2008年上半年安全醫(yī)療報(bào)告

2008年上半年安全醫(yī)療報(bào)告縣衛(wèi)生局醫(yī)政科：我院上半年共發(fā)生差錯(cuò)隱患70起，一般差錯(cuò)無，醫(yī)療投訴8起，醫(yī)療事故爭議糾紛1起，無醫(yī)療事故，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下：一、

差錯(cuò)隱患：內(nèi)科醫(yī)師組8起，內(nèi)科護(hù)理組23起，外科醫(yī)師組10起，外科護(hù)理組12起，兒科醫(yī)師組3起，骨科醫(yī)師組1起，婦產(chǎn)科醫(yī)師組2起，急診科護(hù)理組1起，傳染科護(hù)理組2起，放射科5起，藥劑科3起，差錯(cuò)發(fā)生原因：思想上不夠認(rèn)真，工作中粗心大意，處理醫(yī)囑不夠嚴(yán)肅，醫(yī)囑處理后未認(rèn)真檢查、核對。但差錯(cuò)隱患發(fā)生時(shí)均及時(shí)改正，未給病人造成不良影響。1、醫(yī)師組：⑴醫(yī)囑本上開藥而醫(yī)囑單上漏開或醫(yī)囑單上開藥而醫(yī)囑本上漏開；⑵醫(yī)囑本上開長期而醫(yī)囑單上開臨時(shí)或醫(yī)囑單上開長期而醫(yī)囑本上開臨時(shí)；⑶醫(yī)囑本上更改藥物、劑量、應(yīng)用方法而醫(yī)囑單上漏開；⑷醫(yī)囑單上停藥而醫(yī)囑本上未停止或醫(yī)囑本上停藥而醫(yī)囑單上未停止；⑸醫(yī)囑本洛賽克42.6mgivBid，醫(yī)囑單上開成qd；⑹口頭醫(yī)囑沐舒坦30mg，醫(yī)囑單上補(bǔ)寫時(shí)為15mg；⑺長期醫(yī)囑復(fù)方氨基酸500mlivqttqd錯(cuò)開在臨時(shí)醫(yī)囑單上；⑻患者錢曉霞錯(cuò)寫成錢曉秀，年齡34歲錯(cuò)寫42歲。⑼重整醫(yī)囑時(shí)醫(yī)囑本上增加立止血2kuivst，醫(yī)囑單上漏開；⑽床號醫(yī)囑上錯(cuò)寫。2、護(hù)理組：⑴醫(yī)療組醫(yī)囑開出后治療卡未做；⑵醫(yī)囑開出，電腦上未輸入；⑶醫(yī)囑上停藥，治療卡上未停止；⑷醫(yī)囑停藥，電腦上未停止；⑸醫(yī)囑開出，治療本上未寫；⑹醫(yī)囑上停藥，治療本上未停止；⑺醫(yī)囑NS20ml、氨茶鹼0.25微泵qh、q8h主班護(hù)士黑板上醫(yī)囑漏寫；⑻醫(yī)囑10%氯化鈉20ml加原液，護(hù)士電腦內(nèi)多開10支；⑼醫(yī)囑NS500ml、維生素C2.0、維生素B60.2、西尼替丁0.15ivqttqd，護(hù)士電腦內(nèi)輸成Bid；⑽治療卡上為菌必治，電腦上輸成治菌必妥；⑾醫(yī)囑維生素B11支肌肉注射qd改qoh，護(hù)士加藥本上未改正；⑿醫(yī)囑沐舒坦15mgivBid，護(hù)士在電腦輸入時(shí)僅輸入1次；⒀醫(yī)囑5%GS500ml、10%KCL10ml、氨茶鹼0.25ivqttqd，護(hù)士將醫(yī)囑標(biāo)簽貼在5%GS250ml、10%KCL10ml上⒁醫(yī)囑OF0.2ivqttBid、護(hù)士在電腦與治療卡上寫成左氧氟沙星0.2ivBidqtt。⒂患兒林鑫0.9NS500ml、沐舒坦15mgivqtt在接瓶另一患兒徐世斌時(shí)發(fā)現(xiàn)姓名不對及時(shí)更換。