管關(guān)于妊娠高血壓的病案分析及理溝通案例分析報告

學(xué)號:密級：湖北民族學(xué)院科技學(xué)院本科生病案綜合分析報告關(guān)于妊娠期高血壓疾病—重癥子癇前期的綜合分析報告院（系）名稱醫(yī)學(xué)院專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生姓名指導(dǎo)教師學(xué)術(shù)聲明本人所呈交病案分析綜合報告，是本人在指導(dǎo)教師的精心指導(dǎo)下，獨立進行研究分析所取得的成果。除文中己經(jīng)注明引用的內(nèi)容外，本不包含任何其他個人或集體已經(jīng)發(fā)表或撰寫過的作品成果。對本病案分析綜合報告的研究做出重要貢獻的個人和集體，均已在文中以明確方式標明。本人完全意識到本聲明的法律結(jié)果由本人承擔(dān)。目錄病例介紹 1一起病經(jīng)過 1二入院查體 1三實驗室檢查 1五出院情況 3六預(yù)后 3綜合分析 4一病因與診斷 4二鑒別診斷 4（一）妊娠合并原發(fā)性高血壓 4（二）慢性腎炎合并妊娠 5（三）可能伴有抽搐的疾病 5三預(yù)防 5（一）加強產(chǎn)前高危人群的管理和監(jiān)護 5（二）指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息 5四治療 5（一）休息 5（二）鎮(zhèn)靜、解痙及降壓 5（三）適時終止妊娠 6五術(shù)后的處理 6參考文獻 8致謝 10湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院本科學(xué)生病案綜合分析報告成績評定表……….……11病例介紹一起病經(jīng)過患者，女，27歲，已婚。因“孕38+2周，全身浮腫3天，視物模糊1天”于2013年01月13日上午9:00來我院就診，入院前3天自覺全身浮腫，未行特殊處理，于昨日出現(xiàn)視物模糊，伴晨起頭暈，無心慌、胸悶等不適，于當(dāng)?shù)卦\所測血180/100mmHg，無腹痛陰道出血和流水,今來我院，門診測血壓140/90mmHg，門診以“1.孕3產(chǎn)1孕38+2周頭位待產(chǎn)2.瘢痕子宮3.妊娠期高血壓疾病”收入院。停經(jīng)后，精神，飲食，睡眠好，大小便正常，體力無變化，體重漸增。平素身體良好，否認“高血壓”，“糖尿病”，“腎炎”，“冠心病”等病史。否認“肝炎”、“結(jié)核”等傳染病史。二入院查體T：36.0℃；P：86次/分；R：20次/分；BP：130/100mmHg。神志清，精神好，步入病房。雙眼瞼水腫。皮膚黏膜無黃染及出血點，頭顱及頸部外觀無異常，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，心率86次/分，律齊，雙肺呼吸音清晰，未及啰音，腹部隆起，可捫及一增大的子宮，下腹部可見一長約10cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹部無壓痛反跳痛，雙下肢中度水腫。產(chǎn)科檢查：宮高33cm，腹圍93cm三實驗室檢查孕期查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病均陰性。唐氏篩查未做。2013年1月9日本院彩超提示:晚期妊娠，單活胎，頭位，胎盤Ⅲ度，羊水指數(shù)16.0cm，雙頂徑9.0cm，股骨長6.5cm。四診治經(jīng)過患者入院后查血常規(guī)：WBC5.0×109/L,N49.9%,HGB156g/l,PLT165×109/L，血型:O型Rh（+），凝血功能示：凝血酶原時間10.60S，活動度135.00%，部分凝血酶原時間20.90S。胎心監(jiān)測示NST反應(yīng)型。入院后給予降壓、利尿、吸氧等處理，于1月13日上午12時，患者述頭痛，測血壓160/110mmHg，立即給予口服硝苯地平片（10mg）、吸氧6L/min等處理后，頭痛并無好轉(zhuǎn)，測血壓170/105mmHg，考慮妊娠期高血壓疾病重度子癇前期,建議立即行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，患者及家屬同意手術(shù)。急查血常規(guī)正常，尿蛋白(+++)，酮體(+)及相關(guān)輔助檢查，給予解痙、降壓對癥處理，血壓維持在160mmHg/100mmHg左右，完善術(shù)前準備后于13時行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，手術(shù)順利，以LOT位助娩一活男嬰，新生兒1分鐘Apgar評分9分，5分鐘Apgar評分10分，術(shù)中患者雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，血壓波動明顯，最高血壓達180/110mmHg并出現(xiàn)意識障礙。