核醫(yī)學科QCC品管圈PDCA持續(xù)改進案例合集

CONTACTS優(yōu)化ECT就診流程核醫(yī)學科

2016年名詞釋義 第二章 制定計劃名詞釋義衡量指標滿意率ECT:

Emission

Computed

Tomography，發(fā)射型計算機斷層掃描儀。是一種利

用放射性核素的檢查方法。就診流程：包含了從預約—問診—宣教—注ECT就診流程射—掃描—取報告一系列環(huán)節(jié)。衡量指標：患者滿意率（問卷形式）現狀分析 第二章 制定計劃候診時間長就診秩序亂檢查配合差患者滿意率低A規(guī)范就診秩序B改善就診環(huán)境C提高工作效率D提高患者滿意度改善前數據收集隨機抽樣調查了100份滿意度問卷，滿意率僅為40%。滿意率=很滿意數+較滿意數/總調查人數×100%第二章制定計劃改善前數據收集 第二章 制定計劃預約人數分布3530302520151050

520

5 5

8:008:309:009:3010:00

3052055

系列1

流程圖 第二章 制定計劃

預約臺醫(yī)師護士

1護士

2技師醫(yī)師預約臺主流程預約簽到問診健康宣教注射顯像書寫報告發(fā)報告亞流程登記預約發(fā)預約單收預約單排號登記問診打印注射單分類排號宣教備藥三查七對注射護理記錄準備參數擺體位掃描囑患者離開核對信息圖像處判斷寫報告審核核對發(fā)報告改進措施表 第二章 制定計劃要因對策實施人時段預約時段分配不合理根據問診醫(yī)生討論結果，依據尖峰、平峰時段人數，通過電腦設定預約上限，重新分配預約人數。預約時患者對檢查盲目1.制作檢查流程海報2.專職護士做好講解引導檢查當日上午宣教形式單一1.健康小講課

2.電視錄像檢查當日無取號系統1.增加取號機，與軟件工程師商討設計方案。2.無取號機時，人工引導。檢查當日上午醫(yī)生問診不規(guī)范對新進醫(yī)師集中帶教

（線上+線下）問診改善后數據收集1-改善前2-改善后第四章效果確認滿意度對比2周內隨機抽樣調查了100份滿意度問卷，滿意率提升至

87.6%。第四章效果確認固化流程固化流程第五章總結改進預約合理安排預約人數，達到“供需平衡”，通過引導患者期望值，使?jié)M意率上升宣教細致通俗，簡單明了，形式多樣化，便于患者記憶和理解掃描順暢有序，攙扶患者上下檢查床，保證安全135246問診定期培訓交流注射三查七對，高效有序報告細致分析，專業(yè)權威，保證患者隔日取件的高效率科室合照合理引導患者“期望值“正確分配預約人數，使之與工作節(jié)奏相匹配，當患者第五章總結改進的實際值＞期望值的時候，滿意率將帶來提升。豐富科普宣傳持續(xù)改進通過電話回訪、滿意率測定等對“就診環(huán)境”、“就診秩序”、“候診時間”這三項仍可進行持續(xù)評估和改進。就診大廳內通過設置小講課、錄像、海報等宣傳形式，使病人在候診中“有事可做“，從而可減少焦躁的心態(tài)。浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質量改進項目匯報書項目：提高

