鼻咽癌的護(hù)理查房-張新華課件

鼻咽癌的護(hù)理查房南九病區(qū)：谷靜、張新華你知道嗎？1、鼻咽癌好發(fā)于哪些地區(qū)？2、鼻咽癌的病因有哪些？3、病理分型哪類最常見？4、什么是最有效的治療手段？5、鼻咽癌患者的護(hù)理有哪些？6、怎么給鼻咽癌患者進(jìn)行健康教育？目錄1、鼻咽癌的疾病知識回顧2、鼻咽癌的病理分型3、病史介紹4、護(hù)理計(jì)劃/診斷5、健康教育鼻咽癌的疾病知識回顧鼻咽的生理解剖圖咽隱窩（為鼻咽癌好發(fā)部位）概述起源于鼻咽黏膜上皮組織和腺體的惡心腫瘤。1、高發(fā)地區(qū)：廣東（四會市）37/10萬2、性別：男＞女3、年齡：國內(nèi)報(bào)道最小3歲，最大90，以40-60歲多見。廣東瘤病因遺傳因素家族史種族及地域性感染病毒EB病毒環(huán)境因素化學(xué)物質(zhì)亞硝酸鹽臨床表現(xiàn)1、原發(fā)癌：（1）涕血和鼻出血：病灶位于鼻咽頂后壁者，用力向后吸鼻腔或鼻咽部分泌物時，輕者可引起涕血（即后吸鼻時“痰”中帶血），重者可致鼻出血。腫瘤表面呈潰瘍或菜花型者此癥狀常見，而黏膜下型者則涕血少見臨床表現(xiàn)（2）耳部癥狀腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等、臨床上不少鼻咽癌患者即是因耳部癥狀就診而被發(fā)現(xiàn)的。臨床表現(xiàn)3、鼻部癥狀原發(fā)癌浸潤至后鼻孔區(qū)可致機(jī)械性堵塞，位于鼻咽頂前壁的腫瘤更易引發(fā)鼻塞。初發(fā)癥狀中鼻塞占15.9%，確診時則為48.0%。4、頭痛是常見的癥狀。臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位多在顳、頂部5、眼部癥狀鼻咽癌侵犯眼眶或與眼球相關(guān)的神經(jīng)時雖然已屬晚期，但仍有部分患者以此癥狀就診，表現(xiàn)為視力障礙（可失明），視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限。6、腦神經(jīng)損害癥狀鼻咽癌在向周圍浸潤的過程中以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)受累較多，嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)則甚少受累。7、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頸部腫大之淋巴結(jié)無痛、質(zhì)硬，早期可活動，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定8、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移9、惡病質(zhì)

輔助檢查1、纖維鼻咽鏡檢查：對診斷極為重要2、影像學(xué)檢查：CT、MRI3、EB病毒抗體測定：抗體密度高，呈陽性4、活檢治療1、放療：是鼻咽癌的首選治療方法。5年生存率為34%-53%。2、化療：主要用于中、晚期。放療后未能控制及復(fù)發(fā)3、放療+化療：晚期鼻咽癌4、手術(shù)治療：非主要治療方法5、免疫治療：目前仍處于探索階段病理類型1、腺癌：低分化多于高分化2、鱗狀細(xì)胞癌：低分化（多見）3、泡核狀細(xì)胞癌：較多見4、未分化癌：未見，惡性程度高病史回顧患者基本資料姓名：谷先雨性別：男年齡：56歲床號：34床入院日期：2017.6.10入院診斷：鼻咽低分化鱗癌多處轉(zhuǎn)移主訴：鼻咽癌放化療后3年余，入院化療入院時生命體征：T:36.5℃P:76次/分R:17次/分Bp:125/75mmHg，自理評分為：100疼痛：0分右側(cè)胸部外帶輸液港。即往史：無大小便正常睡眠欠佳異常體征：左鼻唇溝變淺，嘴角向右側(cè)歪斜，左頸部可見手術(shù)瘢痕，愈合良好。病情簡介患者于2013年12月因發(fā)現(xiàn)左頸部包塊前往蕪湖市二院就診，行左頸部包塊切除活檢術(shù)，術(shù)后病理示：左頸部轉(zhuǎn)移性低分化鱗癌，考慮來源于鼻咽部。主要治療2013-12-30行同步放化療，共化療6次，具體為：（多西他賽+奈達(dá)鉑）放療36次，具體劑量不詳2016-01-15在上海長海醫(yī)院行肝臟占位及肝門部淋巴結(jié)碘125粒子植入術(shù)2017-04患者至香港自行購買“長春瑞濱”口服治療2017-05-15行靜脈輸液港植入術(shù)，2017-05-22行TP方案化療，具體為：紫杉醇脂質(zhì)體+順鉑

