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腰椎間盤突出癥

美國骨科醫(yī)師學會對腰椎間盤病變命名作了以下定義：

一、椎間盤正常椎間盤無退變，全部椎間盤組織均在椎間盤內。

二、椎間盤膨出（bulging）椎間盤纖維環(huán)環(huán)狀均勻性超出椎間隙范圍，椎間盤組織沒有呈不足突出。

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三、椎間盤突出（protruded）椎間盤組織不足移位超出椎間隙。移位椎間盤組織尚與原椎間盤組織相連，其基底連續(xù)部直徑大于超出椎間隙移位椎間盤部分。

四、椎間盤脫出(extruded)移位椎間盤組織直徑大于基底連續(xù)部，并移向于椎間隙之外。脫出椎間盤組織塊大于破裂椎間盤間隙，并經過此裂隙位于椎管內。

國內對腰椎間盤突出癥亦有稱腰椎盤纖維環(huán)破裂癥、腰椎間盤脫出癥、腰椎間軟骨盤突出癥、腰椎軟骨板破裂癥等稱謂。即使上述疾病名稱和含義有所不一樣，當前仍較統一稱謂為：腰椎間盤突出癥。

腰椎鍵盤突出癥第2頁腰椎間盤突出病因

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腰椎間盤突出基本原因是椎間盤退變，不過造成椎間盤椎間盤突出癥誘發(fā)原因還未有明確定論，不過有些原因與其相關。

（一）脊柱結構原因

脊柱畸形，包含脊椎對稱或者不對稱移行椎，脊柱側彎；脊柱生理彎曲度變直誘發(fā)脊柱生理曲度變直。生理曲度變直常見于年輕人中長久久坐者。

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（二）生理原因

1、年紀腰椎間盤突出發(fā)病率在中年30－50歲最高。青島醫(yī)學院209列病人中20－40歲占64.46％，40歲以上占34.92％，近年有不停年輕化趨勢，我們臨床見過9歲病人。

2、身高男性超出1.8m,女性超出1.7m及較大腰椎指數和肥胖時，腰椎間盤突出發(fā)病率高。

3、性別腰椎間盤突出男性多于女性，約為2:1，美國椎間盤發(fā)病率男為3.1％；女為1.3％；芬蘭發(fā)病率男為1.9％，女為1.3％。

腰椎鍵盤突出癥第4頁（三）種族和遺傳原因

1、種族印地安人，愛基斯摩人、非洲黑人發(fā)病率較其它民族顯著低

2、遺傳武漢醫(yī)學院第二從屬醫(yī)院曾有匯報，15年內發(fā)覺同一家族中有血緣關系有兩人或者更多人患有腰椎間盤突出，統計有20戶24列，有陽性家族史病人中，21歲以前發(fā)生腰椎間盤突出相對危險性預計大約高出5倍。

（四）職業(yè)原因

一組57000人職業(yè)調查，以下職業(yè)者發(fā)病率高：

長久坐辦公室伏案工作者

司機

從事長久彎腰勞動者

長久負重者

長久站立者

腰椎鍵盤突出癥第5頁（五）外傷原因

1、急性損傷如腰扭傷，椎體滑脫，脊柱骨折，椎體壓縮等，能夠引發(fā)椎間盤軟骨板破裂，使椎間盤髓核突出。外傷性原因通常不會即刻發(fā)生疼痛，當神經壓迫出現水腫和無菌性炎癥時，疼痛才會出現。兒童和少年椎間盤突出與急性外傷相關。

2、運動通常認為普通運動有益于腰椎間盤營養(yǎng)供給，而現在已經認識到猛烈運動與腰椎間盤退變相關。不過一些運動如打網球、游泳、慢跑、騎自行車等對腰椎間盤有好處。