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護治療，行降壓、降顱內(nèi)壓、鎮(zhèn)靜、止痛、預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)平衡等支持治療。術(shù)后第一天，患者雙下肢輕度水腫；尿管內(nèi)尿液顏色深黃紅色。輔助檢查示：腎功能尿素4.0mmol/L，肌酐47umol/L，尿酸504umol/L，二氧化碳25.0mmol/L，肝功能總膽固醇10.03mmol/L，甘油三酯6.04mmol/L，高密度膽固醇2.51mmol/L，低密度膽固醇3.34mmol/L，總膽紅素4.0umol/L，直接膽紅素1.8umol/L，間接膽紅素2.2umol/L，總蛋白55.3g/L，白蛋白30.0g/L，球蛋白25.3g/L，白球比1.2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶33U/L；尿液常規(guī)示尿比密1.025，潛血1+，蛋白3+，鏡檢紅細胞0-1/HP，不能排除腎病綜合征的可能。于1月14日15：30分患者出現(xiàn)煩躁，15：50出現(xiàn)昏睡，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)3.5mm，對光反射存在，右側(cè)瞳孔2.5mm,對光反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜水腫明顯，血壓180/110mmHg，雙下肢病理征未引出。急診行頭顱CT影像學(xué)檢查所見：平掃示右側(cè)顳葉、雙側(cè)額頂枕葉及腦干可見散在不規(guī)則片狀密度減低影，以枕葉及右側(cè)額葉明顯。影像診斷：右側(cè)顳葉、雙側(cè)枕頂葉及腦干上述改變，考慮妊娠高血壓綜合征致腦后部可逆性腦病綜合征；查肝功能示總膽紅素10.1umol/L，直接膽紅素2.4umol/L，間接膽紅素7.7umol/L，總蛋白47.6g/L，白蛋白25.7g/L，球蛋白21.9g/L，白球比1.2，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶53U/L；小便常規(guī)蛋白尿+++；給予脫水、補充白蛋白、降壓治療后水腫消退，意識恢復(fù)正常。1月16日復(fù)查CT顱內(nèi)水腫明顯好轉(zhuǎn)，心臟彩超提示：心影增大。給予補充白蛋白，加強利尿(呋塞米），硝普鈉調(diào)控血壓，持續(xù)泵入硫酸鎂解痙處理，給予依達拉奉清除氧自由基護腦，用美托洛爾及貝拉普利調(diào)控血壓，預(yù)防心肌重構(gòu)治療，注意對維持水電解質(zhì)平衡觀察。經(jīng)上治療后，患者病情穩(wěn)定，血壓控制較理想，于術(shù)后第6天，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，繼續(xù)行縮宮、降壓、護肝、補血等對癥治療。五出院情況現(xiàn)產(chǎn)婦一般情況好，無腹痛,頭痛,畏寒等不適。查體:體溫正常，心肺聽診無特殊，雙乳無乳脹，腹軟，無壓痛，切口無紅腫，切口Ⅱ/甲級愈合，子宮復(fù)舊好，宮底，臍恥之間，惡露量少，無異味。復(fù)查血常規(guī)示：WBC11.4×109/L,N76.3%,RBC2.56×1012/L,HGB78g/l,PLT65×109/L。電解質(zhì)正常。尿常規(guī)示：潛血2+，蛋白2+。24h尿蛋白定量0.23g/24h。血脂示：低密度膽固醇3.43mmol/L。肝功能示：總蛋白54.5g/L，白蛋白31.2g/L，白球比1.3。六預(yù)后患者血壓維持在130/100mmHg之間，尿蛋白（-），肝功能、血常規(guī)提示正常。綜合分析重度妊娠高血壓綜合征為妊娠期所特有的疾病，患者血壓可高達160/110mmHg(1mmHg=0.133kPa)或更高，4h尿液中蛋白量大于或等于5g[1]有不同程度的水腫和自覺癥狀出現(xiàn)先兆子癇,易并發(fā)腦出血急性心功能衰竭胎盤早剝等嚴重危及母嬰生命。重度子癇前期(severepreeclampsia，SP)為妊娠高血壓綜合征一種，是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[2-3]，表現(xiàn)為各器官灌注減少，臨床癥狀為胎盤缺血，子宮灌注壓減小等等[3-7]。一病因與診斷目前為止，子癇前期的病因和發(fā)病機制尚不明確，可能與異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層、免疫機制、血管內(nèi)細胞受損、遺產(chǎn)、營養(yǎng)缺乏及胰島素抵擋有關(guān)[8]。據(jù)根據(jù)有關(guān)流行學(xué)調(diào)查[8]表明先兆子癇的發(fā)病與下列因素有關(guān)：1.