一例胰頭占位患者的護(hù)理查房

一例胰頭占位患者的護(hù)理查房疾病相關(guān)知識(shí)概念：胰腺癌是惡性程度很高的一種消化道腫瘤，發(fā)病率有明顯增加趨勢(shì)。本病多發(fā)生于40—70歲中老年人，男女發(fā)病比例為1.5:1，根據(jù)胰腺癌的位置分胰頭癌（占60-70%）、胰體癌（占20-30%）胰尾癌（占5-10%）、全胰癌（5%）。病因：目前尚未確定。但胰腺癌好發(fā)于高蛋白、高脂肪攝入及嗜酒、吸煙者。長(zhǎng)期接觸某些金屬、石棉等的人群及糖尿病、慢性胰腺炎病人，胰腺癌的發(fā)病率明顯高于一般人群。胰腺癌病人的親屬患胰腺癌的危險(xiǎn)性增高。病理生理胰腺癌以導(dǎo)管細(xì)胞腺癌最多見(jiàn)，約占90%，其次為腺泡細(xì)胞癌，黏液性囊腺癌和胰母細(xì)胞癌等較少見(jiàn)。導(dǎo)管細(xì)胞腺癌致密而堅(jiān)硬，浸潤(rùn)性強(qiáng)，切面呈灰白色或灰黃色，常伴有纖維化增生及炎癥反應(yīng)，與周?chē)认俳M織無(wú)明確界限。胰腺癌轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑主要為局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，也可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨等處。C臨床表現(xiàn)早期無(wú)特異性癥狀，僅有上腹部不適、飽脹、食欲減退等消化不良癥狀，容易被醫(yī)生忽視而延誤診斷。C臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）上腹痛：是最早出現(xiàn)的癥狀。疼痛可向肩部或者腰肋部放射。晚期因癌腫侵及腹膜后神經(jīng)組織，出現(xiàn)持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射，日夜不止，屈膝臥位可稍有緩解。胰體尾部癌的腹痛部位在左上腹或臍周，出現(xiàn)疼痛多已為晚期。（2）黃疸：是主要癥狀，約80%的胰腺病人在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)黃疸，以胰頭癌病人最常見(jiàn)，因其接近膽總管，使之浸潤(rùn)或者壓迫所致。黃疸呈進(jìn)行性加重可伴皮膚瘙癢，茶色尿和陶土色大便。約25%胰頭癌病人表現(xiàn)為無(wú)痛性黃疸。黃疸伴無(wú)痛性膽囊增大稱(chēng)庫(kù)瓦西也耶征，對(duì)胰頭癌具有診斷意義。C臨床表現(xiàn)（3）消化道癥狀：早期有食欲減退、上腹飽脹、消化不良，腹瀉等，晚期癌腫浸潤(rùn)或壓迫胃十二指腸，可出現(xiàn)上消化道梗阻或消化道出血。（4）消瘦和乏力：是主要的臨床表現(xiàn)之一，隨著病情進(jìn)展，病人消瘦乏力、體重下降越來(lái)越重，同時(shí)伴有貧血、低蛋白血癥等。（5）其他：可出現(xiàn)發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、糖尿病、脾功能亢進(jìn)及血栓性靜脈炎等。C臨床表現(xiàn)2.體征肝大、膽囊腫大、胰腺腫塊?？稍谧笊细够蚰氈苈劶把茈s音。晚期可出現(xiàn)腹水或捫及左鎖骨下淋巴結(jié)腫大。C輔助檢查2.影像學(xué)檢查：（1）B超市首選的檢查方法，可發(fā)現(xiàn)直徑≧2.0cm的胰腺癌，可顯示膽、胰管擴(kuò)張（2）內(nèi)鏡超聲（EUS）檢查能發(fā)現(xiàn)直徑≦1.0cm的小胰癌（3）CT是診斷胰腺癌的重要手段（4）經(jīng)鏡內(nèi)逆行胰膽管造影（ERCP）（5）經(jīng)皮肝穿刺膽囊造影（PTC）和經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)（PTCD）（6）MRI（7）磁共振胰膽管造影（MRCP）3.細(xì)胞學(xué)檢查：做ERCP時(shí)收集胰液查找癌細(xì)胞，以及在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺胰腺病變組織行細(xì)胞學(xué)檢查，是很有價(jià)值的檢查方法。1.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血清生化檢查；繼發(fā)膽道梗阻或出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移時(shí)，常出現(xiàn)血清膽紅素升高，以直接膽紅素升高為主，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶多有升高；空腹或餐后血糖升高及糖耐量異常；血、尿淀粉酶一過(guò)性增高。（2）免疫學(xué)檢查：診斷胰腺癌常用的腫瘤標(biāo)志物有糖鏈抗原（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和胰胚抗原（POA）。C處理原則1.手術(shù)治療：手術(shù)切除是治療胰腺癌最有效的方法。（1）胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）：是腹外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，胰頭癌可行胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)切除范圍包括胰頭、膽囊和膽總管、遠(yuǎn)端胃、十二指腸及空腸上段，同時(shí)清除周?chē)馨徒Y(jié)，再做胰、膽和胃腸吻合，重建消化道。（2）保留幽門(mén)的胰頭十二指腸切除術(shù)（PPPD）（3）胰體尾部切除術(shù)姑息性手術(shù)：對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，可行膽-腸內(nèi)引流術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡放置內(nèi)支架，以解除黃疸；伴有十二指腸梗阻者可做胃-空腸吻合術(shù)，以保證消化道通暢；對(duì)不能切除者還可做區(qū)域性介入治療。