子宮內(nèi)膜異位癥診治新進(jìn)展

2024/1/41子宮內(nèi)膜異位癥2子宮腔被覆內(nèi)膜及子宮肌層之外腺體間質(zhì)出現(xiàn)﹑生長(zhǎng)﹑浸潤(rùn)﹑反復(fù)出血結(jié)節(jié)及包塊疼痛﹑不育子宮內(nèi)膜3概述育齡婦女的多發(fā)病，發(fā)病率逐年上升系雌激素依賴性疾病，隨卵巢功能衰退自愈組織學(xué)呈良性但具有惡性行為癥狀與體癥不平行，診斷困難臨床難于根治，容易復(fù)發(fā)4病因多因素共同發(fā)病經(jīng)血逆流種植體腔上皮化生免疫血管淋巴轉(zhuǎn)移其它內(nèi)分泌、遺傳、環(huán)境5子宮內(nèi)膜異位癥臨床病理類型腹膜型卵巢型陰道直腸型特殊部位型6腹膜型內(nèi)異癥盆腹腔腹膜的內(nèi)異癥病灶紅色病變（早期病變）藍(lán)色病變（典型病變）白色病變（陳舊病變）大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)78卵巢型內(nèi)異癥分型原則囊腫大小病灶浸潤(rùn)程度分型I型II型IIb型IIa型IIc型9I型囊腫直徑多小于2cm囊壁有粘連﹑層次不清手術(shù)不易剝離10IIa

型種植灶表淺累及卵巢皮質(zhì)未達(dá)囊腫壁常合并功能性囊腫手術(shù)易剝離11IIb型種植灶已累及巧囊壁與卵巢皮質(zhì)界限清楚手術(shù)較易剝離12IIc型種植灶穿透囊腫壁囊壁與卵巢皮質(zhì)致密粘連伴纖維化或多房卵巢與盆側(cè)壁粘連,體積較大手術(shù)不易剝離13深部浸潤(rùn)型陰道直腸隔病灶浸潤(rùn)深度≧5mm直腸窩粘連封閉病灶位于粘連下方病灶位于腹膜外陰道直腸隔內(nèi)子宮直腸窩無解剖異常假性真性14特殊部位內(nèi)異癥呼吸消化泌尿瘢痕特點(diǎn)：癥狀具有周期性15癥狀－盆腔內(nèi)膜異位癥

痛經(jīng)：繼發(fā)性、進(jìn)行性加重，約占50％。不孕月經(jīng)失調(diào)：月經(jīng)量多或經(jīng)期延長(zhǎng)，與合并的子宮肌瘤，子宮腺肌癥以及并存的內(nèi)分泌紊亂有關(guān)。16癥狀－其它部位內(nèi)膜異位癥切口內(nèi)膜異位：切口腫塊，經(jīng)期增大，疼痛;腸道內(nèi)膜異位：周期性便血;肺部?jī)?nèi)膜異位：周期性咯血;膀胱、輸尿管內(nèi)膜異位：周期性血尿，腎盂輸尿管積水，腎功能損害。17

診斷病史與癥狀體征輔助診斷B超腹腔鏡CA125內(nèi)膜異位癥<100U/ml卵巢上皮癌>400U/ml18鑒別診斷原發(fā)性痛經(jīng)卵巢囊腫慢性盆腔炎卵巢上皮癌19治療治療目的減少和避免復(fù)發(fā)改善和促進(jìn)生育減輕和消除疼痛減滅和消除病灶20治療原則年齡治療措施個(gè)體化盆腔疼痛、不育及盆腔包塊治療時(shí)要分別對(duì)待治療時(shí)考慮因素癥狀嚴(yán)重性既往治療史病變范圍病人意愿21治療方法第一選擇腹腔鏡首選如ART癥狀輕、不要求生育者22手術(shù)治療

（腹腔鏡/開腹手術(shù)）保守性手術(shù)：解除粘連，去除病灶用于年輕需要生育者，復(fù)發(fā)率20％－50％。半保守性手術(shù)：切除病灶及子宮，用于年輕癥狀重，不需要生育者，復(fù)發(fā)率約20％。根治性手術(shù)：切除子宮、雙卵巢及病灶，用于年齡較大的重癥患者

