第六章手術(shù)前后患者的護(hù)理

第六章手術(shù)前后患者的護(hù)理2學(xué)習(xí)指導(dǎo)第一節(jié)概述第二節(jié)手術(shù)前患者的護(hù)理第三節(jié)手術(shù)后患者的護(hù)理

第四節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理3學(xué)習(xí)指導(dǎo)1掌握手術(shù)前后的護(hù)理評(píng)估及護(hù)理措施手術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2熟悉手術(shù)的分類手術(shù)前后的護(hù)理診斷3了解圍術(shù)期的概念4第一節(jié)概述

手術(shù)是利用器械或儀器在活體上所完成的各種操作，是治療疾病、創(chuàng)傷的一種重要的外科手段。圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，到與此次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間，包括手術(shù)前期、手術(shù)期、手術(shù)后期三個(gè)階段（又稱圍術(shù)期）。5手術(shù)分類（一）按照學(xué)科普通外科骨科泌尿外科胸外科神經(jīng)外科婦產(chǎn)科五官科6

（二）按照期限性分類

1.急癥手術(shù)

由于病情緊迫，術(shù)前需要在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，然后迅速實(shí)施手術(shù)。例如脾破裂大出血、外傷性腸破裂病人，需進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救病人生命。2.限期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間由于病情的影響受到一定的限制，需要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)作好術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行手術(shù)。例如各種惡性腫瘤根治術(shù)。3.擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的時(shí)間不影響病情的變化，可以不必限制，應(yīng)在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)。例如消化性潰瘍無嚴(yán)重并發(fā)癥的胃大部切除術(shù)、一般良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。7（三）按照手術(shù)次數(shù)分類1、一期手術(shù)：一次完成，如腹腔鏡下膽囊摘除術(shù)等。2、分期手術(shù)：分次完成，如燒傷皮膚移植術(shù)等。（四）按照手術(shù)目的分類1、診斷性手術(shù)：急性腹膜炎剖腹探查術(shù)等。2、根治性手術(shù)：子宮肌瘤切除術(shù)等。3、姑息手術(shù)：結(jié)腸癌空腸造瘺術(shù)等。（五）按細(xì)菌污染情況分類1、無菌手術(shù)：全髖置換術(shù)，腎移植術(shù)等。2、污染手術(shù)：胃部分切除術(shù)，陰式子宮切除術(shù)等。3、感染手術(shù)：肛周膿腫切開引流術(shù)，清創(chuàng)縫合術(shù)等8第二節(jié)手術(shù)前病人的護(hù)理手術(shù)前期指病人確定進(jìn)行手術(shù)治療到麻醉和手術(shù)開始前的一段時(shí)期。護(hù)理評(píng)估

（一）健康史（二）身體狀況1、營養(yǎng)2、器官功能3、手術(shù)耐受能力

9（三）心理-社會(huì)狀況（四）輔助檢查（五）護(hù)理診斷及合作性問題1、焦慮和恐懼2、營養(yǎng)失調(diào)3、知識(shí)缺乏4、體液不足5、睡眠形態(tài)紊亂6、潛在并發(fā)癥

10護(hù)理措施（一）心理護(hù)理1.態(tài)度和藹，關(guān)心、同情、熱心接待病人及家屬，向其介紹責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士、醫(yī)院環(huán)境、規(guī)章制度等。2.根據(jù)病人的不同情況，給病人講解有關(guān)疾病及手術(shù)的知識(shí)。對(duì)于手術(shù)后會(huì)有身體形象改變者，應(yīng)選擇合適的方式將這一情況告知病人，并做好解釋工作。11

（二）飲食護(hù)理

（三）手術(shù)前常規(guī)護(hù)理

1、手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備

簡(jiǎn)稱備皮，包括手術(shù)區(qū)皮膚的清潔及皮膚上毛發(fā)的剔除，其目的是防止術(shù)后切口感染。12手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備范圍和要求

顱腦手術(shù)整個(gè)頭部及頸部。術(shù)前3天剪頭，每日洗頭，術(shù)前2小時(shí)剃頭清洗。13頸部手術(shù)由下唇至乳頭連線，兩側(cè)至斜方肌前緣。剃凈毛發(fā)，保留眉毛。14乳房及前胸手術(shù)

上至鎖骨上部，下至臍水平，兩側(cè)至腋后線，并包括同側(cè)上臂上1/3和腋窩。15胸部后外側(cè)切口上至鎖骨上及肩上，下至肋緣下，前后胸都超過中線5cm以上。16腹部手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括臍部清潔。17腎區(qū)手術(shù)上起乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合，前后均過正中線。18腹股溝手術(shù)上起臍部水平，下至大腿上1/3內(nèi)側(cè)，兩側(cè)到腋后線，包括會(huì)陰部。19會(huì)陰部及肛門手術(shù)

