征求意見稿-宮腔粘連多學(xué)科診療體系和效能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了宮腔粘連規(guī)范的診斷和治療管理的學(xué)科診療包括且不限于婦科、生殖遺傳醫(yī)學(xué)、中學(xué)科。效能評(píng)估包括診斷效能評(píng)估和治療效能評(píng)）；（各種手術(shù)治療方法、手術(shù)導(dǎo)航、手術(shù)安全檢測(cè)西醫(yī)藥物和其它治療（藥物治療、防復(fù)發(fā)的各種WS/T、WS/T界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。為了方便使用產(chǎn)后胎盤殘留清宮等）和/或者感染（特別是子宮內(nèi)膜結(jié)3.2多學(xué)科診療（MultidisciplinarydiagnosisanMDT又稱多學(xué)科診療模式，是現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)MDT在打破學(xué)科之間壁壘的同時(shí)，可以有效推進(jìn)學(xué)科建對(duì)事物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的整體系統(tǒng)，包括評(píng)價(jià)指標(biāo)體不僅僅是子宮的生育力，通過手術(shù)及后續(xù)輔助治療措施能宮腔環(huán)境，但輸卵管因素、卵巢排卵及功能問題、盆腔整量問題、受精卵著床問題等亦可影響整體生育水平。另外胎策略、中孕保胎問題及整體產(chǎn)檢問題均需個(gè)體化對(duì)癥處婦及胎兒的安全生產(chǎn)問題及臨產(chǎn)后及產(chǎn)后出現(xiàn)的并發(fā)癥的婦科：宮腔粘連的診斷和治療均首先在婦科進(jìn)行。療體系的牽頭科室，對(duì)于宮腔粘連的診療起著至關(guān)重要的作因?yàn)閷m腔粘連多學(xué)科診療體系，首先就是對(duì)于宮腔粘連能夠前宮腔粘連的情況，制定個(gè)體化的手術(shù)及后續(xù)治療方案，術(shù)癥狀、體征、輔助檢查進(jìn)行宮腔粘連的診斷，然后進(jìn)行個(gè)體），（選擇個(gè)體化最優(yōu)化措施）治療，術(shù)后結(jié)合中西醫(yī)治療，最），善沒有可能時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案）。在這個(gè)宮腔粘連診必要的宮腔鏡檢查，為患者減少了大量的財(cái)力投入并且避 別對(duì)于稽留流產(chǎn)等不良妊娠者。中醫(yī)藥口服外敷針灸等可能改善宮內(nèi)膜、血供、纖維化，而在手術(shù)治療結(jié)束后亦可促孕保胎等。中生殖遺傳學(xué)科：通過婦科手術(shù)、術(shù)中預(yù)防宮腔粘療措施改善受孕的宮腔環(huán)境。但由于非子宮因素導(dǎo)致的不孕癥巢功能及排卵障礙、受精卵質(zhì)量及著床異常等等，可導(dǎo)致宮腔不能成功受孕，這時(shí)需要生殖遺傳學(xué)科團(tuán)隊(duì)來針對(duì)宮腔粘連治孕問題進(jìn)行解決和治療，因?yàn)閷m腔粘連患者往往極其渴望孕育隊(duì)可協(xié)助無法自然受孕的宮腔粘連治愈患者進(jìn)行試管嬰兒，對(duì)規(guī)進(jìn)行宮腔鏡檢查、合并宮腔粘連患者何時(shí)進(jìn)行降調(diào)、何時(shí)取要生殖遺傳團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化制定方案。對(duì)于有必進(jìn)行輔助生殖技術(shù)者，應(yīng)該在所有治療開始前加以考慮，特別產(chǎn)科：產(chǎn)科在宮腔粘連多學(xué)科診療體系中亦有著舉足愈患者成功受孕之后的早期保胎策略、中孕保胎問題（特的母嬰安全問題及并發(fā)癥（特別是產(chǎn)后胎盤問題導(dǎo)致的大產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航。如何讓患者產(chǎn)后仍然有繼續(xù)生育的節(jié)省了大量的人力、物力及經(jīng)費(fèi)的投入，對(duì)于資源的集中即診即治策略進(jìn)行治療，即宮腔鏡診斷-手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。而輸卵管造影及宮腔聲學(xué)造影對(duì)診斷宮腔粘連也具有一定的作5.2.1手術(shù)治療：推薦采用同一根宮腔鏡（診斷治療一體鏡）進(jìn)行診斷-治療（see&treat不推薦首先探宮-擴(kuò)宮，再進(jìn)行宮腔鏡操作的策略，以避免和減少子宮穿孔、子宮肌壁損傷以及子宮腔“假道形成”的發(fā)生。推薦使用5Fr/7Fr器械（單關(guān)節(jié)銳頭剪刀，雙關(guān)節(jié)勺型鉗，必要時(shí)使用雙極電凝棒)，進(jìn)行宮腔鏡微型冷刀犁田式宮腔粘連分離術(shù)，致密粘連必要時(shí)低能量器械去除粘連。術(shù)前結(jié)合既往三維超聲判斷手術(shù)的難易度，術(shù)中推薦經(jīng)腹超聲監(jiān)護(hù)，但是對(duì)于懷疑術(shù)中有子宮穿孔或者超聲監(jiān)護(hù)不滿意者或者有盆腔疾病需要同時(shí)處理者等，可以權(quán)衡利弊采用腹腔鏡監(jiān)護(hù)，不首選腹腔鏡監(jiān)護(hù)。宮腔完全成功分離的標(biāo)志是雙側(cè)輸卵管口均可見且典型；宮腔基本分離成功的標(biāo)志是雙側(cè)宮角完全顯露但是雙側(cè)輸卵管口欠典型；宮腔沒有分離成功的標(biāo)志是一側(cè)或者雙側(cè)宮角大部分或者完全沒有顯露，特別是看不到輸卵管開口者。