⒃醫(yī)囑上變更藥物，護(hù)士未及時(shí)執(zhí)行；⒄醫(yī)囑阿樂欣4.0NS100mlivBidqtt，電腦內(nèi)錯(cuò)輸為qd；⒅醫(yī)囑5%GNS500ml，治療卡抄成5%GNS1000ml；⒆醫(yī)囑肝安治療卡上錯(cuò)寫腎安；⒇奧美拉唑40mgivqtt，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)多開2支；(21)左氧氟沙星2.0ivBidqtt，治療卡上錯(cuò)寫氧氟沙星0.2ivBidqtt；(22)醫(yī)囑5%NS250ml4瓶，電腦內(nèi)輸入253瓶；(23)醫(yī)囑NS100ml、阿樂欣1克ivBidqtt擺藥時(shí)錯(cuò)擺斯坦定。3、放射科：⑴右側(cè)硬膜外小血腫及顱骨骨折漏報(bào)；⑵右側(cè)頂骨骨折漏診；⑶L1椎體壓縮性骨折漏報(bào)；⑷左側(cè)股骨頸CT掃描時(shí)為右側(cè)股骨頸；⑸0800510號碼錯(cuò)報(bào)0800570。4、藥劑科：⑴4月8日藥房在發(fā)給阿樂欣時(shí)多發(fā)8支；⑵5月20日藥房將米非司酮錯(cuò)發(fā)為黃體酮；⑶7月4日藥房在發(fā)藥中少給患者奧美拉唑一盒。二、一般差錯(cuò)：無二、

醫(yī)療投訴：1、李如佑，男性，年齡58歲，因肛內(nèi)腫物外脫1年余擬診“混合痔”于2007年12月26日住院行“痔綜合治療”，5天后出院，2008年1月3日發(fā)現(xiàn)科護(hù)士在操作、觀察、告知等方面存在一些問題，給予骨兒科護(hù)理組經(jīng)濟(jì)處罰200元。6、吳周圍，男性，5歲，2008年4月17日擬診“包莖”在我院外科行“包皮環(huán)切除術(shù)”術(shù)后1月發(fā)現(xiàn)包皮切口環(huán)形縮小，包皮不能完全上翻，反露尿道外口，局部硬塊，患家投訴我院手術(shù)沒有做好，要求我院承擔(dān)責(zé)任，7月28日到我院復(fù)診，硬塊消失，但包皮環(huán)仍縮小，不能上翻，囑繼續(xù)觀察2—3個(gè)月，經(jīng)安全委員會(huì)討論，患兒出現(xiàn)的問題是屬術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)與其自身體質(zhì)有關(guān)，經(jīng)管醫(yī)師醫(yī)療行為無過錯(cuò)，不予以處罰。7、何慧琴，女性，孕婦，第二胎足月待產(chǎn)于2008.2.18下午住我院婦產(chǎn)科行“剖宮術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)口感染，3月1日出院。出院后到我院創(chuàng)口換藥2次創(chuàng)口愈合。3月20日因腹部疼痛復(fù)查，B超報(bào)告，“宮內(nèi)強(qiáng)光團(tuán)”，未作處理，3月25日、26日出現(xiàn)陰道出血伴腰背痛而在司前中心院診治，無明顯效果，5月12日、5月19日、6月2日多次到我院診治，擬診“胎膜殘留”，屬術(shù)后并發(fā)癥，若無大出血量不予以特殊處理，觀察治療，若出血量較大則在B超下行剖宮術(shù)，但患者認(rèn)為我院手術(shù)沒做好，工作不負(fù)責(zé)任造成病人身心健康，醫(yī)院負(fù)有責(zé)任。經(jīng)安全委員會(huì)討論，現(xiàn)病人情況需觀察，問題未解決，到案件了結(jié)后再討論處理意見。8、翁雯心，女性，2歲，因手足口部出現(xiàn)皮診于2008年5月25日到我院兒科門診診治，皮診情況好轉(zhuǎn)。5月29日下午患兒因高熱來到兒科門診，主治醫(yī)師在給病房醫(yī)師打電話時(shí)說這種病人不能整天蹲在門診這里，被病人家屬誤解，認(rèn)為主治醫(yī)師服務(wù)態(tài)度差而投訴，經(jīng)安全委員會(huì)討論：是病人家屬在聽了電話內(nèi)容后引起誤會(huì)，與當(dāng)事人服務(wù)態(tài)度無直接關(guān)系。