靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范

編制背景前言根據(jù)?醫(yī)療機構(gòu)管理條例?和?護士條例?制定本標準。本標準按照GB／T1.1-2021給出的規(guī)那么起草。本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司提出。本標準起草單位：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院、首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院、中南大學湘雅醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、北京大學第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院、中山大學附屬第一醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院、衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所。本標準主要起草人：吳欣娟、徐波、鄭一寧、趙林芳、孫文彥、賀連香、羅艷麗、崔琳、楊宏艷、趙銳祎、胡麗莖、孟愛鳳、曹晶、么莉。主要起草人吳欣娟女主任護師主任中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院主要參加人員么莉女副主任護師主任衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所

徐波女主任護師主任中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

鄭一寧女主任護師主任首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

趙林芳女主管護師護士長浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院

孫文彥女主管護師護士長中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院

賀連香女主任護師副主任中南大學湘雅醫(yī)院

羅艷麗女副主任護師護士長四川大學華西醫(yī)院

崔琳女主管護師護士長首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院

楊宏艷女主管護師護士長北京大學第一醫(yī)院

趙銳祎女副主任護師護士長浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院

胡麗莖女副主任護師護士長中山大學附屬第一醫(yī)院

孟愛鳳女副主任護師主任江蘇省腫瘤醫(yī)院

曹晶女主管護師干事中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院編寫主要參與人員：

本標準的主要依據(jù)為：

臨床護理實踐指南〔2021版〕美國靜脈輸液學會〔INS〕指南靜脈輸液治療護理學靜脈治療護理實踐標準制訂的方法本標準是首次制定，按照客觀、標準、全面、科學、具體、符合當前國內(nèi)外靜脈治療護理開展程度、符合中國護理模式的原那么進行起草。

應：必須宜：推薦、建議可：允許、可以標準的制〔修〕訂與起草原那么標準內(nèi)容大綱一、范圍

一、范圍

二、標準性引用文件1、靜脈治療〔infusiontherapy〕將各種藥物〔包括血液制品〕以及血液，通過靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血；常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導管、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管、輸液港以及輸液輔助裝置等。2、中心靜脈導管〔centralvenouscatheter〕導管末端位于上腔或下腔靜脈的導管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管。鎖骨下靜脈置管3、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralcatheter〕經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈，頸外靜脈〔新生兒還可通過下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等〕穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。4、輸液港〔implantablevenousaccessport〕完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導管局部及埋植于皮下的注射座。6、導管相關(guān)性血流感染〔catheterrelatedbloodstream〕帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱〔>38℃〕、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。四、縮略語CRBSI：導管相關(guān)性血流感染〔catheterrelatedbloodstreaminfection〕CVC：中心靜脈導管〔centralvenouscatheter〕PICC：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralcatheter〕PN：腸外營養(yǎng)〔parenteralnutrition〕PORT：輸液港〔implantablevenousaccessport〕PVC:外周靜脈導管(peripheralvenouscatheter)5.1靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。解讀:配置和使用藥物的環(huán)境，應在空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進行，有條件的醫(yī)院可在層流環(huán)境中配置。5.2從事靜脈治療的護士應持有護士執(zhí)業(yè)證書，并應定期進行靜脈治療所必須的專業(yè)知識及技能培訓。5.3PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成。5.4應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關(guān)知識的教育。五、根本要求6.1根本原那么6.1.1所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。解讀：護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息〞及“讓患者說出姓名〞的形式進行身份確認。無腕帶的醫(yī)院或科室要同時要采取反問式詢問患者姓名配合查對床頭卡信息兩種方式。操作前應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史。6.1.2穿刺針、導管、注射器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用。易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性平安型注射和輸液裝置。解讀：肝病區(qū)、艾滋病病區(qū)六、操作程序6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。6.1.8穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液〔年齡＜2個月的嬰兒慎用〕、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。6.1.9消毒時應以穿刺點為中心擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然枯燥前方可穿刺。解讀：以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍；消毒后自然待干，防止吹、扇等動作。6.1.10置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀：丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消毒效果；局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥。6.2操作前評估6.2.1評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇適宜的輸注途徑和靜脈治療工具。6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。解讀：導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)。6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。解讀：頭皮鋼針的實用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物，輸液量少。腐蝕性藥物防止使用鋼針以免造成藥物外滲。六、操作程序6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。解讀：留置針的使用范圍：需短期靜脈輸液的患者。輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量防止使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及液體外滲。6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測〔耐高壓導管除外〕。6.2.6CVC可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑〔耐高壓導管除外〕。6.2.7PORT可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑〔耐高壓導管除外〕。6.3穿刺6.3.1PVC穿刺6.3.1.1PVC穿刺應按以下步驟進行：a) 取舒適體位，解釋說明穿刺目的及本卷須知；b) 選擇穿刺靜脈，皮膚消毒；c) 穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許；d) 如為外周靜脈留置針那么固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶；e) 選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、護士簽名。六、操作程序

