前列腺癌的MR診斷

前列腺癌的MR診斷常用序列T1WIT2WIDWIdynamiccontrast-enhancedMRI，DCE-MRIMRST1WI前列腺癌（prostatecancer，PC）主要發(fā)生在周邊帶。T1WI癌組織與正常的前列腺信號相近，無法發(fā)現(xiàn)局限于前列腺內的腫瘤。T1WI1324病史：男，62歲。漸進性排尿不暢半年，PSA95.48ng/ml。直腸指診Ⅱ°度大T2WI主要序列之一，軸位檢出率最高。正常前列腺周邊帶在T2WI為對稱的弧形高信號區(qū)。PC表現(xiàn)為周邊帶的高信號區(qū)內出現(xiàn)低信號病灶，但是無特異性。極少數(shù)PC分泌粘液的病灶在T2WI表現(xiàn)為高信號，與正常的周圍帶難區(qū)分。少數(shù)PC起于中央帶，與增生難鑒別。多中心起源的PC。周邊帶高信號區(qū)內出現(xiàn)低信號病灶除了PC之外：正常人周邊帶內纖維組織分布不均時，纖維組織較多的部位慢性前列腺炎、增生前列腺活檢后出血前列腺切除術后中央帶的PC侵襲周邊帶放療后T2WI診斷要點1.在高信號的前列腺外周帶內出現(xiàn)低信號灶，前列腺帶狀結構破壞并(或)病變處包膜中斷并(或)外周帶與中央腺體界線消失應考慮PC。2.中央腺體內出現(xiàn)邊緣欠清晰規(guī)則的低信號影，并內部及周圍正常腺體結構消失，考慮為中央腺體內惡性病變。3.侵犯膀胱及周邊的組織：膀胱頸部出現(xiàn)結節(jié)狀的不規(guī)則增厚與軟組織腫塊影。侵犯盆腔肌肉，表現(xiàn)為兩側肌肉的不對稱，T2WI肌層內與前列腺病灶連續(xù)的異常高信號。4.對精囊腺的侵襲。T2WI高信號的精囊區(qū)內出現(xiàn)低信號去，精囊角不對稱。病史：男，62歲。漸進性排尿不暢半年，PSA95.48ng/ml。直腸指診Ⅱ°度大13241324DWI診斷原理正常前列腺外周帶的腺泡沿著尿道呈放射狀分布，腺體和腺管結構豐富，水分子運動自由度較高，ADC值也相應較高，而在腫瘤區(qū)域，細胞密度增大、高核漿和細胞外水減少比可能會對分子擴散造成影響，從而使ADC值下降,圖像表現(xiàn)為高信號。許多研究測量ADC值進行診斷。DWI使用ADC值需注意由于許多非癌變情況會減小擴散，例如良性前列腺增生(benignprostatichyperplasia，BPH)和前列腺炎(prostatitis)，特別是由BPH所引起的前列腺形態(tài)變化會極大地影響擴散特性，導致DWI的定量參數(shù)ADC值對于前列腺癌變組織與非癌變組織的估計存在很大的重疊。圖像信噪比，空間分辨率差。DCE-MRI原理是一種反映組織微循環(huán)血流灌注情況的MR檢查方法，它基于順磁性對比劑注入血管導致組織T1縮短這一事實，使用重復成像記錄組織信號強度的變化以跟蹤對比劑隨時間擴散到周圍組織中的情況，是研究腫瘤微血管滲漏特征的定量MRI技術。診斷要點

PC在動態(tài)增強早期多數(shù)病灶強化顯著，邊界較清楚；中期病灶仍強化明顯，但是此時周圍正常的組織也強化明顯，病灶與周圍組織的對比下降，腫瘤與正常組織分界不清；晚期及延遲掃描病灶信號下降，部分呈低信號。MRS原理MRS反映局部組織代謝物成分和代謝速率。枸櫞酸鹽(Citrate，Cit)、膽堿(Choline，Cho)和肌酸(Creatine，Cre)是前列腺MRS檢查中最易觀察到的代謝物。正常前列腺代謝物以Cit為主，而癌變區(qū)域的代謝物則以氧化枸櫞酸鹽為主；Cho與細胞膜的合成與降解有關，前列腺癌組織的細胞增殖速度快，細胞膜合成與降解活躍，因此癌變區(qū)域的Cho水平明顯增高。Cho/Cit比例與前列腺癌體積相關，是檢測前列腺癌的重要特征，目前多用水脂抑制的氫譜分析。Kurhanewicz標準