9、林幫叢，男性，43歲，因右踝關(guān)節(jié)骨折在我院行切復(fù)內(nèi)固定術(shù)術(shù)后1年，2008年6月28日上午在我院局麻下行取鏍釘，術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏍釘為內(nèi)四角空心鏍釘，我院無相關(guān)配套手術(shù)器械，經(jīng)積極補(bǔ)救措施后仍無法取出逐縫合創(chuàng)口。此后患者及家屬與我院發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議，經(jīng)雙方協(xié)商，醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用1341元，并給慰問金1800元，協(xié)議了結(jié)事件。經(jīng)安全委員會(huì)討論主管醫(yī)師沈光程存在術(shù)前告知不到位，給予個(gè)人經(jīng)濟(jì)處罰236元。四、醫(yī)療事故爭議糾紛事件：患兒蔡澤彬，男性，7個(gè)月，西旸鎮(zhèn)尾厝村人，因發(fā)熱3天，嘔吐，腹瀉2天，于2008年6月27日15:20左右到我院門診就診，擬診小兒腹瀉，輕度脫水，上感，予以2:3:1sol500ml+10%KCL10ml滴注，頭胞克洛、貝飛達(dá)口服，6月28日上午8時(shí)復(fù)診擬診“細(xì)菌性腸炎”收住入院，在入院途中出現(xiàn)四肢抽搐雙眼向上凝視，即到病房搶救，此時(shí)患兒神志不清，面色蒼白，四肢冰涼，兩肺可聞入較多濕羅音，心率170次/分，律齊，心音較弱，我院醫(yī)務(wù)人員全力搶救，給予擴(kuò)容，改善微循環(huán)，激素及心臟胸外按壓、吸氧、人工呼吸、氣管插管，血管活性藥物等搶救措施，于12:00搶救無效死亡，患方認(rèn)為我院醫(yī)師在門診治療期間沒有進(jìn)行血大便化驗(yàn)檢查，在診療過程中存在過錯(cuò)而引發(fā)醫(yī)療事故糾紛爭議，最后我院承擔(dān)患兒醫(yī)療費(fèi)用等一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)69000元，雙方協(xié)商協(xié)議終結(jié)此次事件，經(jīng)安全委員會(huì)討論，主管醫(yī)師石煉麗在這起醫(yī)療事故爭議糾紛事件中存有違反操作常規(guī)與對病情嚴(yán)重性估計(jì)不足，故給予個(gè)人經(jīng)濟(jì)處罰15800元。五、醫(yī)療事故：無六、預(yù)防及措施：1、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范意識教育，防范工作要警鐘長鳴，增強(qiáng)每個(gè)職工安全為主的質(zhì)量意識，樹立法律意識，落實(shí)各種法律法規(guī)及規(guī)章制度，自覺依法行醫(yī)，維護(hù)良好的醫(yī)療氛圍，杜絕安全醫(yī)療隱患。2、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，規(guī)范與醫(yī)患溝通內(nèi)容、形式、增強(qiáng)溝通意識，提高溝通能力，推進(jìn)“醫(yī)患溝通滿意工程”造就良好的醫(yī)院信用環(huán)境，進(jìn)一步提高和改變?nèi)罕娦哪恐信c社會(huì)上對醫(yī)院的整體形象。3、各科針對本科室實(shí)際，結(jié)合醫(yī)院發(fā)生各種醫(yī)療爭議糾紛問題，認(rèn)真討論，全面剖析，仔細(xì)尋找差錯(cuò)隱患、投訴、醫(yī)療事故爭議糾紛原因，總