外科甲狀腺結(jié)節(jié)護(hù)理個(gè)案

甲狀腺結(jié)節(jié)護(hù)理個(gè)案一、護(hù)理評(píng)估基本資料科別普外病室7-9姓名XXX性別男年齡43歲床號(hào)XXXX住院號(hào)XXXX民族漢族婚否已婚文化程度本科宗教信仰■無(wú)□有_____入院診斷右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)過(guò)敏史■無(wú)□有藥物_______食物________入院時(shí)間2017年01月16日10時(shí)00分記錄時(shí)間2017年01月16日10時(shí)10分通知醫(yī)生時(shí)間2017年01月16日10時(shí)20分入院方式：□急診■門(mén)診□轉(zhuǎn)診■步行□輪椅□平車入院介紹：■已做□未做病史提供者患者本人可靠程度可靠接待護(hù)士滕悅主治醫(yī)師葛睿一般資料生命體征：T36.5℃P70次/分R14次/分BP120/70mmHg身高175cm體重70KG神志：■清楚□淡漠□嗜睡□煩躁□昏迷其他_____體型：■一般□肥胖□消瘦□惡病質(zhì)語(yǔ)言：■正?！跹哉Z(yǔ)障礙□不能評(píng)論其他_____飲食：■普食□流質(zhì)□半流質(zhì)□禁食□特殊飲食______睡眠：■正常□失眠□輔助睡眠（藥物______）排尿：■正?！跄蝾l□尿急□尿痛□少尿□夜尿增多□潴留□失禁□留置導(dǎo)尿□膀胱造瘺排便：■正常□便秘□失禁□腹瀉□造口部位_____吸煙：□不吸■吸煙□戒煙飲酒：□不飲□偶飲□大量■戒酒心理狀態(tài)：■開(kāi)朗□欣快□恐懼□焦慮□痛苦□壓抑□緊張呼吸狀態(tài)：■平穩(wěn)□不規(guī)則□氣促困難□端坐呼吸輔助呼吸：■無(wú)□咳嗽□咳痰□咳血咯血顏色____自行咳痰：■能□不能皮膚：■正?！醍惓____傷口：■無(wú)□有部位_____大小_____口腔黏膜：■正?！跗茡p□潰瘍□發(fā)疹假牙：■無(wú)□有□固定□活動(dòng)引流：■無(wú)□有類型_____引流液性狀_____量_____毫升對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：■完全理解□部分理解□不理解□隱瞞病情安全評(píng)估及應(yīng)對(duì)措施活動(dòng)障礙：■無(wú)□全癱□截癱□偏癱部位_____其他_____視覺(jué)：■正常□近視□遠(yuǎn)視□弱視其他_____聽(tīng)覺(jué)：■正?！跞趼?tīng)□失聰其他______自理能力（包括進(jìn)食行走如廁上下床個(gè)人衛(wèi)生）：■完全自理□協(xié)助□完全依賴舒適程度：□無(wú)不適□稍不適■疼痛部位右側(cè)鎖骨上窩性質(zhì)腫痛程度稍痛思維：■正常□混亂□注意力分散□記憶力下降□不能評(píng)估其他_____順應(yīng)性：■配合□一般□差□不聽(tīng)醫(yī)務(wù)人員勸告□不尋求他人幫助過(guò)去一年里曾經(jīng)跌倒：■無(wú)□一次□二次□三次其他_____防范意外傷：■宣教■環(huán)境（床位/地面/照明）□陪護(hù)□床欄□約束帶□警示牌其他______疾病指導(dǎo)：■癥狀特點(diǎn)■誘因■預(yù)防■心理■飲食■活動(dòng)其他_____用藥指導(dǎo)：■藥名■用法■注意事項(xiàng)其他______檢查指導(dǎo)：■目的■注意事項(xiàng)其他______出院指導(dǎo)：■疾病■預(yù)防■康復(fù)鍛煉■心理■飲食■隨訪其他_____二、病史資料主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊1年余病史：患者于2015年11月，自己摸到發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部有一腫塊，訴偶有右側(cè)鎖骨上窩刺痛感，自覺(jué)無(wú)頸部疼痛或壓迫感，無(wú)吞咽困難，無(wú)聲帶嘶啞，無(wú)心悸、多汗、易激惹等，既往體檢甲狀腺B超未提示鈣化，故未予治療。2017-01-09于我院行甲狀腺B超提示：甲狀腺右葉中部實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)伴鈣化，超聲造影呈低灌注，TI-RADS擬4b，建議外科診治，甲狀腺功能提示無(wú)殊，現(xiàn)為進(jìn)一步手術(shù)治療，門(mén)診擬“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)”而收入院。既往史：一般健康狀況：可。 傳染病史：否認(rèn)肝炎史。否認(rèn)結(jié)核史。 手術(shù)史：否認(rèn)手術(shù)史。 外科史：否認(rèn)過(guò)敏史。 預(yù)防接種史：隨社會(huì)。個(gè)人史：出生于原籍，否認(rèn)異趣接觸史。否認(rèn)化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史。吸煙史：吸煙23年。平均20支/日，未戒煙。飲酒史：平均每次5-8瓶啤酒，約2-3天一次，常飲啤酒，已戒酒。