3、要穿早在1935年pease首先匯報在腰穿后發(fā)覺椎間盤狹窄。腰穿，是一個醫(yī)療伎倆，常因為手術麻醉、抽取腦脊液檢驗、椎管內造影檢驗等。

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（六）吸煙原因

腰椎間盤營養(yǎng)依靠椎間盤周圍血管提供，椎間盤是一個缺乏血液供給組織，通往椎間盤血管極小，煙內尼古丁會使血管收縮，降低腰椎間盤血液供給，使椎間盤退變。

（七）疾病

有些疾病會造成動脈硬化加劇，影響腰椎間盤而造成椎間盤退變，最常見如糖尿病。

（八）妊娠

懷孕是造成腰椎間盤突出常見原因之一，Laban在調查49760列分娩后婦女，發(fā)病率為1萬。且多發(fā)于屢次妊娠女性。懷孕時候腰部負荷增大是主要原因。

腰椎鍵盤突出癥第7頁【病因學】（）腰椎間盤退行性改變：髓核退變主要表現為含水量降低并可因失水引發(fā)推節(jié)失穩(wěn)松動等小范圍病理改變；纖維環(huán)退變主要表現為堅韌程度降低

（）外力作用：長久重復外力造成輕微損害日積月累地作用于腰椎間盤加重了退變程度

（）椎間盤本身解剖原因弱點：①椎間盤在成人之后逐步缺乏血液循環(huán)修復能力差在上述原因作用基礎上某種可造成椎間盤所承受壓力突然升高誘發(fā)原因就可能使彈性較差髓核穿過已變得不太堅韌纖維環(huán)從而造成髓核突出

腰椎鍵盤突出癥第8頁腰椎間盤突出癥誘發(fā)原因能夠有：

①突然負重或閃腰是形成纖維環(huán)破裂主要原因

②腰部外傷使已退變髓核突出

③姿勢不妥誘發(fā)髓核突出

④腹壓增高時也可發(fā)生髓核突出

⑤受寒與受濕嚴寒或潮濕可引發(fā)小血管收縮肌肉痙攣使椎間盤壓力增加也可能造成退變椎間盤擔裂外在原因為負重過大或快速彎腰側屈旋轉形成纖維環(huán)破裂或腰部外傷日常生活工作姿勢不妥也可發(fā)生腰椎間盤突出

腰椎鍵盤突出癥第9頁青春期后人體各種組織即出現退行性變，其中椎間盤改變發(fā)生較早，主要改變是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常彈性和張力，在此基礎上因為較重外傷或屢次重復不顯著損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。

髓核多從一側（少數可同時在兩側）側后方突入椎管，壓迫神經根而產生神經根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎髓核組織進入椎管，可造成廣泛馬尾神經損害。因為下腰部負重大，活動多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。腰椎鍵盤突出癥第10頁腰椎間盤突出診療一腰痛和一側下肢放射痛是該病主要癥狀腰痛常發(fā)生于腿痛之前也可二者同時發(fā)生;大多有外傷史也可無明確之誘因疼痛含有以下特點：

1.放射痛沿坐骨神經傳導直達小腿外側足背或足趾如為腰3-4間隙突出因腰4神經根受壓迫產生向大腿前方放射痛

2.一切使腦脊液壓力增高動作如咳嗽噴嚏和排便等都可加重腰痛和放射痛

3.活動時疼痛加劇休息后減輕臥床體位：多數患者采取側臥位并屈曲患肢;個別嚴重病例在各種體位均疼痛只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀合并腰椎管狹窄者常有間歇性跛行

腰椎鍵盤突出癥第11頁二脊柱側彎畸形：主彎在下腰部前屈時更為顯著側彎方向取決于突出髓核與神經根關系：如突出位于神經根前方軀干普通向患側彎

左：髓核突出位于神經根內前方脊柱向患側彎如向健側彎則疼痛加劇

右：髓核突出位于神經根外前方脊柱向健側彎如向患側彎則疼痛加劇

三脊柱活動受限：

髓核突出壓迫神經根使腰肌呈保護性擔心可發(fā)生于單側或雙側因為腰肌擔心腰椎生理性前凸消失脊柱前屈后伸活動受限制前屈或后伸時可出現向一側下肢放射痛側彎受限往往只有一側據此可與腰椎結核或腫瘤判別

