不典型心肌梗死心電圖識(shí)別

不典型心肌梗死心電圖識(shí)別2內(nèi)容一、心肌梗死新分類及典型心電圖的改變二、不典型心梗的定義及心電圖的表現(xiàn)

1、T波改變2、ST-T改變3、異常Q波改變或R波改變4、合并其他心電圖的異常三、臨床易忽略的心電圖綜合征

1、巨型R波”心電圖綜合征2、Wellens綜合征

3、Dewinter綜合征4、6+2現(xiàn)象5、缺血性J波6、胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征

7、全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征急性心肌梗死定義（2012)心肌梗死新的心電圖分類再灌注治療三不等原則典型心肌梗死心電圖心肌梗塞的三種病理?yè)p傷心電圖改變T波改變ST-T改變異常Q波或QRS波變化內(nèi)膜下缺血外膜下缺血ST段抬高心肌梗死急性期的心電圖表現(xiàn)A超急期B進(jìn)展期C確定期典型心肌梗死心電圖改變及其動(dòng)態(tài)演變8非ST抬高型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)正常心肌梗死V4

V4V4心電圖改變出現(xiàn)深而對(duì)稱的負(fù)向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesST段壓低STsegmentdepressionR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)心肌梗死心電圖表現(xiàn)心肌梗死的心電圖的表現(xiàn)取決于：1、梗死的范圍及部位2、梗死的時(shí)間3、病變血管及側(cè)枝循環(huán)的情況4、既往情況及合并癥心電圖對(duì)診斷急性心肌梗死的特異性很高，但敏感性僅為70%-80%，而心電圖正常的心肌梗死占所有心肌梗死的10%以上ST段抬高型心肌梗死非ST段抬高型心梗不典型心梗的含義

心肌梗死不典型心電圖改變及其診斷1、心電圖正常或偽正常2、僅有ST-T變化的心肌梗死3、非典型Q波變化的心肌梗死4、僅有R波電壓變化的心肌梗死6、合并心電圖其他異常變化的心肌梗死心電圖正?；騻握?、心電圖常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無(wú)典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死或多支血管病變。2、原有慢性心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段下移和T波倒置表現(xiàn)，與心肌梗死時(shí)ST段抬高和T波直立高聳互相抵消而使心電圖表現(xiàn)為正常。3、存在缺血預(yù)適應(yīng)，或有側(cè)支循環(huán)建立癥狀心電圖心肌標(biāo)志物重輕有無(wú)僅有ST-T變化的心肌梗死①急性心內(nèi)膜下心肌梗死②超急性期MI③部分心肌梗死④乳頭肌梗塞⑤多次心肌梗死表現(xiàn)為非ST段抬高的AMITRITON–TIMI38，NSTEMI中26%罪犯血管閉塞其中下側(cè)壁區(qū)域占67%PARAGON-B研究，NSTEMI中27%罪犯血管閉塞其中LCX占48.4%梗塞面積>2cm者，88.7%有心肌梗死心電圖改變而0.5～2cm者僅47.1%呈現(xiàn)梗塞圖形?！癝TEMI”*病人罪犯血管LAD44-56%;RCA27-39%LCX17%超早期心電圖改變可持續(xù)數(shù)小時(shí),多數(shù)為T波高聳,底較寬,升肢和降肢不對(duì)稱；表現(xiàn)為兩肢對(duì)稱似圓柱狀的高聳T波；或T波振幅稍為增寬變圓；

下壁心肌梗死演變超早期改變前壁心肌梗死演變超早期改變典型心肌梗死超早期改變T波高大相關(guān)疾病特點(diǎn)及鑒別冠狀T波改變-部分心梗多系小灶性或內(nèi)膜下MI;既無(wú)QRS波群變化,也無(wú)ST段移位變化;僅出現(xiàn)冠狀T波,T波變化符合心肌梗死演變規(guī)律;如T1<TⅡ、Ⅲ,Tavl<TavF，Tavl倒置,呈冠狀T波并有演變者,即可為急性小片狀MI。將V1～V5探查電極提高或降低一肋間描記,可有助于診斷。J波或U波改變--乳頭肌梗塞突然出現(xiàn)二尖瓣區(qū)收縮期雜音，有以下心電圖改變，考慮存在乳頭肌梗塞:a、J點(diǎn)明顯壓低,伴ST段下移,T波直立,多見(jiàn)于陳舊性MI。B、J點(diǎn)輕度壓低,伴ST弓背向上抬直立,多見(jiàn)于急性期。c、J點(diǎn)顯著壓低,凹面向上,T波直立,多見(jiàn)于乳頭肌斷裂。D、可見(jiàn)U波倒置,T-U段下移。E、前外側(cè)乳頭MI表現(xiàn)在Ⅰ、aVL、V4～V6導(dǎo)聯(lián)；F、后內(nèi)側(cè)乳頭MI,表現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V4導(dǎo)聯(lián)；另外，心內(nèi)膜下MI、重度左室肥厚、低血鉀、洋地黃類藥物應(yīng)用,也可出現(xiàn)類似圖形。非典型Q波變化