PET/CT

顯像肺結節(jié)患者肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率編號

部門：核醫(yī)學科人員：核醫(yī)學科醫(yī)護人員 啟動日期：2017

年

1

月 地點：存在問題發(fā)現科室患者

PET/CT

肺結節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率較低，僅為

53%，行肺屏氣薄層

CT

有利于病灶的定性。改進依據肺結節(jié)定性較困難，肺屏氣薄層

CT

可以獲得更多的檢查信息，以提高

PET/CT

顯像肺結節(jié)診斷質量，目前是否有相關文獻？。監(jiān)測指標PET/CT

肺結節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率指標定義肺屏氣薄層

CT

掃描的例數/可疑肺部結節(jié)的例數*100%目標值

2017

年

12

月

PET/CT

肺結節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率大于

90%現

況

數值2017

年

1

月

PET/CT

肺結節(jié)的肺屏氣薄層

CT

掃描執(zhí)行率

53%原因分析 真因驗證診斷判斷不準檢查目的不清患者一般情況差肺功能差Why What How When Where WhoPLAN患

者

一般

情

況差，不能長

時

間完

成

檢查綜合判斷病情并增加相應設備，盡量使患者能完成延遲顯像給予吸氧等輔助設備患者情況差時請臨床醫(yī)生陪同檢查1

月至今1

月至今核醫(yī)學科核醫(yī)學科程愛萍……程愛萍……檢

查

目的不清了解檢查目的與臨床醫(yī)生增加交流1

月至今核醫(yī)學科程愛萍……診

斷

時判

斷

病提高診斷醫(yī)生水平長期進行業(yè)務學習1

月至今核醫(yī)學科程愛萍……

情

不

準確

舉辦相應的專題講座1

月至今核醫(yī)學科程愛萍……DO1.

科室有吸氧裝置，對于需要吸氧患者給予吸氧，盡量使患者能在科室完成延遲顯像。吸氧患者圖片2.

患者情況很差時，為了患者安全、檢查的順利完成，請臨床醫(yī)生陪同檢查。放醫(yī)生陪同檢查圖片3.

檢查目的不清，值班醫(yī)生認真查看住院病歷和門診病歷，檢查目的仍然不清楚，值班醫(yī)生需要電話聯系開單醫(yī)生，以保證檢查質量?？煞裴t(yī)生看病歷圖片4.

科室按照醫(yī)院相關要求，長期定期舉辦專題講座，進行了呼吸系統肺結節(jié)相關疾病

PET/CT

顯像相關內容的業(yè)務學習，提高科室在相關疾病的認識水平。講座圖片CHECK100% 1月80% 2月60% 3月40% 4月20% 5月0% 6月屏氣CT掃描比例

7月

8月ACTION1.

科室制定了浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學科

PET/CT

顯像肺結節(jié)工作制度，以保證我科室

PET/CT

顯像在肺結節(jié)的檢查質量，以提高科室報告質量。2.

本階段任務正在進行，目前工作中正按照制定的

PET/CT

顯像肺結節(jié)工作制度進行醫(yī)療活動。改進后監(jiān)測數據時間2017

年

1月2017

年

2

月2017

年

7

月2017

年

8

月PET/CT

肺結節(jié)的肺屏氣薄層CT

掃描

執(zhí)行率53%（20/38）63%（38/60）90%（66/73）92%（59/64）南昌大學第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學科提高“危急值”上報率PDCA

根據三級綜合醫(yī)院評審細則3.6.2.1的要求，嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程（為核心條款），本科室對其落實情況進行自查，目的是為了與臨床科室共同保障危急值報告、處置及時、有效。第一步：科室自查，找出問題

評審細則要求危急值上報率目標值100%針對我科2013年7月危急值（cTnI）報告制度落實情況及存在的問題進行自查。第一階段：P(plan，計劃）全院臨床科室東十三病區(qū)為主要開單科室，占77%。

