醫(yī)院醫(yī)保自查報告

醫(yī)院醫(yī)保自查報告醫(yī)院醫(yī)保自查報告

醫(yī)療工傷生育保險事業(yè)治理局：

20xX年，我院在醫(yī)保局的領(lǐng)導(dǎo)下，依據(jù)《醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療效勞協(xié)議書》與《市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險治理暫行規(guī)定》的規(guī)定，仔細開展工作，落實了一系列的醫(yī)保監(jiān)管措施，標準了用藥、檢查、診療行為，提高了醫(yī)療質(zhì)量，改善了效勞態(tài)度、條件和環(huán)境，取得了肯定的成效，但也存在肯定的缺乏，依據(jù)《定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核評分標準》進展自查，結(jié)果匯報如下：

一、醫(yī)保工作組織治理

有健全的醫(yī)保治理組織。有一名業(yè)務(wù)院長分管醫(yī)保工作，有特地的醫(yī)保效勞機構(gòu)，醫(yī)院設(shè)有一名特地的醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員。

制作了標準的患者就醫(yī)流程圖，以便利廣闊患者清晰便捷的進展就醫(yī)。將制作的就醫(yī)流程圖擺放于醫(yī)院明顯的位置，使廣闊患者明白自己的就醫(yī)流程。

建立和完善了醫(yī)保病人、醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)治理等制度，并依據(jù)考核治理細則定期考核。

設(shè)有醫(yī)保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫(yī)保政策宣會計工作總結(jié)傳單2023余份，每月在電子屏幕上宣傳醫(yī)保政策和醫(yī)保效勞信息。設(shè)有意見箱及投訴詢問電話?？剖壹搬t(yī)保部門準時仔細解答醫(yī)保工作中病人及家屬提出的問題，準時解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療工程價格，準時公布藥品及醫(yī)療效勞調(diào)價信息。組織全院特地的醫(yī)保學(xué)問培訓(xùn)2次，有記錄、有考試。

二、門診就醫(yī)治理

門診就診時需提交醫(yī)保證、醫(yī)?？ǎC、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴禁為非醫(yī)保定點機構(gòu)代刷卡，一經(jīng)發(fā)覺予以停崗處理。處方上加蓋醫(yī)保專用章，幫助檢查單、治療單加蓋醫(yī)保專用章，處方合格率98%。嚴格監(jiān)管外配處方，并做好登記。

特別檢查、特別治療執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，填寫《特別檢查。特別治療申請單》，經(jīng)主管院長和醫(yī)?？茖徟胺娇墒┬?。

三、住院治理

接診醫(yī)生嚴格把握住院指征，協(xié)作住院處、護理部、醫(yī)?？茋栏窈瞬榛颊呱矸荩龅饺伺c醫(yī)保證、卡相符，并留存證卡在醫(yī)?？疲詡潆S時復(fù)核和承受醫(yī)保局抽查。仔細甄別出外傷、工傷等醫(yī)保不予支付人員3人，按有關(guān)規(guī)定賜予相應(yīng)處理。沒有發(fā)生冒名頂替和掛床現(xiàn)象。對違反醫(yī)保規(guī)定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫(yī)?？劭?，這些損失就從當月獎金中扣除，對一些有屢次犯規(guī)行為者進展嚴厲處理，直至停頓處方權(quán)，每次醫(yī)保檢查結(jié)果均由醫(yī)院質(zhì)控辦下發(fā)通報，罰款由財務(wù)科落實到科室或責(zé)任人。對到達出院條件的病人準時辦理出院手續(xù)，并實行了住院費用一日清單制。醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院由科室申請，經(jīng)專家會診同意，主管院長審批，醫(yī)保科蓋章確認登記備案前方可轉(zhuǎn)院。

CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應(yīng)癥，檢查陽性率達60%以上。特別檢查、特別治療嚴格執(zhí)行審批制度，對超后勤工作總結(jié)出醫(yī)保范圍藥品及診療工程的自費費用，經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉(zhuǎn)院執(zhí)行科室、全院會診和主管院長把關(guān)，醫(yī)?？谱罱K核實、登記蓋章程序。

四、藥品治理及合理收費

根據(jù)2023年新出臺的內(nèi)蒙古根本醫(yī)療保險藥品名目，準時更新了藥品信息，補充了局部調(diào)整的醫(yī)療效勞收費標準。我院藥品品種總計為461種，其中醫(yī)保品種368種，根本滿意根本醫(yī)療保險用藥需求。

有醫(yī)保專用處方，病歷和結(jié)算單，藥品使用統(tǒng)一名稱。

嚴格按協(xié)議規(guī)定存放處方及病歷，病歷準時歸檔保存，門診處方按德育工作規(guī)劃照醫(yī)保要求妥當保管。

對到達出院條件的病人準時辦理出院手續(xù)，杜絕未到達出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。

住院病歷甲級率97%以上。

五、門診慢性病治理

今年為38名慢性病申請者進展了體檢，嚴格根據(jù)慢性病認定標準，初步認定合格33人。慢性病手冊僅允許開具慢性病規(guī)定范圍內(nèi)的用藥和檢查治療工程，超出范圍的診治，由患者同意并簽字，自費支付，并嚴禁納入或變相納入慢性病規(guī)定范圍內(nèi)。準時書寫慢性病處方及治療記錄，用藥精確杜絕超劑量及無適應(yīng)癥使用，處方工整無漏項，病史、治療記錄完整連續(xù)。

六、財務(wù)及計算機治理

按要求每天做好數(shù)據(jù)備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統(tǒng)計報表。系統(tǒng)運行安全，未發(fā)覺病毒感染及錯帳、亂帳狀況的發(fā)生，診療工程數(shù)據(jù)庫準時維護、對比。醫(yī)?？婆c藥劑科、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科協(xié)作對3個名目庫的信息進展準時維護和修正，為臨床精確使用藥品、診療工程奠定根底。醫(yī)保收費單獨賬目治理，賬目清楚。

計算機信息錄入經(jīng)醫(yī)心得體會保局系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)后上崗，信息錄入、傳輸精確、準時，錄入信息與醫(yī)囑及醫(yī)保支付條目相符，無隔日沖賬和對價變通錄入。網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)治理到位，沒有數(shù)據(jù)喪失，造成損失狀況的發(fā)生。

七、基金治理

嚴格執(zhí)行物價政策，無超標準收費，分解收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。無掛床、冒名頂替就醫(yī)、住院、轉(zhuǎn)院、開具虛假醫(yī)療費用票據(jù)和虛假醫(yī)學(xué)證明等騙取醫(yī)療保險基金行為或?qū)⒎轻t(yī)療保險支付條目按醫(yī)保支付條名目入套取醫(yī)療保險基金行為。

醫(yī)?？谱龅搅艘徊椴∪耍藢嵤欠裼屑倜艾F(xiàn)象；二查病情，核實是否符合入院指征；三查病歷，核實是否有編造；四查處方，核有用藥是否標準；五查清單，核實收費是否標準；六查賬目，核實報銷是否單獨立賬。一年來沒有違規(guī)、違紀、錯帳現(xiàn)象發(fā)生。

八、工作中的缺乏

1、幫助檢查單、治療單、住院病歷沒有照實填具醫(yī)保證號；

2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專用章，并加以登