雌酮

軟膏局部涂抹57整理ppt女性生殖系統(tǒng)自然防御機(jī)制及病原體感染途徑滴蟲性陰道炎細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病萎縮性陰道炎前庭大腺炎及前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療原那么掌握熟悉了解小結(jié)58整理ppt宮頸炎Cervicitis59整理ppt宮頸的組成宮頸由致密的纖維肌肉結(jié)締組織組成被覆兩種上皮組織復(fù)層鱗狀上皮，覆蓋宮頸陰道部的大局部區(qū)域柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及局部宮頸陰道部柱狀上皮鱗柱交界復(fù)層鱗狀上皮兩種上皮交界處形成鱗柱交界60整理ppt宮頸概述宮頸具有多種防御功能。解剖位置特殊，易受損傷。宮頸管黏膜炎最常見。感染可上行至子宮、輸卵管等器官，造成盆腔感染。61整理ppt病因及病原體性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌，沙眼衣原體內(nèi)源性病原體

BV,生殖支原體有些患者病原體不清62整理ppt臨床表現(xiàn)大局部患者無典型病癥有病癥者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等病癥婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出接觸性出血有時(shí)累及泌尿系統(tǒng)。63整理ppt宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。64整理ppt診斷出現(xiàn)如下兩個(gè)特征性體征之一，且顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可做出宮頸炎癥的初步診斷兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備：于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血白細(xì)胞檢測：宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞>30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞>10/高倍視野65整理ppt宮頸炎癥診斷后，需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎66整理ppt淋病奈瑟菌分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞內(nèi)有無革蘭陰性雙球菌，敏感性70%，特異性高，故需同時(shí)作淋病奈瑟菌的培養(yǎng)淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高

67整理ppt沙眼衣原體衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法，但由于各試劑盒敏感性、特異性的不同，而使得檢測陽性率變化較大。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，防止污染。68整理ppt支原體培養(yǎng)法：需要液態(tài)培養(yǎng)基及固態(tài)培養(yǎng)基上均陽性才能確診。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增：目前較少用于臨床。宮頸管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌及厭氧菌。

69整理ppt單純皰疹病毒培養(yǎng)法，復(fù)雜，臨床少用核酸檢測：適用于生殖道存在原發(fā)病損者血清學(xué)抗體HSV1IgGHSV2IgG70整理ppt宮頸炎的治療策略主要為抗生素藥物治療。對(duì)于獲得病原體者，針對(duì)病原體選擇抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包括針對(duì)各種可能的病原微生物的治療，需包括需氧菌、厭氧菌、衣原體〔和或淋菌〕、支原體等。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年齡<25歲、有新性伴或多性伴、未使用保險(xiǎn)套的婦女，應(yīng)使用針對(duì)沙眼衣原體的抗生素。對(duì)低齡和易患淋病者，使用針對(duì)淋病奈瑟菌的抗生素。71整理ppt單純淋病奈瑟菌性宮頸炎大劑量、單次給藥常用藥物第三代頭孢菌素，如:頭孢曲松鈉250mg，單次肌注頭孢克肟400mg，單次口服大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射72整理ppt沙眼衣原體性宮頸炎治療藥物主要有：

四環(huán)素類：多西環(huán)素100mg，bid,7d.

大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素1g,單次頓服紅霉素500mg，q6h，7d喹諾酮類：氧氟沙星300mg，bid，7d；左氧氟沙星500mg，qd，7d；莫西沙星400mg，qd，7d

73整理ppt由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，假設(shè)為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染藥物74整理ppt合并細(xì)菌性陰道病者對(duì)于合并細(xì)菌性陰道病者，同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病,否那么將導(dǎo)致宮頸炎持續(xù)存在75整理ppt宮頸炎治療妊娠期用藥建議使用頭孢