2017-5.18、05-27、6-5、6-12分別行尼妥珠單抗靶向藥物治療2017-6.13行TP方案化療：紫杉醇脂質(zhì)體+順鉑

尼妥珠單抗簡介

尼妥珠單抗是我國第一個用于治療惡性腫瘤的功能性單抗藥物，商品名為泰欣生，臨床上主要試用于III/IV期鼻咽癌尼妥珠單抗簡介1、用法2、不良反應(yīng)3、禁忌癥4、應(yīng)用價值將兩瓶(100mg)尼妥珠單抗注射液稀釋到250mL生理鹽水中，靜脈輸液給藥，給藥過程應(yīng)持續(xù)60分鐘以上。給藥過程中及給藥結(jié)束后1小時內(nèi)，需密切監(jiān)測患者的狀況。首次給藥應(yīng)在放射治療的第一天，之后每周給藥1次，共8周主要表現(xiàn)為輕度發(fā)熱、血壓下降、惡心、頭暈、皮疹凍融后抗體的大部分活性喪失，故本品在儲存和運(yùn)輸過程中嚴(yán)禁冷凍。本品稀釋于生理鹽水后，在2℃-8℃可保持穩(wěn)定12小時，在室溫下可保持穩(wěn)定8小時。如稀釋后儲存超過上述時間，不宜使用泰欣生還有一個突出特點(diǎn)就是安全性好。泰欣生是人源化單抗藥物，人源化單抗藥物是比嵌合單抗更新一代的靶向藥物。泰欣生人的成分高達(dá)95%，臨床應(yīng)用過程中至今未見超敏反應(yīng)的發(fā)生，用藥前不必進(jìn)行抗過敏治療的預(yù)處理，更安全、更方便紫杉醇+順鉑副作用對照藥物過敏反應(yīng)骨髓抑制神經(jīng)毒性心血管毒性胃腸道反應(yīng)肝臟毒性脫發(fā)紫杉醇皮疹、潮紅、呼吸困難，低血壓中性粒細(xì)胞、血小板減少（少見），血紅蛋白減少62%發(fā)生率，輕度麻木和感覺異常低血壓心動過緩肌肉關(guān)節(jié)疼痛惡心、嘔吐、輕度或中度肝功能異常發(fā)生率為80%藥物腎臟毒性消化系統(tǒng)造血系統(tǒng)耳毒性神經(jīng)毒性過敏反應(yīng)其他順鉑偶見輕微腎功能障礙微量血尿惡心、嘔吐，食欲降低，腹瀉白細(xì)胞和血小板減少，4-6周恢復(fù)耳鳴聽力下降周圍神經(jīng)損失少見運(yùn)動失調(diào)癲癇心率加快低血壓面部水腫高尿酸血癥電解質(zhì)紊亂心臟毒性輔助檢查血常規(guī)結(jié)果：紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.08×*10^12/L↓;血紅蛋白測定:122g/L↓;血小板計(jì)數(shù):55×*10^9/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.08×*10^12/L↓;血紅蛋白測定:122g/L↓;血小板計(jì)數(shù):55×*10^9/L

紅細(xì)胞計(jì)數(shù):4.08×*10^12/L↓;血紅蛋白測定:122g/L↓;血小板計(jì)數(shù):55×*10^9/L

日期紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白血小板白細(xì)胞計(jì)數(shù)尿常規(guī)：白細(xì)胞6-164.08×*10^12/L↓122g/L↓55×*10^9/L正常/6-184.04×*10^12/L↓123g/L↓58×*10^9/L↓22.52×*10^9/L↑;1277.2/uL↑患者化療后出現(xiàn)了骨髓抑制現(xiàn)象，醫(yī)囑給予白介素-11升血小板治療患者經(jīng)升血小板治療后，血小板計(jì)數(shù)較強(qiáng)有所升高，尿常規(guī)示：有尿路感染，醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉+左氧氟沙星聯(lián)合抗感染治療，并給與查尿培養(yǎng)。輔助檢查2017-05-12南京中大醫(yī)院頭顱+鼻咽+頸部MRI示顱內(nèi)未見明顯異常，左側(cè)下鼻甲肥厚，雙側(cè)上頜竇炎癥，兩側(cè)咽隱窩黏膜略增厚，兩側(cè)頸靜脈旁小淋巴結(jié)可見2017-05-15南京中大醫(yī)院胸椎+腰椎+右肩關(guān)節(jié)MRI示T9、T11-12、L1-3椎體多發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移，右側(cè)肩胛骨占位，考慮轉(zhuǎn)移請?zhí)岢鲈摶颊叽嬖谀男┳o(hù)理問題？護(hù)理問題/診斷P1(6.18)：感染：化療藥物導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)損傷有關(guān)I:

（1）指導(dǎo)患者多飲水、勤排尿，注意休息，避免勞累。（2）囑患者少去人多的地方，注意開窗通風(fēng)，保持病室整潔，衣物要曬正面。

O（6-21）：患者發(fā)生尿路感染，經(jīng)抗感染治療后較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理問題/診斷P2（6-16）：骨髓抑制：與使用化療藥物有關(guān)I、（1）在化療期間要注意患者血象變化，防止感染，有條件者住單間或隔離病房，減少探視，注意保持口腔、肛周及會陰部清潔（2）密切觀察體溫變化，及時發(fā)現(xiàn)感染征象，血小板減少時應(yīng)防止出血，囑患者減少活動，避免碰撞，以軟毛牙刷刷牙；（3）當(dāng)患者出現(xiàn)頭痛、惡心、意識模糊等癥狀，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的可能，及時給予相應(yīng)的處理，若白細(xì)胞低于1.0×109/L要采取保護(hù)性隔離措施，避免交叉感染。