Kurhanewicz等人提出，所有前列腺癌(Cho+Cre)/Cit值均大于正常前列腺外周帶，在外周帶正常值上基礎上升高2倍標準差，即＞0.75為可能為癌，大于正常比值3倍標準差，即＞0.86肯定為癌。病例T2WI前列腺增生，區(qū)域PIN，間質慢性炎癥。病理結果前列腺癌的癥狀早期前列腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發(fā)生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。解剖前列腺位于膀胱頸的下方，尿生殖膈的上方，其形狀與栗子相似。前方為恥骨聯(lián)合，兩者之間有前列腺靜脈叢和疏松結締組織，兩側為肛提肌，前列腺后面正中有縱行淺溝，稱前列腺溝，與直腸壺腹部相對。前列腺主要是由平滑肌纖維和腺體組織組成的，前列腺的正常大小寬度X長度X厚度為4cmＸ3cmX2cm，質量為16～20ｇ。前列腺表面覆蓋有兩層被膜，內層稱前列腺囊

prostaticcapsule，為一堅韌的纖維肌性組織，緊包于前列腺表面。外層稱前列腺筋膜prostaticfascia，為盆臟筋膜在前列腺囊周圍增厚而成。動脈前列腺的血液供應主要通過３支動脈。它們分別是膀胱下動脈、陰部內動脈和直腸下動脈。其中，膀胱下動脈是前列腺的主要血液供應來源。膀胱下動脈在進入前列腺前又分為２支，即前列腺被膜動脈和尿道前列腺動脈。前列腺外腺組的血供，主要由前列腺被膜動脈承擔；尿道周圍的腺體組織和前列腺深部組織，由尿道前列腺動脈供給。淋巴及靜脈前列腺的淋巴管形成淋巴管叢，一組注入髂外淋巴結，另一組注入髂內淋巴結，再流入髂總淋巴結和腹主動脈旁淋巴結。前列腺癌可經淋巴轉移至上述淋巴結。前列腺的靜脈叢匯入髂內靜脈，前列腺靜脈與骶骨、腰椎和髂翼的靜脈有交通，因此，前列腺癌有腰骶部和髂部浸潤時，為早期轉移表現(xiàn)。前列腺靜脈還可通過直腸上靜脈匯入肝門靜脈，因此，前列腺癌可向肝內轉移。前列腺分區(qū)前列腺分區(qū)關于前列腺特異性抗原（PSA）

PSAprostatespecificantigenPSMAprostatespecificmembraneantigenPAPprostaticacidphosphatase·

最重要的前列腺標志性特異蛋白；·

并非CaP

的特異性標志，BPH和前列腺炎時，亦會上升；·

認識始于1977年RoswellParkMemorialInstitute的工作，

1986年應用于臨床，成為BPH/CaP

的敏感檢測指標；·

檢測CaP

的敏感性為75–78%，特異性為40–60%。1.PSA的生理及分子生物學特性·

前列腺腺泡及導管上皮細胞合成PSA，儲存于胞漿小體，粗面內質網和溶酶體，以胞吐作用分泌入前列腺導管腔內；

·

射精時，大部分PSA釋放入精液，構成濃度達0.2~5g/L;·

精液中含有的凝素Ⅰ、Ⅱ纖溶酶，形成精液凝塊，射精時發(fā)揮集聚精子的作用；

PSA的蛋白水解作用則解聚精子使之運動?！?/p>

少量PSA可通過上皮基底膜和前列腺間質彌散入血；·

CaP

后，PSA的合成并未增加，只是基底膜屏障破壞，大量PSA釋放入血；另外CaP

細胞極性消失，胞吐PSA直接進入前列腺間質，亦使血清PSA上升?！?/p>

除前列腺組織，PSA可在尿道旁腺，肛腺，頂泌汗腺，乳汁及唾液腺腫瘤中發(fā)現(xiàn)。2.PSA的臨床檢測

(1)PSA界值（nadir）

標準正常和異常的臨界值4ng/ml0~4.0ng/ml（Hybritech）

0~2.5ng/ml（Yang）

0~5.0ng/ml（DPC,diagnosticproductscorp）

·PSA具有前列腺組織的特異性；

·

診斷CaP

的敏感性為75%，而特異性僅40%；

·4~10ng/ml值域為前列腺良、惡性病患的重疊區(qū)?！?/p>

約45%的早期CaP，PSA<4ng/ml；·PSA>4ng/ml男性，前列腺穿刺活檢>50%為陰性；·

PSA4~10ng/ml時，對CaP

診斷的敏感性為25%；·

前列腺活檢致PSA升高，中值7.9ng/ml，約15天后回復；·TURP致PSA升高，中值5.9ng/ml，約17天后回復；·

非那甾胺（保列治，5-α-還原酶抑制劑），5mg/天，

3個月，PSA可下降50%。3.年齡標準化PSA1993年Oesterling

根據(jù)隨年齡增加，由于前列腺亞臨床感染或微小非典型增生病灶，致

PSA水平相應提高，提出年齡標準化PSA

概念。

年齡標準化PSA參照值（ng/ml）及其特異性（%）

年齡域黑人白人亞洲人

40~490~2.0(93)0~2.5(95)0~2.0(95)50~590~4.0(88)0~3.5(95)0~3.0(95)60~690~4.5(81)0~4.5(95)0~4.0(95)70~790~5.5(78)0~6.5(95)0~5.0(95)

4.游離PSA（fPSA）與總PSA（tPSA