我科2013年7月危急值（cTnI）報告：應上報數為26例，實報數為21例，臨床科室一周內復查數為15例。

實報率81%（21/26),復查率為58%(15/26)。分析危急值上報率不達標的各種原因或影響因素。第二步：分析問題出現的可能原因影響上報率不達標的原因（柏拉圖）第三步：確定主要原因審核者：責任心不夠、臨時有事、他人代審核、事情多忘了、臨近下班時間審核上報制度：制度不完善，沒有非常明確危急值上報者影響上報率不達標的主要原因第四步：制定改進計劃（甘特圖）第二階段：D（Do，實施）第五步：執(zhí)行計劃表全科人員學習討論危急值上報制度。根據存在的漏報問題，修改和增加條款，進一步明確審核者報告危急值職責，下班前必須檢查危急值報告情況，防止漏報情況的發(fā)生。附：已修改的危急值上報制度第三階段：C(Check，檢查)整改后，cTnI上報率情況分析第六步：檢查實施結果整改后，9月份的實報率為100%9月cTnI“危急值”科室分布7月和9月cTnI危急值一周內復查率科室分布直方圖第四階段：A(Action，總結及改進）第七步：總結并標準化規(guī)范危急值上報制度，加強監(jiān)督，繼續(xù)觀察改進后的效果，確保危急值上報率達100%。一周內危急值復查率不達標問題，將進入下一個PDCA循環(huán)。從7月和9月cTnI“危急值”科室分布圖看，東十三病區(qū)是最主要“危急值”上報的病區(qū)，分別占77%（20/26）、73.5%(25/34)。下一步主要與東十三病區(qū)醫(yī)師進行溝通，共同制定整改計劃。第八步：遺留問題納入下一循環(huán)cTnI危急值漏報原因分析與改進cTnI危急值復查不達標原因分析與改進PADCPACD謝謝！浙江省人民醫(yī)院持續(xù)質量改進項目匯報書項目：提高泌尿系統病變的

PET/CT

延遲顯像的執(zhí)行率編號：

部門：核醫(yī)學科人員：核醫(yī)學科 啟動日期：2016

年

1

月 地點：存在問題發(fā)現目前本科室患者

PET/CT

顯像在泌尿系統疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率不高，僅為

67%，延遲顯像有利于泌尿系統病變的診斷，為提高報告診斷質量，需要進行延遲顯像。改進依據1、18F-FDG

PET

顯像是通過泌尿系統排泄的。泌尿系統疾病在

18F-FDG

PET/CT

常規(guī)時間內顯像，常常顯示欠佳，診斷困難。2、進行延遲顯像，尿液中放射性物質減少，有利于發(fā)現泌尿系統的病變，提高顯像質量。

國內外文獻建議的執(zhí)行率？若無，則目標

100%監(jiān)測指標PET/CT

顯像在泌尿系統疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率指標定義PET/CT

顯像在泌尿系統疾病中行延遲顯像的例數/PET/CT

顯像在泌尿系統疾病的例數*100%目標值

2016

年第四季度

PET/CT

顯像在泌尿系統疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率大于

85%現

況

數值2016

年第一季度

PET/CT

顯像在泌尿系統疾病中行延遲顯像的執(zhí)行率

67%原因分析 真因驗證診斷判斷不準檢查目的不清患者一般情況差患者忌大量飲水方法理解不清Why What How When Where Who患者一般情況差，綜合判斷病情并給予吸氧等輔助設備

1

月至今

核醫(yī)學科程愛萍……PLAN不能

長時間完成檢查增加相應設備，盡量使患者能完成延遲顯像患者情況差時請臨床醫(yī)生陪同檢查1

月至今

核醫(yī)學科程愛萍……檢查目的不清了解檢查目的

與臨床醫(yī)生增加交流

1

月至今

核醫(yī)學科程愛萍……診斷時判斷病情不準確提高診斷醫(yī)生水平長期進行業(yè)務學習

1

月至今

核醫(yī)學科核醫(yī)學科舉辦相應的專題講座

1

月至今程愛萍……程愛萍……DO1.

科室有吸氧裝置，對于需要吸氧患者給予吸氧，盡量使患者能在科室完成延遲顯像。吸氧圖片2.

患者情況很差時，為了患者安全、檢查的順利完成，請臨床醫(yī)生陪同檢查。陪同圖片3.

檢查目的不清，值班醫(yī)生認真查看住院病歷和門診病歷，檢查目的仍然不清楚，值班醫(yī)生需要電話聯系開單醫(yī)生，以保證檢查質量。查看病歷圖片4.

科室按照醫(yī)院相關要求，長期定期舉辦專題講座，進行了泌尿系統相關疾病

PET/CT

顯像相關內容的業(yè)務學習，提高科室在相關疾病的認識水平。講座圖片CHECK延遲顯像ACTION浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學科

PET/CT

泌尿系統疾病顯像工作制度1.

科室制定了浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學科

PET/CT

泌尿系統疾