O（6-18）：患者經(jīng)升血小板治療后，較前有所升高。護(hù)理問題/診斷P3（6-17）：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與腫瘤致機(jī)體過度消耗、食欲低下、化療藥副作用有關(guān)I、（1）告知家屬烹調(diào)可口的、不油膩、高營養(yǎng)、易于咀嚼的食物；

（2）少食多餐、遵醫(yī)囑預(yù)防性使用止吐藥物（3）告知患者減輕或預(yù)防惡心嘔吐的方法，如：深呼吸、分散注意力（4）指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白，新鮮果蔬。O（6-21）：患者經(jīng)止吐治療后，食欲較前好轉(zhuǎn)。護(hù)理問題/診斷P4（6-13）：有化療藥物外滲的危險與化療藥物特殊性及輸液港操作不當(dāng)有關(guān)I、（1）告知患者外滲的危險性；

（2）嚴(yán)格執(zhí)行輸液港操作規(guī)范；

（3）輸液時加強(qiáng)觀察，及時發(fā)現(xiàn)。O（6-21）：患者成功完成化療方案，無外滲。護(hù)理問題/診斷P5（6-10）：自我形象紊亂：與化療引起外部形象改變有關(guān)I、（1）加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，從主觀意識上接受化療期間的自我形象紊亂

（2）外出帶口罩、帽子或假發(fā)，改變外形，避免心理負(fù)擔(dān)。O（6-21）：患者接受目前形象，積極樂觀護(hù)理問題/診斷P5（6-10）：自我形象紊亂：與化療引起外部形象改變有關(guān)I、（1）加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，從主觀意識上接受化療期間的自我形象紊亂

（2）外出帶口罩、帽子或假發(fā)，改變外形，避免心理負(fù)擔(dān)。O（6-21）：患者接受目前形象，積極樂觀護(hù)理問題/診斷P6（6-10）：睡眠形態(tài)紊亂與情緒改變、化療有關(guān)I、（1）建立良好的休息環(huán)境，及時熄燈，避免噪音，為患者創(chuàng)造安靜舒適的氛圍

（2）減少探視，限制陪護(hù)，及時清除無關(guān)人員，督促患者早點(diǎn)入睡。

（3）睡前溫水泡腳，喝熱牛奶，聽輕音樂等。O（6-21）：患者睡眠較前有所好轉(zhuǎn)。護(hù)理問題/診斷P7（6-10）：知識缺乏：病人及家屬對疾病知識不了解I、（1）采用多種形式向患者及家屬進(jìn)行疾病相關(guān)知識的宣教；

（2）關(guān)心體貼患者，與其耐心交談

（3）鼓勵患者及家屬自學(xué)有關(guān)疾病的知識；O（6-21）：患者先已基本了解此病的相關(guān)知識護(hù)理問題/診斷P8（6-10）：潛在并發(fā)癥：I、（1）出血

（2）皮炎

（3）臟器功能障礙等。O（6-21）：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥輸液港的護(hù)理健康教育1、加強(qiáng)體育鍛煉增強(qiáng)體質(zhì),每天練習(xí)張口動3次，防止張口困難。2、保持照射區(qū)皮膚潔凈、不宜曬太陽、熱敷、理療、按摩針灸及酒精、碘酒、膏藥等外用。不能用手撕脫照射區(qū)皮膚。3、定期復(fù)查，放療后2—4個月復(fù)查一次然后每半年到一年復(fù)查一次。4、避免接觸污染較重的外界空氣環(huán)境5、保持口腔衛(wèi)生習(xí)慣，放療后1—2年內(nèi)勿拔牙，3-5年分批拔齲齒，拔牙之前消炎7天

討論：護(hù)理鼻咽癌病人時應(yīng)著重注意哪些方面？1、精神護(hù)理：解除患者精神壓力，消除緊張、焦慮和恐懼引起的不良后果。請治愈的病人介紹治療的經(jīng)驗(yàn)，向患者解釋有關(guān)腫瘤和治療的常識，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝癌癥的信心2、口腔護(hù)理注意口腔衛(wèi)生，用軟毛牙刷刷牙，并用生理鹽水或朵貝爾液漱口，最好三餐飯后，睡前刷牙漱口。3、鼻咽部護(hù)理保持鼻咽口腔情潔，每日鼻腔沖洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼藥水滴鼻，氯銅液噴喉、噴口腔每日2-3次。4、眼、耳護(hù)理：注意耳、眼的清潔與保護(hù)。必要時可滴抗感染的眼藥水，涂四環(huán)素、紅霉素眼藥膏等。眼睛不能閉合時夜間要用紗布遮蓋。5、鼻咽癌患者的飲食飲食宜均衡，多吃水果蔬菜