導(dǎo)管的使用及護(hù)理

血液透析導(dǎo)管的使用及維護(hù)臨時(shí)性導(dǎo)管的適應(yīng)癥：（一） 急性腎功能衰竭急性腎衰的透析標(biāo)準(zhǔn)：1、 利尿藥難以控制的水超負(fù)荷；2、 藥物治療難以控制的高血鉀；3、 嚴(yán)重的代謝性酸中毒；4、 出現(xiàn)腎衰竭的并發(fā)癥。（二） 慢性腎衰內(nèi)痿成熟期前（三） 長(zhǎng)期透析內(nèi)痿失功的病人，需要手術(shù)修補(bǔ)或者內(nèi)痿重建時(shí)（四） 原中心靜脈留置導(dǎo)管感染或者堵塞（五） 腹膜透析患者需暫停腹膜透析而行血液透析時(shí)（六） 中毒搶救（七） 血漿置換（八） 其他（急性高鉀血癥、充血性心力衰竭、嚴(yán)重水腫等而內(nèi)科治療不理想）留置部位：股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈留置方法：靜脈切開(kāi)插管法、經(jīng)皮中心靜脈插管（seldinger技術(shù)）應(yīng)用與護(hù)理：1、 股靜脈插管的患者臥床時(shí)床頭角度應(yīng)小于40度，患者可短距離行走，但禁止坐輪椅，以防導(dǎo)管打折扭曲。2、 就注意保持導(dǎo)管縫合線不松動(dòng)或脫落，必要時(shí)重新縫合，以防導(dǎo)管脫落致大出血。3、 若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有部分脫出，應(yīng)原位縫合固定好，或者更換新導(dǎo)管，不要重新送回血管內(nèi)。若確有必要送回血管，應(yīng)嚴(yán)格消毒并進(jìn)行無(wú)菌操作。4、 每次透析時(shí)應(yīng)觀察導(dǎo)管出口處有無(wú)紅腫、滲出等，若有上述情況，應(yīng)及時(shí)處理。5、 避免重復(fù)使用肝素帽，建議使用一次性肝素帽。6、 血透操作人員常規(guī)戴口罩及潔凈手套。7、 導(dǎo)管皮膚出口處每周換藥2~3次，碘伏消毒后，十紗布或者透氣切口貼覆蓋。8、 使用純肝素或肝素鹽水封管時(shí)，嚴(yán)格遵守三步封管法。9、 對(duì)于那些高凝狀態(tài)，容易堵管的患者，定期（每2~3周）管腔內(nèi)尿激酶溶栓可能會(huì)有效防止血栓，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。10、 盡量避免經(jīng)導(dǎo)管輸血、輸液或取血。11、 導(dǎo)管動(dòng)脈夾子夾閉前調(diào)整好位置，一旦夾閉，勿輕易打開(kāi)。12、 對(duì)需要留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)或者半永久性導(dǎo)管，應(yīng)繪制透析時(shí)靜脈壓和動(dòng)脈壓曲線，以早期發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管血栓形成或打折等并發(fā)癥。半永久性血液透析導(dǎo)管的應(yīng)用：適應(yīng)癥：1、 擬行內(nèi)痿手術(shù)或已行內(nèi)痿手術(shù)但估計(jì)內(nèi)痿成熟是間較長(zhǎng)（大于6周），因?yàn)椴∏樾枰⒓赐肝鰰r(shí)。2、 已經(jīng)留置臨時(shí)導(dǎo)管，擬行內(nèi)痿手術(shù)或已行內(nèi)痿手術(shù)，但預(yù)計(jì)需要較長(zhǎng)時(shí)間成熟的患者，臨時(shí)導(dǎo)管不能滿足較長(zhǎng)時(shí)間的透析需要。3、 內(nèi)痿手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無(wú)法在肢體制作各種內(nèi)痿的血液透析患者。4、 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐愛(ài)內(nèi)痿分流的患者。5、 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹膜透析，用血液透析過(guò)渡一段時(shí)間。6、 血液透析等待腎移植者，可暫不做內(nèi)痿。7、 一些病情較重的尿毒癥患者，或者合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病。中心靜脈導(dǎo)管在血液透析應(yīng)用中的使用上機(jī)操作流程準(zhǔn)備物品：消毒盒或消毒包內(nèi)包括：鋪巾、手套、大紗布2塊、血管鉗1把、碘伏棉球2個(gè)。另酒精紗布1塊，5ml、20ml注射器各1個(gè)。流程：（雙人操作）操作者戴手套，去除導(dǎo)管外紗布，打開(kāi)無(wú)菌包，戴無(wú)菌手套，鋪巾（助于扶導(dǎo)管，并抽掉外層紗布），墊無(wú)菌紗布一塊，消毒，助于打開(kāi)注射器外包裝遞給操作者，20ml注射器抽取水和低分子肝素，5ml注射器抽除原封管液，注入肝素，助于用酒精紗布擦拭動(dòng)脈接頭并包裹遞給操作者，連接上動(dòng)脈端，助于開(kāi)動(dòng)血泵，引流血液，擦拭靜脈端接頭后遞給操作者，連接靜脈端。下機(jī)操作流程準(zhǔn)備物品：消毒盒或消毒包內(nèi)包括：手套、肝素帽兩個(gè)、無(wú)菌大紗布3塊、開(kāi)口紗布1塊、血管鉗1把、碘伏棉球2個(gè)。另5ml、20ml注射器各1個(gè)。流程：（雙人操作）1、關(guān)閉血泵，利用壓力使泵前血回到患者體內(nèi)，夾閉動(dòng)脈夾。2、啟動(dòng)血泵，使透析器及管路內(nèi)血液回到患者體內(nèi)。3、打開(kāi)無(wú)菌單，戴無(wú)菌手套，擰下血路管動(dòng)、靜脈接頭，消毒，由助于推注生理鹽水和封管液（脈沖式或彈丸式，正壓夾閉），無(wú)菌紗布覆蓋。