自髂前上棘連線至大腿上1/3前、內(nèi)、后側(cè)，包括會(huì)陰部、臀部、腹股溝部。20四肢手術(shù)以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個(gè)肢體備皮，修剪指甲。212、皮膚準(zhǔn)備的方法1、用物：根據(jù)部位和毛發(fā)多少選擇用物。2、操作步驟：解釋鋪巾清洗剃毛清洗3、藥物過敏試驗(yàn)1、局麻藥皮試。2、抗生素皮試。22（四）提高手術(shù)耐受力適應(yīng)性鍛煉1、練習(xí)床上大小便、指導(dǎo)訓(xùn)練手術(shù)體位、深呼吸及咳嗽訓(xùn)練。輸血補(bǔ)液1.凡有水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及貧血的病人應(yīng)于術(shù)前給予輸血、輸液等積極糾正。2.施行大中型手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)做好血型鑒定及交叉配血試驗(yàn)，備好術(shù)中需用的一定數(shù)量的全血或成分血。23預(yù)防感染1、提高患者體質(zhì)預(yù)防感染。2、控制感染灶，遵循無菌原則，防止損傷。消化系統(tǒng)準(zhǔn)備1、胃腸道手術(shù)病人，入院后即給予低渣飲食，術(shù)前1～2天進(jìn)流質(zhì)飲食。其他手術(shù)，飲食不必限制，但手術(shù)前12小時(shí)應(yīng)禁食，4小時(shí)禁水，以防麻醉和手術(shù)過程中的嘔吐引起窒息或吸入性肺炎。24營養(yǎng)不良心血管疾病護(hù)理

加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極治療控制原發(fā)病。呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備

術(shù)后病人常因傷口疼痛，不愿作深呼吸或有效咳嗽排痰，同時(shí)有麻醉的影響，容易發(fā)生肺不張、肺炎。因此，術(shù)前應(yīng)積極做好呼吸道的準(zhǔn)備，防止術(shù)后肺部的并發(fā)癥。吸煙者，術(shù)前1～2周開始戒煙；對(duì)痰液粘稠者給予超聲霧化吸入；指導(dǎo)病人作深呼吸及有效的咳嗽排痰練習(xí)。腎疾病護(hù)理改善腎功能，控制血糖，避免發(fā)生切口感染25（五）術(shù)晨護(hù)理測(cè)量生命體征更換清潔病員服留置尿管插胃管保管患者私人物品術(shù)前用藥準(zhǔn)備帶入手術(shù)室物品接患者手術(shù)26（六）急診手術(shù)術(shù)前護(hù)理急救同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備禁忌灌腸、導(dǎo)瀉（七）健康指導(dǎo)各種準(zhǔn)備工作的解釋、介紹。27第三節(jié)手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)后期是指從病人手術(shù)完畢返回病房到基本康復(fù)出院的一段時(shí)期。應(yīng)注意評(píng)估病人經(jīng)歷手術(shù)的名稱，術(shù)中出血、輸血、輸液的情況，手術(shù)中病情變化，引流管放置情況。另外應(yīng)注意評(píng)估麻醉的種類、麻醉過程是否順利、病人是否蘇醒，其感覺、運(yùn)動(dòng)情況如何。28護(hù)理評(píng)估（一）手術(shù)和麻醉狀況（二）身體評(píng)估生命體征應(yīng)根據(jù)手術(shù)的大小監(jiān)測(cè)生命體征，中小手術(shù)術(shù)后每1～2小時(shí)測(cè)量并記錄一次；大手術(shù)術(shù)后每15～30分鐘測(cè)量并記錄一次，病情平穩(wěn)后每1～2小時(shí)記錄一次；一般術(shù)后病人可每4小時(shí)測(cè)量并記錄一次。監(jiān)測(cè)及記錄的內(nèi)容包括：體溫、血壓、脈搏、呼吸，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔等。29體溫：外科吸收熱，術(shù)后2-3天在38℃左右。血壓：收縮壓＜80㎜Hg，或持續(xù)下降5-10㎜Hg，注意原因。脈搏：快或慢。呼吸：頻率、深度、節(jié)律的觀察。體液平衡切口及引流營養(yǎng)狀況術(shù)后不適術(shù)后并發(fā)癥（三）心理社會(huì)狀況30護(hù)理診斷1、焦慮2、體液不足3、清理呼吸道無效4、排尿異常5、舒適的改變6、知識(shí)缺乏7、潛在并發(fā)癥

護(hù)理目標(biāo)31護(hù)理措施心理護(hù)理病情觀察生命體征：特、新、大、危重術(shù)后每15-30min監(jiān)測(cè)一次；平穩(wěn)后每2-4h監(jiān)測(cè)一次；一般每4h一次；術(shù)后1-3天出現(xiàn)吸收熱不超過38℃。傷口觀察術(shù)后并發(fā)癥觀察32護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理常規(guī)床位準(zhǔn)備麻醉床、急救儀器設(shè)備患者搬動(dòng)