腰椎鍵盤突出癥第12頁四腰部壓痛伴放射痛：

椎間盤突出部位患側棘突旁有局限壓痛點并伴有向小腿或足部放射痛此點對診療有主要意義

五直腿抬高試驗陽性：

因為個人體質差異該試驗陽性無統一度數標準應注意兩側對比患側抬腿受限并感到向小腿或足放射痛即為陽性有時抬高健肢而患側腿發(fā)生麻痛系因患側神經受牽拉引發(fā)此點對診療有較大價腰椎鍵盤突出癥第13頁六神經系統檢驗：

腰3-4突出(腰4神經根受壓)時可有膝反射減退或消失小腿內側感覺減退腰4-5突出(腰5神經根受壓)時小腿前外側足背感覺減退伸及第2趾肌力常有減退腰5骶1間突出(骶1神經根受壓)時小腿外后及足外側感覺減退第345趾肌力減退跟腱反射減退或消失神經壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮

如突出較大或為中央型突出或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者可出現較廣泛神經根或馬尾神經損害癥狀患側麻木區(qū)常較廣泛可包含髓核突出平面以下患側臀部股外側小腿及足部中央型突出往往兩下肢都有神經損傷癥狀但一側較重;應注意檢驗鞍區(qū)感覺常有一側減退有時兩側減退常有小便失控濕褲尿床大便秘結性功效障礙甚至兩下肢部分或大部癱瘓腰椎鍵盤突出癥第14頁腰椎間盤突出檢驗

本病輔助檢驗方法可有體格檢驗和影象學檢驗：

一體格檢驗：大多數腰椎間盤突出癥患者依據臨床癥狀或體征即可作出正確診療主要癥狀和體征是：

①腰痛合并“坐骨神經痛”放射至小腿或足部直腿抬高試驗陽性;

②在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側方有顯著壓痛點同時有至小腿或足部放射性痛;

③小腿前外或后外側皮膚感覺減退趾肌力減退患側跟腱反射減退或消失X線片可排除其它骨性病變

腰椎鍵盤突出癥第15頁腰椎間盤突出治療怎么治療腰椎間盤突出癥呢？

這個問題比較籠統。腰椎間盤突出癥治療大致分為三大類：

一、非手術治療之中包含：

1、臥床休息2、藥品治療3、牽引療法4、物理治療5、推拿治療6、針炙治療7、封閉療法8、小針刀療法

二、手術治療中包含

1、常規(guī)開放性手術（包含：半椎板切除、全椎板切除、經腹椎間盤手術）2、椎間盤鏡微創(chuàng)手術3、經皮穿刺切吸術4、人工腰椎間盤置換

三、介入治療中包含：

1、膠原酶化學溶解療法2、臭氧注射療法3、超低溫消融治療

腰椎鍵盤突出癥第16頁（一）藥品治療

藥品治療中，包含治療性藥品和緩解癥狀類藥品。因為腰椎間盤特殊結構決定很多普通藥品難有治療作用，所以普通中西藥品也只有止痛功效，普通藥品對于腰椎間盤突出癥無治療作用，只能到達消炎止痛暫時性效果。藥品分為內服藥和外用藥兩種，內服藥慣用中藥，而普通西藥只用來止痛；外用藥，即外用膏藥，敷劑、噴劑、擦劑等；外用藥作用普通用來止痛，而且常見過敏現象。

腰椎鍵盤突出癥第17頁（二）牽引治療

我們都知道，腰椎間盤突出癥以突出物大小分為膨出、突出和脫出三種類型。以臨床癥狀輕重分急性期和緩解期，腰椎間盤突出癥患者，在第一次發(fā)病時，普通醫(yī)院均提議病人首先使用牽引治療，牽引主要以機械力度牽拉椎間隙，而減輕椎間盤內壓，使突出物對神經壓迫稍減輕，從理論來講是比較正確，但臨床治療效果確實不太理想。這主要是因為牽引力度因人而異，難以撐握；另一個是適應癥選擇難以準確區(qū)分；再者是病人配合問題。對于腰椎間盤膨出患者，這時椎間盤內壓力很高，經過牽引能夠治愈，但牽引時應絕對臥床較為理想。腰椎鍵盤突出癥第18頁假如牽引之后馬上行走、坐車等又會恢復椎間盤內高壓狀態(tài)，造成牽引無效。牽引只適合用于椎間盤膨出患者，假如椎間盤已造成突出和脫出，進行牽引完全無效，而且有可能加重病人癥狀。在急性期腰椎間盤突出者中，牽引為禁忌癥。因為病人在急性期時，因為神經根水腫和炎癥刺激，會引發(fā)腰背肌肉擔心、痙攣，假如這時牽引就會拉傷腰肌纖維，造成腰痛而加重臨床癥狀。總而言之，牽引只適合于單純腰椎間盤膨出患者，而且必須在癥狀不重時采取，以緩解臨床癥狀為目標，禁用于腰椎間盤突出、脫出，伴隨椎管狹窄病人，和腰突癥急性期病人。