外周留置針類型

平安型

普通型－BD六、操作程序6.3.2PICC穿刺6.3.2.1PICC穿刺按以下步驟進行：a) 核對確認置管醫(yī)囑，查看相關(guān)化驗報告；b) 確認已簽署置管知情同意書；c) 取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者在操作過程需要配合的動作進行指導；d) 消毒、鋪巾、建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；e) 用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；f) 在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；g) 抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、護士簽名；h) 通過X線片確定導管尖端位置；i) 應記錄導管刻度、敷料更換日期，測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。六、操作程序六、操作程序6.4應用6.4.1靜脈注射6.4.1.1應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。6.4.1.2注射過程中,應注意患者的用藥反響。6.4.1.3推注刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。6.4.2靜脈輸液6.4.2.1應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。6.4.2.2輸液過程中，應定時巡視，觀察患者有無輸液反響，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。6.4.2.3輸入刺激性、腐蝕性藥物過程中，應注意觀察回血情況，確保導管在靜脈內(nèi)。6.4.3PN6.4.3.1宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。6.4.3.2配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。6.4.3.3宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24小時內(nèi)輸注完畢。6.4.3.4如需存放，應置于4℃冰箱內(nèi)，并應復溫后再輸注。6.4.3.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間。6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注。6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。6.4.3.8在輸注的PN中不應添加任何藥物。6.4.3.9應注意觀察患者對PN的反響，及時處理并發(fā)癥并記錄。6.4.4密閉式輸血6.4.4.1輸血前應了解患者血型、輸血史及不良反響史。6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤前方可輸注。6.4.4.3輸血起始速度宜慢，應觀察15分鐘無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血制品的成分調(diào)節(jié)速度。6.4.4.4血液制品不應加熱，不應隨意參加其他藥物。6.4.4.5全血、成分血和其他血液制品應從血庫取出后30分鐘內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在在4h內(nèi)輸完。6.4.4.6輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。6.4.4.7輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。6.5靜脈導管的維護6.5.1沖管及封管6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置。解讀：少于10ml的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易順傷導管或?qū)е聦Ч芷屏选?.5.1.3給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。解讀：給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%葡萄糖；脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，使液體在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方面的殘留藥物沖洗干凈。沖管及封管6.5.1.4輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管。6.5.1.5肝素鹽水的濃度：輸液港可用100U/ml，PICC及CVC可用0～10u/ml。6.5.1.6連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續(xù)輸液時無損傷針應每7天更換一次。6.5.1.7PORT在治療間歇期應至少每4周維護一次。6.5.1.8PICC導管在治療間歇期間應至少每周維護一次。6.5.2敷料的更換6.5.2.1應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7天更換一次，無菌紗布敷料應至少每2天更換一次；假設(shè)穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。6.6輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用6.6.1輸注藥品說明書所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。解讀：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化，影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效。本院目前常用需避光藥物：左氧氟沙星、硝普鈉、鉑類化療藥物等根據(jù)說明書要求使用。6.6.2輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑時宜使用精密過濾輸液器。6.6.3輸注的兩種不同藥物間有配伍禁忌時，在前一種藥物輸注結(jié)束時，應沖洗或更換輸液器，并沖洗導管，再接下一種藥物輸注。6.6.4使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用。解讀：有研究說明導管的連接裝置可導致0.4%的污染時機，增加連接裝置，污染概率將成倍增加。微生物污染導管接頭及內(nèi)腔，可導致導管內(nèi)細菌繁殖，引起感染。6.6.6輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。6.6.7經(jīng)輸液接頭〔或接口〕進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭〔或接口〕的橫切面及外圍。6.7輸液〔血〕器及輸液附加裝置的更換6.7.1輸液器應每24小時更換1次，如疑心被污染或完整性受到破壞時，應立即更換。6.7.2用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時更換一次。6.7.3輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一局部的完整性受損時都應及時更換。6.7.4外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7天更換1次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。解讀：抽回血時不應抽到肝素帽及無針正壓接頭內(nèi)。6.8導管的拔除6.8.1外周靜脈留置針應72h～96h更換一次。6.8.2應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除，拔管應由培訓合格的醫(yī)護人員操作。6.8.3PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。6.8.4靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉性。7.1靜脈炎7.1.1應拔除PVC，可暫時保存PICC；及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.1.2將患肢抬高、制動，防止受壓。必要時，應停止在患肢靜脈輸液。7.1.3應觀察局部及全身情況的變化并記錄。七、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原那么7.2藥物滲出與藥物外滲7.2.1應立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時通知醫(yī)師，給予對癥處理。7.2.2觀察滲出或外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺等變化及關(guān)節(jié)活動和患肢遠端血運情況并記錄。注：如為藥物外滲按規(guī)定及時上報護理不良事件七、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原那么7.3導管相關(guān)性靜脈血栓形成7.3.1可疑導管相關(guān)性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。7.3.2應觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。解讀：靜脈血栓形成的判斷，肢體、肩部、頸部或胸部疼痛、水腫、外周靜脈充盈，頸部或肢體運動困難等。七、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原那么7.4導管堵塞7.4.1靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。解讀：導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞。導管堵塞后如強行沖管，有導致導管破裂和靜脈栓塞的風險。預防藥物堵塞：輸注粘稠液體前后使用NS脈沖式?jīng)_管，如：血制品、脂肪乳、白蛋白等。血液堵塞：可根據(jù)醫(yī)囑應用尿激酶溶栓。7.4.2確認導管堵塞時，PVC應立即拔除，PICC、CVC、PORT應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。7.5導管相關(guān)性血流感染可疑導管相關(guān)性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC，暫時保存PICC、CVC、PORT，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。七、靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原那么7.6輸液反響7.6.1發(fā)生輸液反響時，應停止輸液，更換藥液及輸液器，通知醫(yī)師，給予對癥處理，并保存原有藥液及輸液器。7.6.2應密切觀察病情變化并記錄。7.7輸血反響7.7.1發(fā)生輸血反響應立即減慢或停止輸血，更換輸血器，用生理鹽水維持靜脈通暢，通知醫(yī)生給予對癥處理，保存余血及輸血器，并上報輸血科。7.7.2密切觀察病情變化并記錄。七、靜脈