23手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn)明確診斷及治療，治療合并的肌瘤、巧克力囊腫。去除病灶，改善解剖，緩解癥狀并有助于受孕。奏效快。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，可同時(shí)做輸卵管通液及輸卵管整形。24手術(shù)治療的問題仍有復(fù)發(fā)可能，特別是保守性手術(shù)不能切除深部病灶25可供選擇的藥物GnRH-a高效孕激素口服避孕藥26口服避孕藥連續(xù)或周期用藥共6個(gè)月抑制排卵較少偶有消化道癥狀或肝功能異常用法機(jī)理副作用27安宮黃體酮每天20-30mg分2-3次口服連用6個(gè)月合成高效孕激素內(nèi)膜蛻膜樣改變萎縮同時(shí)負(fù)反饋抑制HPO軸突破性出血乳房脹痛體重增加消化道癥狀肝功能異常用法機(jī)理副作用28丹那唑每天600-800mg分次口服共用6個(gè)月抑制LH高峰從而抑制排卵抑制參與類固醇合成的酶,增加血液中游離睪酮水平男性化情緒改變影響脂蛋白代謝肝功能損害體重增加用法機(jī)理副作用29孕三烯酮2.5mg2-3次/周共用6個(gè)月減少ER、PR濃度降低血E、HBG水平抗E及T作用基本同丹那唑用法機(jī)理副作用30GnRH-a皮下或肌肉注射每月一次共3-6個(gè)月下調(diào)垂體功能造成藥物暫時(shí)性去勢(shì)及體內(nèi)低雌激素狀態(tài)更年期癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用如超過6個(gè)月可能增加骨質(zhì)丟失用法機(jī)理副作用31GnRH-a反向添加治療

（Add－back方案）32理論基礎(chǔ)不同組織對(duì)雌激素的敏感性不一樣將體內(nèi)雌激素水平維持在不刺激異位內(nèi)膜生長(zhǎng)又不引起更年期癥狀及骨質(zhì)丟失的范圍則不影響治療效果又可減輕副作用可延長(zhǎng)治療時(shí)間窗口劑量學(xué)說33Add-back方案雌孕激素聯(lián)合單用孕激素利維愛每日醋酸炔諾酮1.25-2.5mg每日利維愛1.25mg34Add-back注意事項(xiàng)應(yīng)用GnRH-a3個(gè)月以上必須應(yīng)用Add-back何時(shí)開始Add-back無定論多主張GnRH-a第2個(gè)月應(yīng)用治療劑量個(gè)體化有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)雌激素水平35藥物治療的效果：

癥狀緩解率80%-90%

受孕率20%-40%

復(fù)發(fā)率

30%-50%

藥物治療的問題：

副反應(yīng)，價(jià)貴，治療時(shí)間長(zhǎng)，推遲受孕時(shí)間，對(duì)合并癥的療效差。36內(nèi)異癥不育

？關(guān)系密切但機(jī)制不清37育齡婦女不育患者內(nèi)異癥婦女2－5％25－40％30－50％內(nèi)異癥發(fā)生率不育發(fā)生率38約1/3原因不明的不育患者腹腔鏡可發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥病灶輕度內(nèi)異癥患者自然妊娠率低于正常婦女（每月2－5％和20％）39內(nèi)異癥導(dǎo)致不育的原因盆腔解剖異常導(dǎo)致輸卵管功能異常卵母細(xì)胞質(zhì)量下降炎癥受精率低子宮40治療原則全面檢查，排除不育因素單純藥物無效，臨床懷疑內(nèi)異癥應(yīng)行腹腔鏡年輕，輕中度內(nèi)異癥：術(shù)后不用藥，期待半年并給予指導(dǎo)有高危因素（年齡>35歲；不育時(shí)間>3年尤其原發(fā)不育；重度內(nèi)異癥盆腔粘連病灶切除不徹底）：可GnRH-a3－6個(gè)月再行ART,或直接行ART41輔助生育技術(shù)：COH/IUI，IVF/ET根據(jù)患者的具體情況選擇42內(nèi)異癥惡變1%左右囊腫直徑〉10cm或短期內(nèi)明顯增大疼痛節(jié)律改變痛經(jīng)進(jìn)展或呈持續(xù)性絕經(jīng)后復(fù)發(fā)實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)病灶血流豐富,RI低CA125明顯升高43惡變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)癌與內(nèi)異癥并存于同一病變部位有組織學(xué)相關(guān)性類似于子宮內(nèi)膜間質(zhì)及腺體或有陳舊性出血排除其他原發(fā)腫瘤癌發(fā)生于內(nèi)異癥病灶有內(nèi)異癥向惡性移行的形態(tài)學(xué)證據(jù)或良性EM與惡性腫瘤組織相接44不典型內(nèi)異癥異位內(nèi)膜腺上皮不典型或核異型性改