年齡≤20歲或>35歲的初孕婦。2.種族差異，如美國非洲裔或西班牙裔多高于白人。3.家族遺傳因素家族中有高血壓病史、孕婦之母有PIH史者、或子癇患者的姐妹、女兒兒媳等。4.有原發(fā)高血壓、腎炎、糖尿病等病史者。5.營養(yǎng)不良貧血、低蛋白血癥者。6.體型矮胖體重指數(shù)>0.24者。7.精神過分緊張或工作強度壓力大者。8.羊水過多、雙胎、巨大兒葡萄胎者?，F(xiàn)已有國內(nèi)外研究表明,非特異性免疫功能子在妊娠期增強，并通過炎性細胞因子發(fā)揮作用，Toll樣受體4(Tolllikereceptor4，TLR4)在這個過程中有著重要的作用[9]。有研究[10]提示子癇前期患者存在免疫系統(tǒng)被過度激活,而患者的免疫耐受不足.根據(jù)本患者病史特點，該患者病因可考慮為多方面綜合結(jié)果，依據(jù)其病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，對于重度子癇前期的診斷并不困難。但對病情嚴重程度的估計如腎臟功能損害等方面的判斷較為復(fù)雜。可選擇CysC、UA可作為評估子癇前期腎功能損害的敏感指標，對其進行動態(tài)監(jiān)測，有利于腎功能損害的早發(fā)現(xiàn)、早治療，改善孕產(chǎn)婦及圍生兒結(jié)局[11]。二鑒別診斷（一）妊娠合并原發(fā)性高血壓妊娠前有高血壓史，多無蛋白尿、水腫，血壓可很高但自覺癥狀輕，眼底檢查可見動脈變細、壓跡等動脈硬化表現(xiàn)。此類患者可并發(fā)子癇前期。該患者否認高血壓病史，可行眼底檢查進行鑒別。（二）慢性腎炎合并妊娠已知妊娠前患慢性腎炎者容易鑒別診斷，若妊娠前癥狀不明顯則鑒別有一定困難。一般尿蛋白較多，可有各種管型，血漿蛋白低、尿素氮高、貧血較明顯，產(chǎn)后不能完全恢復(fù)。（三）可能伴有抽搐的疾病如癲癇，臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，倒地，發(fā)作后對發(fā)作過程不能回憶，全身疼痛乏力。且患者多無高血壓、蛋白尿、水腫表現(xiàn)。三預(yù)防（一）加強產(chǎn)前高危人群的管理和監(jiān)護定期產(chǎn)前檢查，建立、健全圍產(chǎn)期保健。對有高危因素者，應(yīng)加強產(chǎn)檢，關(guān)注孕婦的平均動脈壓。做好妊娠期高血壓疾病的預(yù)測診斷工作，到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、延緩疾病進展。（二）指導(dǎo)孕婦合理飲食與休息妊娠期高血壓疾病的發(fā)生和發(fā)展與營養(yǎng)缺乏有關(guān)，內(nèi)臟血管痙攣使肝合成蛋白質(zhì)的功能下降，胃腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收減少，容易造成各種營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，尤其是低蛋白血癥的發(fā)生[12]。所以應(yīng)鼓勵孕婦吃富含蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的食物，多吃新鮮的蔬菜和水果。指導(dǎo)孕婦合理膳食，適量補鈣，減少動物脂肪攝入，防止過量的鹽攝入。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期孕婦補鈣是保障孕婦和胎兒健康的重要措施之一[13-14]。四治療子癇前期：應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。治療原則為休息、鎮(zhèn)靜、解痙降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀態(tài)，適時終止妊娠[8]。（一）休息保證患者有充足的睡眠休息時間，睡眠時取左側(cè)臥位，可減輕下腔靜脈受壓，增加回心血量，改善腎血流量，并有利于維持正常的子宮胎盤血液循環(huán)。（二）鎮(zhèn)靜、解痙及降壓1.首選藥物：（1）地西泮10mg，靜推（大于5分鐘）（2）25%葡萄糖液20ml+25%硫酸鎂20ml(5g)靜推（3）5%葡萄糖液500ml+25%硫酸鎂60ml靜點，2g/h（4）反復(fù)抽搐：可用冬眠1號1/3—1/2肌肉注射或靜推。本患者，遵醫(yī)囑在術(shù)前采用5%葡萄糖液500ml+25%硫酸鎂60ml靜點2g/h、降壓藥物（硝酸甘油）。術(shù)后持續(xù)泵入硫酸鎂解痙，降壓改為硝普鈉+拉貝洛爾50—100mg+5%葡萄糖液500ml，靜點、酚妥拉明10—30mg+5%葡萄糖液500ml，靜點。利尿：速尿20—40mg，靜滴。2、注意事項：（1）降壓防止的發(fā)生同時應(yīng)嚴密觀測血壓，對于本病例遵醫(yī)囑給予安定10mg,肌內(nèi)注射或靜脈推注（搐時禁用）。