患者頭部朝向移動(dòng)相反的方向，以利觀察病情。33護(hù)理措施體位安置應(yīng)根據(jù)麻醉情況、術(shù)式、疾病性質(zhì)等安置病人體位：①麻醉未清醒者采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸。②蛛網(wǎng)膜下腔麻醉者應(yīng)去枕平臥或頭低臥位12小時(shí)，防止腦脊液外滲致頭痛。③硬膜外麻醉者應(yīng)平臥4～6小時(shí)。④麻醉清醒后可根據(jù)情況調(diào)整體位：顱腦手術(shù)后如無休克或昏迷，可取15°～30°頭高足低斜坡臥位；頸胸部手術(shù)后多取高半坐臥位，以利于血液循環(huán)，增加肺通氣量；腹部手術(shù)后多取低半坐臥位或斜坡臥位，以利于引流，防止發(fā)生膈下膿腫，并降低腹壁張力，減輕疼痛；脊柱或臀部手術(shù)后可取俯臥或仰臥位；休克病人可取中凹仰臥位。34飲食護(hù)理1.非腸道手術(shù)局麻下行小手術(shù)的病人術(shù)后即可進(jìn)飲食或依據(jù)病人的要求。蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者術(shù)后3～6小時(shí)可根據(jù)病情給予適當(dāng)飲食。全身麻醉者應(yīng)待病人麻醉清醒，惡心嘔吐消失后可給予流食，以后逐漸給半流食或普食。大手術(shù)者可在術(shù)后2～3日由少量飲食逐漸過度到正常飲食。35

2.胃腸道手術(shù)一般在術(shù)后禁飲食24～72小時(shí)，待腸道功能恢復(fù)、肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)，后逐漸給流質(zhì)飲食和半流質(zhì)飲食，第7～9日可恢復(fù)普通飲食。開始進(jìn)食早期應(yīng)避免食用牛奶、豆類等脹氣食物。禁食期間應(yīng)注意由靜脈補(bǔ)充足夠的水、電解質(zhì)及營養(yǎng)，以保持其平衡狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)注意病人的口腔衛(wèi)生及口腔護(hù)理。

36護(hù)理措施病情監(jiān)測(cè)切口護(hù)理引流護(hù)理功能鍛煉拆線時(shí)間37（四）手術(shù)后不適的護(hù)理切口疼痛措施：解釋、分散注意力、止痛劑的使用。腹脹措施：胃腸減壓、肛管排氣、翻身活動(dòng)、熱敷、按摩、補(bǔ)鉀。惡心、嘔吐措施：針灸、使用藥物、原因治療防止誤吸。尿潴留措施：誘導(dǎo)排尿、針灸電刺激、無菌導(dǎo)尿。38第四節(jié)術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理一、術(shù)后常見并發(fā)癥術(shù)后出血術(shù)后24小時(shí)多見預(yù)防：術(shù)前糾正凝血障礙，術(shù)中止血徹底護(hù)理措施：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意觀察切口和引流管，注意加壓包扎止血，如有休克抗休克治療。39切口感染最常見并發(fā)癥，見于術(shù)后3-4天，若是針眼發(fā)紅考慮縫線反應(yīng)。預(yù)防：注意無菌操作，改善營養(yǎng)狀況，增加免疫力，合理使用抗生素。護(hù)理措施：加強(qiáng)換藥，局部理療，膿腫形成及時(shí)拆線引流，使用抗生素。40切口裂開

原因：腹部切口全層裂開多因用力咳嗽、排便、腹脹等引起腹內(nèi)壓增加的結(jié)果。

預(yù)防：術(shù)前術(shù)后注意營養(yǎng)支持，正確選擇縫合方式，使用腹帶，防腹壓增高，預(yù)防切口感染。

護(hù)理措施：若發(fā)現(xiàn)切口裂開，應(yīng)立即讓病人平臥，在安慰病人的同時(shí)，立即用無菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎，通知醫(yī)生，護(hù)送病人入手術(shù)室重新縫合。41肺不張及肺部感染

預(yù)防：做好術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備，必要時(shí)暫停手術(shù)。護(hù)理措施：應(yīng)鼓勵(lì)病人深吸氣，幫助病人多翻身，使不張的肺重新膨脹；遵醫(yī)囑給予有效抗生素；應(yīng)用霧化吸入稀釋粘稠的痰液，使其易于咳出；若痰量持續(xù)過多，可用支氣管鏡吸痰，必要時(shí)行氣管切開。42尿路感染原因：常見尿潴留后，一般無全身反應(yīng)。預(yù)防：術(shù)前練習(xí)床上排尿，及時(shí)處理尿潴留。護(hù)理措施：先誘導(dǎo)排尿，失敗后無菌導(dǎo)尿，避免反復(fù)插尿管，鼓勵(lì)多飲水，嚴(yán)格無菌操作，遵醫(yī)囑使用抗生素。43下肢靜脈血栓形成及血栓靜脈炎原因：長期臥床、下肢長期刺激性高滲用藥。表現(xiàn)：患肢疼痛，肢端發(fā)涼、蒼白，嚴(yán)重時(shí)潰瘍或壞疽。預(yù)防