2.輔助治療：目前已被證實(shí)對(duì)胰腺癌有效的化療藥中，氟尿嘧啶和吉西他濱最為常用；還可選擇介入治療、放射治療、基因治療等等。Whipple手術(shù)病例導(dǎo)入基本信息：馬遠(yuǎn)森，男，71歲主訴：腹痛1月，發(fā)現(xiàn)小便色黃2周病情介紹：患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)皮膚鞏膜黃染，，無(wú)反酸噯氣，患者未予任何處理，2周前患者自覺(jué)小便色黃，腹痛如前，無(wú)皮膚鞏膜黃染，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)反酸噯氣，患者遂赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，該院行CT檢查示“胰頭占位”患者遂住院行護(hù)肝治療，1周前患者出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，今患者為求進(jìn)一步診治赴我院就診，我院門(mén)診以“胰頭占位”收入我科。病程中，患者精神尚可，飲食一般，睡眠尚可，大便正常，小便色黃，體重下降約10kg，體力較前減退。病例導(dǎo)入患者于2016年12月22日行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后帶入胃管、尿管、腹腔引流管?；颊哂?2月23日測(cè)手指血糖25.2mmol/L，遵醫(yī)囑皮下注射胰島素?；颊哂?2月25日11:00右側(cè)引流管引出鮮紅色血狀液體約100ml，遵醫(yī)囑給予患者輸血?；颊哂?2月26日8:00發(fā)現(xiàn)骶尾部有5×5cm壓紅，協(xié)助翻身。患者于12月26日22:30嘔吐草綠色胃內(nèi)容物，后于27日15:00再次嘔吐綠色胃內(nèi)容物。護(hù)理診斷：疼痛術(shù)前護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，舒適度增加措施：1、評(píng)估疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間等，并向患者解釋原因，承認(rèn)并理解患者的感受2、盡可能滿(mǎn)足患者舒適度的需要，給予舒適體位，保持環(huán)境安靜無(wú)刺激3、指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕護(hù)理診斷：焦慮術(shù)前護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕措施：1、評(píng)估患者焦慮程度，加強(qiáng)與病人的溝通，鼓勵(lì)病人說(shuō)出心理感受及合理要求2、耐心解惑，以取得病人的理解和合作3、鼓勵(lì)家屬及親友從多方面給病人的關(guān)心和支持4、觀察病人的情緒反應(yīng)，及時(shí)給予指導(dǎo)和幫助評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量術(shù)前護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善措施：1、指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食2、監(jiān)測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等3、術(shù)前根據(jù)患者情況給予輸液，維持水、電解質(zhì)平衡評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況改善護(hù)理診斷：知識(shí)缺乏術(shù)前護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述相關(guān)知識(shí)，并能配合治療和護(hù)理。措施：1、耐心回答患者及家屬提出的相關(guān)問(wèn)題2、告知患者手術(shù)的相關(guān)知識(shí)及術(shù)前注意事項(xiàng)評(píng)價(jià)：患者了解疾病及手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，可以進(jìn)行自我護(hù)理潛在并發(fā)癥：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)術(shù)前護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)前皮膚完整措施：1、評(píng)估患者皮膚情況2、定時(shí)翻身變換體位3、保持床單位清潔干燥4、補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)和水分5、皮膚瘙癢時(shí)遵醫(yī)囑用藥，囑患者盡量避免抓癢，以免抓破引起感染評(píng)價(jià)：患者皮膚完整護(hù)理診斷：疼痛術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者疼痛減輕，舒適度增加措施：1、評(píng)估疼痛的部位、程度、持續(xù)時(shí)間等，并向患者解釋原因，承認(rèn)并理解患者的感受2、盡可能滿(mǎn)足患者舒適度的需要，給予舒適體位，保持環(huán)境安靜無(wú)刺激3、指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法4、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑評(píng)價(jià)：患者疼痛減輕護(hù)理診斷：血糖異常術