帶狀皰疹中西醫(yī)結(jié)合治療

帶狀皰疹帶狀皰疹（herpeszoster），屬于中醫(yī)學(xué)"蛇串瘡”"纏腰火丹”等范疇。該病是由潛伏在體內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zostervirus，VZV）再激活所致，表現(xiàn)以沿單側(cè)周圍神經(jīng)分布的簇集性小水皰為特征，常伴顯著的神經(jīng)痛。【病因及發(fā)病機(jī)理】（一）中醫(yī)病因病機(jī)本病多由情志內(nèi)傷，肝郁化火，或飲食勞倦，脾胃失健，濕熱內(nèi)生，致使經(jīng)絡(luò)郁阻，外攻皮膚所致。1.情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而化火，外溢皮膚而發(fā)。2.飲食勞倦，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，復(fù)感毒邪，致濕熱火毒蘊(yùn)積肌膚而成。3.年老體弱者，常因氣血不足，復(fù)因濕熱火毒所傷，致使氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)瘀阻不通，以致疼痛劇烈，病程遷延。（二） 西醫(yī)病因與發(fā)病機(jī)制本病的病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，有親神經(jīng)和皮膚特性。1.經(jīng)呼吸道黏膜初次感染本病毒，發(fā)生水痘或呈隱性感染而成為病毒攜帶者，病毒潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)節(jié)內(nèi)。水痘愈后可獲得較持久的免疫，故一般不會(huì)再發(fā)。2.某些誘因（如感染性疾病、腫瘤、放療、外傷、月經(jīng)期或過(guò)度疲勞）造成機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏于神經(jīng)節(jié)內(nèi)的病毒被激發(fā)活化，使受累神經(jīng)節(jié)、相應(yīng)感覺(jué)神經(jīng)及其支配區(qū)皮膚出現(xiàn)神經(jīng)痛及節(jié)段性皰疹。【臨床表現(xiàn)】（一）典型臨床特征本病好發(fā)于春秋季，潛伏期7?14天。多見(jiàn)于成年人，發(fā)病率隨著年齡增大而呈顯著上升趨勢(shì)；依次好發(fā)于肋間神經(jīng)、顱神經(jīng)和腰骶神經(jīng)支配的區(qū)域。皮損為單側(cè)沿某一周圍神經(jīng)呈帶狀排列的簇集性水皰，皰壁緊張發(fā)亮，皰液澄清，周圍繞有紅暈，一般不超過(guò)體表正中線，簇間皮膚正常（圖7-2）。前驅(qū)期可出現(xiàn)輕度乏力、低熱、納差等全身癥狀，持續(xù)1?5天，亦可無(wú)前驅(qū)癥狀即發(fā)疹。神經(jīng)痛為本病特征之一，可在發(fā)病前或伴隨皮疹出現(xiàn)。老年患者較為劇烈，甚至影響睡眠。病程一般2?3周，老年人為3?4周。水皰干涸、結(jié)痂脫落后，留有暫時(shí)色素沉著。圖7-2帶狀皰疹本病皮損表現(xiàn)多樣，與機(jī)體抵抗力差異有關(guān)，可表現(xiàn)為：①頓挫型：不出現(xiàn)皮疹，僅有神經(jīng)痛。②不全型：僅出現(xiàn)紅斑、丘疹而不發(fā)生水皰即消退。③泛發(fā)型：同時(shí)累及2個(gè)以上神經(jīng)節(jié)，產(chǎn)生對(duì)側(cè)或同側(cè)多個(gè)區(qū)域皮損。④其他類型：大皰型、出血型、壞疽型。（三） 特殊臨床表現(xiàn)1.眼帶狀皰疹病毒侵犯三叉神經(jīng)眼支、上頜支和下頜支。眼支多見(jiàn)老年人，疼痛劇烈，可累及角膜形成潰瘍性角膜炎。約20%?70%眼部帶狀皰疹患者以后可因瘢痕形成而失明，嚴(yán)重者發(fā)生全眼球炎、腦炎，甚至死亡。2.耳帶狀皰疹（herpeszosteroticus）病毒侵犯面神經(jīng)和聽(tīng)神經(jīng)，膝狀神經(jīng)節(jié)受累時(shí)，可出現(xiàn)面癱、耳痛、外耳道皰疹三聯(lián)征，即Ramsey-Hunt綜合征。3.播散性帶狀皰疹（disseminatedherpeszoster）約10%免疫抑制人群（老年人、血液系統(tǒng)腫瘤、AIDS等）可在受累皮節(jié)外出現(xiàn)20個(gè)以上皮損，和/或內(nèi)臟累及，可播散至肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等部位。4.并發(fā)于HIV感染通常病情較重，或表現(xiàn)為深膿皰瘡樣皮損，易引起眼部及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可復(fù)發(fā)。5.帶狀皰疹性腦膜炎病毒直接從脊神經(jīng)前、后根向上侵犯到中樞神經(jīng)系統(tǒng)或發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致。多于發(fā)疹時(shí)或發(fā)疹后3?14天發(fā)生，亦可見(jiàn)于發(fā)疹前。多見(jiàn)于腦神經(jīng)或頸、上胸脊髓神經(jīng)節(jié)段受侵犯者。