心梗時(shí)由于種種原因可以不出現(xiàn)典型的心電圖改變，而診斷上和病理性Q波具有同等價(jià)值，相當(dāng)于該部位存在病理性Q波等位性Q波的定義及分類某部位心肌壞死，其產(chǎn)生的除極向量消失，導(dǎo)致心室除極綜合向量背離該部位，形成梗死向量，在心電圖上產(chǎn)生Q波。①心肌梗死的直徑＞2.5cm，臨床約10％的病例為小面積心梗，形成不了病理性Q波。②梗死心肌的厚度＞左室壁的50％或厚度＞0.5～0.7cm。③梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms之內(nèi)，約10％的病例梗死心肌的除極時(shí)間不在這個(gè)范圍，不能形成病理性Q波。這些因素造成相當(dāng)比例的心肌梗死在心電圖不出現(xiàn)病理性Q波。病理性Ｑ波形成條件臨界Q波或小Q波進(jìn)展性Q波及Q波區(qū)僅有R波電壓或QRS波形態(tài)變化的心肌梗死1、RV1>RV2>RV3

見(jiàn)于某些前間壁或前壁MI須除外右位心、右室肥大等2、R波或QRS振幅明顯降低較輕微的側(cè)壁心?；蚰承V泛MI3、RV1～V3高聳正后壁MI時(shí),V1～V3導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為R波高聳且增寬,T波高聳4、細(xì)小r波5、顯著降低或QRS碎裂波R波振幅變化QRS波群起始部的切跡、頓挫32線性r波線型r波指胸前導(dǎo)聯(lián)r波振幅較小，一般＜0.15mV，且呈升支及降支合為一條線型，故稱。若連續(xù)兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)則意義明顯。

研究表明：V1、V2呈線型r波與r波振幅逐漸降低時(shí)有相同的意義。如：V1呈QS型，V2呈線性r波的rS型，則意義明顯。r波胚胎：心梗后面向心梗部位導(dǎo)聯(lián)的QS波中出現(xiàn)向上的r波，時(shí)限多＜10ms,電壓很小，常不超過(guò)基線，提示陳舊性心梗壞死的心肌中有小面積存活的心肌組織，以后甚至可恢復(fù)為原有的R波或r波高度。常規(guī)導(dǎo)聯(lián)無(wú)典型梗死波形的特殊部位心肌梗死①正后壁心肌梗死。②右室壁心肌梗死。③局限性高側(cè)壁心肌梗死。④典型心電圖改變延遲出現(xiàn)的心肌梗死。⑤心房梗塞。正后壁心梗心電圖特點(diǎn)急性下壁心梗及右室梗死心房梗死LBBB和AMILBBB和AMI動(dòng)態(tài)演變Cabrera征；Chapman征LBBB和AMI

以任何導(dǎo)聯(lián)ST抬高幅度與S波深度比值（ST/S<-0.25）代替第三條標(biāo)準(zhǔn)（ST段異向性上抬≥5mm）Sgarbossa方法改良Sgarbossa方法》3分特異性90%LBBB和AMIShvilkinA方法梗死性室早

肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓巨R波綜合征：特征、機(jī)制心電圖特點(diǎn)

ABCD又稱左前降支T波綜合征EFA、B最常見(jiàn)C、D少見(jiàn)E、F合并ST段抬高Wellens綜合征2型1型Wellens綜合征

Wellens綜合征1型Wellens綜合征2型Wellens綜合征基礎(chǔ)狀態(tài)心絞痛發(fā)作心絞痛緩解后Dewinter綜合征6+2現(xiàn)象心電圖特征是廣泛導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段壓低＞0.1ｍＶ及Ｔ波倒置，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)及Ｖ2～Ｖ6導(dǎo)聯(lián)，其中Ｖ4～Ｖ6導(dǎo)聯(lián)改變最明顯，而Ｖ1和ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)ＳＴ段抬高，而且ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)的ＳＴ段抬高振幅大于Ｖ1導(dǎo)聯(lián)。6個(gè)導(dǎo)聯(lián)壓低、2個(gè)抬高心電圖學(xué)專家把這種心電圖表現(xiàn)稱為“6+2現(xiàn)象”

缺血性J波心電圖特點(diǎn)胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置綜合征心電圖U波倒置的深度＞0.05mV時(shí)有意義；提示多支血管或LAD嚴(yán)重病變。心功能差、易發(fā)生心律失常，預(yù)后差。相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)可提示病變血管全胸導(dǎo)聯(lián)T波直立綜合征TV1直立，尤其是新出現(xiàn)的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信號(hào)，更可能是AMI的一個(gè)早期信號(hào)-----拇指法則正常心電圖TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左回旋支或右冠病變。如TV1>TV6

可能是前和/或側(cè)壁病變。有84%的特異性，16%的假陽(yáng)性。拇指法則心肌缺血狡猾信號(hào)ST-T抬高伴J點(diǎn)抬高ST-T上斜性抬高伴寬大T波ST上斜性抬高，J點(diǎn)不抬高，TV1-2直