腰椎鍵盤突出癥第19頁（三）物理治療、推拿治療、針灸治療

物理治療包含電療、紅外線照射、熱療等方法，和推拿、針灸等治療目標基本相同。就是以緩解病人臨床癥狀為主，而非根治伎倆。因為腰突癥病人多數伴隨慢性腰肌勞損，梨狀肌肉擔心，腰椎間盤突出物壓迫神經隨神經走過部位肌肉痙攣造成腰腿痛，普通醫(yī)院會用理療、推拿、針灸等治療伎倆來緩解肌肉擔心和痙攣。所以做過理療病人都知道，在做理療時會舒適一點，不做后又會和從前一樣。所以說，理療、推拿、針灸等治療方法，只用于腰突癥配合治療。腰椎鍵盤突出癥第20頁（四）封閉療法

封閉治療分兩種應用方法，一個為椎管內封閉，一個為神經根封閉。顧名思義，椎管內封閉是直接用藥品注射到椎管內，神經根封閉是把藥品注射在神經根周圍。注射藥品以腎上腺糖皮質激素加局部麻醉為主。在激素作用下，能夠減輕和消除神經根無菌性炎癥和水腫；麻醉藥品則為止痛，麻醉神經使其敏感性降低。我們都知道，腰突癥為何會造成腰腿痛，主要是因為腰椎間盤髓核壓迫神經后造成神經根發(fā)生水腫和無菌性炎癥，所以封閉效果就是止痛，突出物壓迫無法處理，當封閉藥效過后腰腿痛癥狀馬上又恢復。

腰椎鍵盤突出癥第21頁（五）針刀療法

針刀療法即為小針刀（其水針刀即為小針刀），小針刀療法是在針灸和封閉療法基礎上發(fā)展來一個新治療方法，近年逐步“神化”了它治療效果。小針刀是以針刀這種手術器械，在腰腿痛患者痛點上進行廣泛剝離松解，再注射入局部麻醉藥品加激素藥品，起到消炎止痛作用，小針刀目標就是為封閉范圍擴大創(chuàng)造條件，所以，小針刀治療其實就是一個封閉療法改良，其治療效果等同封閉。因為在治療過程中利用到腎上腺糖皮質激素，所以不可多用。激素副作用會引發(fā)如骨質疏松、胃腸反應、痤瘡多毛，向心性肥胖等，而且同時伴隨糖尿病、高血壓等患者禁用。

腰椎鍵盤突出癥第22頁（六）手術治療

1、常規(guī)開放手術：

常規(guī)開放手術包含：全椎板切除、半椎板切除、經腹椎間盤手術、椎體融合術等。手術目標是直接切除病變腰椎間盤髓核，解除神經根壓迫而到達治療目標。因為腰椎特殊生理位置限制，所以手術破壞了正常腰椎骨生理結構，造成手術損傷大，易造成腰椎術后失穩(wěn)，術后瘢痕組織粘連，術中誤傷神經根等一系列不良反應，所以多數病人懼怕手術，怎樣防止手術中造成以上不良反應呢？這一直是醫(yī)學界一大難題。

2、椎間盤鏡微創(chuàng)手術

為了防止常規(guī)開放性手術大損傷問題，降低手術風險和并發(fā)癥發(fā)生，在顯微外科和關節(jié)內窺鏡輔助腰椎間盤手術，即使是降低了手術過程中對正常骨