5.2.2術(shù)后處理：術(shù)畢對(duì)宮腔粘連的嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分，多數(shù)學(xué)者仍是參考美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）評(píng)分[6]。術(shù)后可選擇宮腔物理屏障和/或生物屏障材料預(yù)防再粘連形成。宮腔沒有分離成功的，一般不上環(huán)或者宮宮腔粘連專用的宮腔支架可能是術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的首選);宮頸管內(nèi)口或者宮環(huán)或者宮腔支架者，術(shù)后每次月經(jīng)第16-24天做三維超聲了解環(huán)或者支架的位置和5.2.3宮腔鏡復(fù)查策略(列舉):使用宮型環(huán)+球囊+透明質(zhì)酸鈉凝膠方案者：AFS<8分者，術(shù)后第2個(gè)或者3個(gè)月經(jīng)周期后復(fù)查。(于第1次月經(jīng)周期的第16-24天做三維超聲評(píng)估環(huán)位置，如環(huán)位置改變或嵌頓者需提前復(fù)查);AFS≥8分者，術(shù)后第1個(gè)月經(jīng)周期(如再次發(fā)生退，可以使用常規(guī)劑量的人工周期治療，但是需要簽署所有卵巢功能正常且月經(jīng)規(guī)律的病人均不推薦一定要使用況下采用雌激素替代治療（比如使用雌二醇/雌二醇收的雌激素產(chǎn)品也可以考慮）;5）如使用超大劑量處方用藥。其他治療如干細(xì)胞治療、羊膜及其制品等妊娠率：宮腔粘連多學(xué)科診療體系最終的治療目的是妊娠或輔助生殖）并活產(chǎn)，隨訪治療后宮腔粘連的妊娠率最終能夠成功生產(chǎn)活胎才是最終的目的，因此活產(chǎn)率是手術(shù)（比如子宮穿孔、水中毒、手術(shù)失敗等）以及治療后妊娠的并發(fā)癥（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、胎盤粘連或植入、產(chǎn)后出血、宮腔粘評(píng)估的影響。這些因素主要包括但不限于：本次治療前宮腔 因素不僅可以評(píng)估同一個(gè)病人治療前后的改傳統(tǒng)宮腔粘連的治療只是重視宮腔鏡手術(shù)和大劑量雌激素是把妊娠率和活產(chǎn)率作為主要指標(biāo)，但是妊娠率和活產(chǎn)率受如其它影響妊娠的因素（輸卵管因素和排卵因素等）和影響療過程中全面的評(píng)估和全病程管理的理念，特別是三維彩超藥在治療中的價(jià)值和全病程管理的理念。要充分認(rèn)識(shí)宮腔粘前、術(shù)中及手術(shù)后處理都需要重視，要重視婦科、影像、生的診療規(guī)范化、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、綜合化，做到診斷和治科共同發(fā)揮作用，重點(diǎn)發(fā)揮三維彩超無創(chuàng)化的診斷和評(píng)估成立質(zhì)量控制管理小組，對(duì)于宮腔粘連的整體診行抽查、監(jiān)管、質(zhì)控。根據(jù)病人隨訪效果及反饋并制定一定的規(guī)章制度，對(duì)各個(gè)相關(guān)科室進(jìn)行監(jiān)診斷：不再把宮腔鏡檢查作為首選的方法，結(jié)合典術(shù)后管理：推薦專利宮腔支架+每月三維彩色超聲助孕保胎，不再?gòu)?qiáng)調(diào)雌激素治療的重要性，不再?gòu)?qiáng)調(diào)早復(fù)1AAGLPracticeReport:PracticeGuidelinesonIntrauterineAdhesionsDevelopedinCollaborationWiththeEuropeanSocietyofGynaecologicalEndoscopy(ESGE)[J].JMinimInvasiveGynecol,2017,24(5):695-7052DreislerE,KjerJJ.Asherman'ssyndrome:currentperspectivesondiagnosisandmanagement[J].IntJWomensHealth,2019,11:191-1983DiGuardoF,DellaCorteL,VilosGA,CarugnoJ,T?r?kP,GiampaolinoP,ManchandaR,VitaleSG.EvaluationandtreatmentofinfertilewomenwithAshermansyndrome:anupdatedreviewfocusingontheroleofhysteroscopy[J].ReprodBiomedOnline,2020,41(1):55-614唐詩(shī),邢藝璇,莫蕙,劉未艾,尤昭玲,游卉.宮腔粘連多學(xué)科聯(lián)合診療管理平臺(tái)的構(gòu)建與臨床應(yīng)用——全國(guó)名中醫(yī)尤昭玲學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究(三)[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2022,42(10):1607-16115中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì).宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(12):881-8876AAGLpracticereport:practiceguidelinesformanagementofintrauterinesynechiae[J].JMinimInvasiveGynecol,2010,17(1):1-77黃歡,毛雪濤,于洋,肖冰鑫,趙行平,張愛倩,徐大寶.兩種不同厚度和硬度的宮腔支架治療中重度宮腔粘連的臨床研究[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2022,47(11):1575-15858YangL,MaN,SongD,HuangX,ZhouQ,GuoY,