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者血糖正常措施：1、遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖2、遵醫(yī)囑予以合并高血糖患者合理應(yīng)用胰島素3、調(diào)節(jié)飲食評(píng)價(jià)：患者住院期間血糖控制穩(wěn)定護(hù)理診斷：出血術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：出血得到預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理措施：1、密切觀察生命體征，特別是血壓、脈搏的變化2、觀察有無(wú)血性液體從胃管、引流管或手術(shù)切口流出，患者有無(wú)嘔血、黑便或血便3、保持引流通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量和性狀變化4、監(jiān)測(cè)凝血功能，及時(shí)糾正凝血功能紊亂5、遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物6、減少活動(dòng)量7、嚴(yán)重時(shí)行急診手術(shù)治療評(píng)價(jià)：患者出血及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理診斷：皮膚完整性受損術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、協(xié)助患者定時(shí)翻身變換體位2、保持床單位清潔干燥3、囑患者補(bǔ)足營(yíng)養(yǎng)和水分，提高皮膚免疫力評(píng)價(jià)：患者受損皮膚恢復(fù)護(hù)理診斷：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善措施：1、術(shù)后早期禁食，禁食期間給予腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水，電解質(zhì)平衡，必要輸注人血清蛋白。2、監(jiān)測(cè)相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，如血清清蛋白水平、皮膚彈性、體重等3、拔管后給予流質(zhì)飲食，半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡到正常。指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況較穩(wěn)定護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者能逐步增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適措施：1、評(píng)估患者當(dāng)前活動(dòng)量、活動(dòng)和休息方式，為患者制定合適活動(dòng)計(jì)劃2、保持充足的睡眠評(píng)價(jià)：患者能耐受日常生活，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適護(hù)理診斷：低效型呼吸型態(tài)術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者能夠維持有效呼吸措施：1、觀察患者的心率、呼吸及氧飽和度2、給氧3、鼓勵(lì)患者咳嗽咳痰4、定時(shí)予以翻身拍背，協(xié)助排痰5、定時(shí)做好霧化吸入評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生低氧血癥或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正發(fā)生的缺氧潛在并發(fā)癥：有感染的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生感染措施：1、密切觀察體溫變化2、密切觀察腹部傷口、敷料滲出情況，如有滲出提高至醫(yī)生及時(shí)換藥3、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作4、做好患者口腔及皮膚護(hù)理5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染潛在并發(fā)癥：有體液不足的危險(xiǎn)術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者體液得以維持平衡措施：1、評(píng)估患者體液情況，包括皮膚的彈性及粘膜情況，出汗、口干等情況2、密切觀察生命體征、CVP、意識(shí)狀態(tài)等，調(diào)節(jié)補(bǔ)液類(lèi)型及速度3、準(zhǔn)確記錄患者出入量評(píng)價(jià)：患者住院期間出入水量較平穩(wěn)潛在并發(fā)癥：胰瘺、膽瘺術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生胰瘺、膽瘺措施：1、術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無(wú)高熱、腹痛、腹脹等2、密切觀察引流液的顏色、量和性狀，保持引流通暢3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抑制胰液分泌、抗生素、支持等治療藥物評(píng)價(jià)：患者住院期間無(wú)胰瘺、膽瘺發(fā)生潛在并發(fā)癥：有引流失效的可能術(shù)后護(hù)理護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間各管道作用充分措施：1、做好各引流管的導(dǎo)管評(píng)估，觀察引流液的顏色、量和性狀2妥善固定保持通暢，避免扭曲受壓，翻身時(shí)應(yīng)預(yù)留出足夠