（2）使用硫酸鎂解痙時易引起鎂中毒，用藥前中后都應(yīng)密切觀察有無正常膝反射，每小時尿量不少于25mL,24h尿量不少于600mL呼吸每分鐘不少于16次。一旦發(fā)生鎂中毒應(yīng)馬上用10%葡萄糖酸鈣稀釋后靜脈推注時間不少于3min，患者如果存在酸中毒，根據(jù)二氧化碳結(jié)合率及尿素氮值，遵醫(yī)囑給予適量的碳酸氫鈉[8]?；颊咭坏┌l(fā)生抽搐，應(yīng)盡快控制。硫酸鎂為首選藥物，必要時可加用強有力的鎮(zhèn)靜藥物[15]。有研究表明：采用硫酸鎂聯(lián)合碳酸鈣治療子癇前期孕婦能顯著改善血液指標，降低尿蛋白量，臨床療效顯著[16]。（三）適時終止妊娠終止妊娠時治療妊娠期高血壓疾病的有效措施[8]。有研究表明重度子癇前期孕婦入院時舒張壓、終止妊娠時孕周血小板計數(shù)是判定出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局的高危因素可以指導(dǎo)臨床醫(yī)生適時終止妊娠[17]。而對于妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦，行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩比自然分娩安全性高，手術(shù)成功率高，新生兒存活率也高，值得臨床推廣[18]。手術(shù)時麻醉的選擇以椎管內(nèi)麻醉為主，降壓效果較好，但又可因抽搐、躁動、返流、誤吸、呼吸困難、氣道梗阻、凝血障礙，而選擇氣管插管全麻或全麻加硬膜外麻醉，單純?nèi)砺樽斫祲盒Ч^差，往往術(shù)中要使用降壓藥物[19]。該患者孕周已超過34周，胎兒已成熟[8],有終止妊娠的指標。五術(shù)后的處理術(shù)后仍需定時觀察血壓變化情況及檢查24h蛋白尿定量，因產(chǎn)后24h~5d以內(nèi)仍有發(fā)生子癇的可能[20]。產(chǎn)后還應(yīng)警惕循環(huán)衰竭表現(xiàn)為血管收縮功能失調(diào)血壓下降患者除無力外無其他不適如檢測不及時可致死亡[21]。術(shù)后繼續(xù)防止產(chǎn)后子癇鎮(zhèn)靜藥：地西泮10mg靜推或片劑2.5mg口服BID;25%硫酸鎂60ml+5%葡萄糖液1000ml靜點。術(shù)后12小時內(nèi)監(jiān)測每小時血壓，密切觀察子宮收縮陰道出血情況,保持尿管通暢并妥善固定。產(chǎn)后遵醫(yī)囑用縮宮素、益母草等加強宮縮防止產(chǎn)后出血。定期換藥，保持切口清潔干燥。參考文獻[1]夏海鷗.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M].1版北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:91.[2]張琳,羅君生.硫酸鎂合碳酸鈣治療子癇前期的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,276(26):50-51.[3]王亞琴，吳義軍，張曉梅．早發(fā)型重度子癇前期期待治療對母嬰結(jié)局影響的探討[J]．實用藥物與臨床，2012,15(7)：40l一402．[4]張紅霞，劉慧妹，陳敦金．APACHEⅡ評分系統(tǒng)在重度子癇前期／子癇患者預(yù)后評估中的應(yīng)用[J]．實用醫(yī)學(xué)雜志，2012,28(2)：272—274．[5]WesselG，AnneliesR，GoukeJ,etal．Arandomisedcontrolledtrialcom—paringtwotemporizingmanagementstrategies，onewithandonewithoutplasmavolumeexpansion，forsevereandearly0nsetpreeclampsia[J]．BrJ0batetGynaecol，2005，112(1O)：1358．[6]MarylandB．Reportofthenationalhilghbloodpres8ureeducationworkinggroupoilhighbloodpressureinpregnancy[J]．AmJObstetGynecol，2000，183(1)：1．[7]VisserN，vanRijnBB，RijkersGT，eta1．Inflammatorychangersinpreeclampsiacurrentunderstandingofthematernalinnateandadaptiveimmuneresponse[J]．ObstetGynecolSurv，2007，6:19l-201．[8]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:92-99.[9]陳曉妮，李忠信.硫酸鎂對重度子癇前期患者TLR4的影響及機制探討[J].