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、驚厥或其他進(jìn)行性感覺(jué)障礙，還可有共濟(jì)失調(diào)、其他小腦癥狀等。（三）帶狀皰疹相關(guān)性疼痛（zoster-associatedpain，ZAP）帶狀皰疹在發(fā)疹前、發(fā)疹時(shí)及皮損痊愈后均可伴有神經(jīng)痛，統(tǒng)稱為ZAP。皮損消退4周后神經(jīng)痛仍持續(xù)存在者，稱為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（postherpeticneuralgia，PHN），發(fā)生幾率約10%?15%，PHN的嚴(yán)重性和發(fā)病率隨年齡增大而升高?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)一般正常。皰底刮取物涂片找到多核巨細(xì)胞和核內(nèi)包涵體、皰液或腦脊液分離到病毒有助于診斷?！窘M織病理】與單純皰疹的病變相似，但炎癥反應(yīng)較重?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)簇集性水皰、帶狀排列、單側(cè)分布及伴有明顯的神經(jīng)痛等特點(diǎn)，不難診斷。本病前驅(qū)期或頓挫型應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、胸膜炎、闌尾炎、坐骨神經(jīng)痛、尿路結(jié)石、膽囊炎等鑒別；發(fā)疹后應(yīng)與單純皰疹、接觸性皮炎相鑒別?！局委煛勘静∮凶韵扌?，西醫(yī)治療以抗病毒、消炎、止痛、防止并發(fā)癥為總則。中醫(yī)治療以清熱利濕、行氣活血為總則。（一） 中醫(yī)治療1.內(nèi)治（1）分型證治肝經(jīng)郁熱證證候皮損鮮紅，皰壁緊張，灼熱刺痛，口苦咽干，煩躁易怒，大便干或小便黃。舌紅，苔薄黃或厚，脈弦滑數(shù)。治法清瀉肝火，解毒止痛。方藥龍膽瀉肝湯加紫草、板藍(lán)根、延胡索等。發(fā)于頭面者加牛蒡子、菊花；有血皰者加水牛角粉、牡丹皮；疼痛明顯者加制乳香、制沒(méi)藥。脾虛濕蘊(yùn)證證候皮損顏色較淡，皰壁松弛，口不渴，食少腹脹，大便時(shí)溏。舌淡，苔白或膩，脈沉緩或滑。治法健脾利濕，解毒止痛。方藥除濕胃苓湯加減。發(fā)于下肢者加黃柏、牛膝；水皰大而多者加土茯苓、車前草。氣滯血瘀證證候皮疹消退后，局部疼痛不止，甚至放射到附近部位，痛不可忍，坐臥不安，嚴(yán)重者持續(xù)數(shù)月或更長(zhǎng)。舌淡黯，苔白，脈弦細(xì)。治法理氣活血，通絡(luò)止痛。方藥桃紅四物湯加減。心煩眠差者加珍珠母、牡蠣、酸棗仁；疼痛劇烈者加延胡索、制乳香、制沒(méi)藥、蜈蚣等。（2） 中成藥①四妙丸：清熱利濕。適用于帶狀皰疹發(fā)于下肢、陰囊或臀部者。②血府逐瘀膠囊：活血祛瘀，行氣止痛。適用于皮損消退后局部疼痛不止，舌質(zhì)黯或有瘀斑，脈弦細(xì)。2.外治（1）中藥外治①水皰未破潰：三黃洗劑外搽或外敷玉露膏。鮮馬齒莧、野菊花葉、玉簪花葉搗爛外敷。②水皰破潰：用復(fù)方黃柏液涂劑濕敷。③水皰較大者：用三棱針刺破，使皰液流出，以促進(jìn)愈合。（3） 針灸治療取內(nèi)關(guān)穴、陽(yáng)陵泉、足三里。局部周圍臥針平刺，留針30分鐘，1次/日，疼痛者加支溝，或加耳針刺肝區(qū)，埋針3天?；蚴前⑹茄◤?qiáng)刺激。（二） 西醫(yī)治療1.系統(tǒng)治療（1）抗病毒藥物早期、足量抗病毒治療。阿昔洛韋，每次400?800mg，5次/日，口服；或伐昔洛韋，每次1000mg，3次/日，口服；或泛昔洛韋，每次250mg，3次/日，口服。共7天。（2） 止痛劑急性疼痛可選用三環(huán)類抗抑郁藥如阿米替林每次25mg，每日2?4次，開(kāi)始每晚口服25mg，依據(jù)止痛效果逐漸加量，最高劑量每晚單次劑量口服100mg，60歲以上的老人劑量酌減。亞急性或慢性疼痛可選用普瑞巴林，每次75?150mg，2次/日。（3） 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑如維生素B10.1g肌注，1次/日；維生素B120.5mg肌注，1次/日?；蚓S生素B1每次100mg，3次/日，口服。（4） 糖皮質(zhì)激素早期短療程應(yīng)用以減輕癥狀，如潑尼松15?30mg/d，連用1周。主要應(yīng)用于病程7日以內(nèi)、無(wú)禁忌證的老年患者。2.局部治療（1）外用藥可選用3%阿昔洛韋軟膏、1%噴昔洛韋乳膏、1%麟甲酸鈉乳膏或爐甘石洗劑。（2）眼部處理0.1%阿昔洛韋滴眼液外用。3.物理治療紫外線、頻譜治療儀、紅外線等局部照射，可促進(jìn)水皰的干涸結(jié)痂，緩解疼痛。（三） 中西醫(yī)結(jié)合診治思路帶狀皰疹屬中醫(yī)學(xué)“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”之證。中醫(yī)治療以清熱利濕、行氣活血為原則；西醫(yī)治療以抗病毒、消炎、止痛為急性期治療原則。重癥患者初中期在應(yīng)用中藥、針灸治療的同時(shí)可配合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗病毒和鎮(zhèn)痛藥。后期以益氣養(yǎng)血，扶