中心靜脈導(dǎo)管在血液透析應(yīng)用中的維護(hù)肝素封管法1、 封管用藥：臨時(shí)導(dǎo)管：肝素2ml+林可2ml長(zhǎng)期導(dǎo)管：肝素3ml+林可1ml+尿激酶2萬(wàn)單位2、 步驟：第一步：用5ml注射器將導(dǎo)管內(nèi)原有的肝素或肝素鹽水抽出，連同注射器一起棄掉；第二步：用10ml或20ml注射器分別身動(dòng)靜脈管腔內(nèi)彈丸式或脈沖式注入生理鹽水3?5ml，沖凈管腔內(nèi)血液；第三步：用5ml注射器根據(jù)動(dòng)靜脈管腔容量注入封管液2ml。（一般臨時(shí)性雙腔中心靜脈導(dǎo)管的單腔容量為1.0ml?1.3ml，帶cuff的雙腔中心靜脈導(dǎo)管的單腔容量為1.3?1.8ml）每次透析結(jié)束后封管時(shí)，直接從第二步開(kāi)始即可。在封管過(guò)程中應(yīng)注意事嚴(yán)格無(wú)菌操作。導(dǎo)管感染：1、定義：廣義的導(dǎo)管感染包括導(dǎo)管皮膚出口感染及導(dǎo)管相關(guān)的菌血癥（catheter-relatedbqcteremia,CRB）（即導(dǎo)管內(nèi)感染），后者常表現(xiàn)為高熱，寒戰(zhàn)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)休克而危及患者生命。導(dǎo)管感染也是經(jīng)導(dǎo)管透析病人住院的常見(jiàn)原因，也是導(dǎo)致透析病人導(dǎo)管拔除和死亡的主要危險(xiǎn)因素之一。2、 導(dǎo)管感染的病原微生物學(xué)：20世紀(jì)80年代引起CRB的病原菌主要是革蘭氏陽(yáng)性球菌，常見(jiàn)的有凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、念珠菌等、尤其人體皮膚上的表皮葡萄球菌最為常見(jiàn)。其次是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRS）。近年來(lái)革蘭氏陰性桿菌引起的導(dǎo)管感染有增多趨勢(shì)，包括腸道桿菌科屬細(xì)菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌）、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌）。由于抗生素的不合理應(yīng)用，導(dǎo)致機(jī)會(huì)致病菌比例增高和細(xì)菌耐藥性迅速增大，而甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌和抗萬(wàn)古霉素腸球菌越來(lái)越多，成為重要機(jī)會(huì)致病菌。另外，老年病人、糖尿病患者、器管移植等免疫力低下者的增多增加了導(dǎo)管真菌感染的機(jī)會(huì)。3、 感染途徑：經(jīng)皮膚感染、透析時(shí)透析管路與導(dǎo)管反復(fù)斷開(kāi)與連接，無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可使致病菌直接進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)。4、 診斷：導(dǎo)管皮膚出口感染表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍皮膚紅腫、溢液，導(dǎo)管內(nèi)感染表現(xiàn)為菌血癥，寒戰(zhàn)發(fā)熱可能是唯一表現(xiàn)。常表現(xiàn)為透析開(kāi)始1?2h后發(fā)熱、寒戰(zhàn)，持續(xù)5?12h，多于次日消退，下次透析后又開(kāi)始出現(xiàn)上述癥狀。輔助診斷：（1）、導(dǎo)管皮膚出口處周圍分泌物的涂片染色；（2）血或?qū)Ч艿募?xì)菌培養(yǎng)：將拔除的導(dǎo)管尖端留取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和定量培養(yǎng)是診斷導(dǎo)管感染的金標(biāo)準(zhǔn)；（3）、血培養(yǎng)是最常見(jiàn)的診斷手段。采用血培養(yǎng)和細(xì)菌定量對(duì)比方法，分別從外周靜脈和中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)抽取5?10ml血液進(jìn)行培養(yǎng)并行定量分析研究，當(dāng)為同一種細(xì)菌時(shí)，且導(dǎo)管血的細(xì)菌數(shù)是外周血的5?10倍時(shí)便可以診斷為導(dǎo)管腔內(nèi)感染。診斷標(biāo)準(zhǔn)（1） 確診：從導(dǎo)管尖部和外周血或?qū)Ч軆?nèi)血標(biāo)本培養(yǎng)出同樣的細(xì)菌，并且沒(méi)有其他的感染源。（2） 高度可疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性而導(dǎo)管尖部培養(yǎng)陰性，排除其他可疑感染灶。（3） 可疑：具有導(dǎo)管感染癥狀，缺乏微生物學(xué)證據(jù)，但也無(wú)其他感染力灶。5、 治療原則：（1） 、抗生素的選擇：一旦懷疑導(dǎo)管感染，無(wú)論是否保留導(dǎo)管，均應(yīng)在采集標(biāo)本后立即開(kāi)始應(yīng)用抗生素，在沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)前，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性用藥，鑒于葡萄球菌是最覺(jué)的病原菌，常首選一、二代頭孢菌素或苯唑西林、氯唑西林等。對(duì)于耐甲氧西林的葡萄球菌（MRS）首選萬(wàn)古霉素。危重病人或免疫抑制的病人，革蘭陰性桿菌和銅綠單孢菌的機(jī)會(huì)較大，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用三代或四代頭孢。（2） 、方法：1、