使用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(8):1286.[10]孫敏，王以新.妊娠期高血壓中的免疫系統(tǒng)變化[J].心肺血管病雜質(zhì),2013：3l(3)：345-347.[11]羅燕艷，羅小婉，鄭樹忠.子癇前期患者血清胱抑素C和尿酸檢測的臨床意義[A].云露.海南醫(yī)學(xué)(C),?？谑校汉Ｄ铣霭嫔?，2013,24(19):2875-2877.[12]邵衛(wèi)紅，邵建芳，劉蕓.27例重度子癇前期并發(fā)胸腹水患者的觀察與護理[J].中華護理雜志，2008，43（6）：519-520.[13]劉煥珍，郝玲.654—2聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期的療效觀察[Ⅱ]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(2O):53—54．[14]劉紅賢.拉貝洛爾聯(lián)合硫酸鎂治療重度子癇前期的療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(16):45—46.[15]鄭修霞.婦產(chǎn)科護理學(xué)[M]第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:106.[16]張琳,羅君生.硫酸鎂合碳酸鈣治療子癇前期的效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，276(26):50-51.[17]李元成,沈伶,黃菊.重度子癇前期孕婦不良妊娠結(jié)局的危險因素分析[A].中國實驗診斷學(xué),2014:18(3):403-405.[18]鄧建春.妊娠期高血壓疾病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)臨床治療[J].吉林醫(yī)學(xué).2014:35(3):467-468.[19]時志強,高菲,等.妊高征先兆子癇與子癇患者剖腹產(chǎn)手術(shù)的麻醉處理與急救[A].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新.2013:268(22):44-46[20]楊鳳花.淺談妊娠期高血壓子癇前期的護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010.8(4):85.[21]田春華.鄧淑華妊高癥重度子癇前期55例護理[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育.2010.8(10):175.致謝本病案分析綜合報告是在我的張宏老師的親切關(guān)懷和悉心指導(dǎo)下完成的。她嚴肅的科學(xué)態(tài)度，嚴謹?shù)闹螌W(xué)精神，精益求精的工作作風(fēng)，深深地感染和激勵著我。從病案的選擇到項目的最終完成，張老師都始終給予我細心的指導(dǎo)和不懈的支持。在此謹向張老師致以誠摯的謝意和崇高的敬意。

在此，我還要感謝在一起愉快的度過大學(xué)生活的寢室同學(xué)，正是由于你們的幫助和支持，我才能克服一個一個的困難和疑惑，直至本文的順利完成。在病案分析綜合報告即將完成之際，我的心情無法平靜，從開始進入病案到病案分析的順利完成，有多少可敬的師長、同學(xué)、朋友給了我無言的幫助，在這里請接受我誠摯的謝意!最后我還要感謝培養(yǎng)我長大含辛茹苦的父母，謝謝你們!

湖北民族學(xué)院科技學(xué)院本科學(xué)生病案綜合分析報告成績評定表所在學(xué)院：湖北民族學(xué)院科技學(xué)院時間：姓名學(xué)號病案綜合分析報告題目指導(dǎo)教師對學(xué)生病案綜合分析報告的評語：成績（百分制）：指導(dǎo)教師簽名：年月日專家綜合評審小組評審意見：成績（百分制）：專家綜合評審小組組長簽名：年月日總評分：總評等次：學(xué)院公章：年月日管理溝通案例4分析——《如何與她面談》本案例講述了華夏銀行商業(yè)信貸部部門主管張小燕與出納員張曉麗之間由于崗位聘任導(dǎo)致內(nèi)部溝通問題，當(dāng)張小燕發(fā)現(xiàn)馬曉麗在工作中經(jīng)常遲到、早退、算錯商業(yè)貸款的利息等不良想象，就與馬曉麗面談，指出她在工作中的失誤并想幫她，不料馬曉麗非常生氣，接下來的幾個星期沒有任何轉(zhuǎn)變。通過本案例的簡單分析，總結(jié)成以下幾個方面：張小燕就任信貸部部門主管后面臨以下幾個溝通困境：（1）當(dāng)向馬曉麗詢問有關(guān)工作方面的問題時，沒有得到馬曉麗友好的幫助；（2）工作中馬曉麗經(jīng)常遲到、早退，甚至經(jīng)常算錯商業(yè)貸款的利息，經(jīng)了解，馬曉麗在銀行有上級管理層的背景關(guān)系，對張小