家族史：否認(rèn)家族史，否認(rèn)家族腫瘤史婚育史：已婚已育體格檢查：T36.5℃P70次/分R14次/分BP120/70mmHg神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作，步入病房，全身皮膚未見(jiàn)異常，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，未見(jiàn)皮下出血點(diǎn)、皮疹。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，瞼結(jié)膜未見(jiàn)異常，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光發(fā)射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)乳突壓痛，外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)扭曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺，牙齒正常，牙齦無(wú)充血壓痛，雙側(cè)乳房正常對(duì)稱，未觸及包塊，無(wú)壓痛；雙側(cè)呼吸動(dòng)度未見(jiàn)異常，語(yǔ)顫未見(jiàn)異常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)正常，無(wú)震顫，心濁音界未及異常，心率75次/分，率齊，心音未及異常，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平攤，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，腹部無(wú)包塊，肝脾肋下未觸及，肝、腎臟無(wú)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，肛門(mén)及外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自由，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。肌力正常，生理反射正常，病理反射未引出。檢查結(jié)果：無(wú)明顯突眼，無(wú)雙手震顫，頸軟，氣管居中，右側(cè)甲狀腺未觸及腫塊，質(zhì)地中等，表面光滑。邊界清。無(wú)觸痛，隨吞咽上下活動(dòng)，頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，未聞及血管雜音。治療經(jīng)過(guò)：入院后完善相關(guān)檢查，于2017-01-17在全麻下行右側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)單側(cè)，右側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，單側(cè)，右側(cè)喉返神經(jīng)探查，甲狀腺峽部切除術(shù)。術(shù)后一般狀況可，無(wú)特殊不適主訴，病程中，精神可，食納可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。三、護(hù)理計(jì)劃術(shù)前：1.焦慮或恐懼與害怕麻醉和手術(shù)意外有關(guān) a.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，治療目的、手術(shù)方法b.指導(dǎo)患者放松療法：聽(tīng)音樂(lè)，深呼吸，與病室內(nèi)其他患者交流等c.向病人介紹成功案例，使其增加信心 2.知識(shí)缺乏與缺乏術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)知識(shí) a.囑咐患者術(shù)前禁食禁水 b.術(shù)前晚協(xié)助患者使用長(zhǎng)頸開(kāi)塞露灌腸 c.術(shù)晨備皮 d.指導(dǎo)患者術(shù)前解尿，更換清潔病衣病褲e.去除金銀首飾手表以及活動(dòng)性假牙f.準(zhǔn)備話梅術(shù)后：1.疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)a.評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)和程度b.向患者解釋疼痛的原因c.遵醫(yī)囑予以止痛劑，觀察有無(wú)不良反應(yīng)d.待患者清醒，生命體征穩(wěn)定后取半臥位，利于傷口引流e.指導(dǎo)患者6個(gè)小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食2.體溫升高a.告知患者24小時(shí)內(nèi)體溫不超過(guò)38.5℃為吸收熱，這是正常反應(yīng)b.予以患者冰袋放于腋下，冰袋外包好治療巾預(yù)防低溫凍傷c.體溫大于38.5℃時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生3.潛在并發(fā)癥：呼吸困難和窒息：如因切口內(nèi)出血壓迫氣管引起者，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸部迅速腫大，應(yīng)立即床邊拆除切口縫線，敞開(kāi)傷口，去除血塊。聲音