離子通道病病例課件

離子通道病病例此ppt下載后可自行編輯病例1病史介紹現(xiàn)病史女性，32歲；祖籍安徽省巢湖市。因“四肢反復(fù)乏力30年”于2012年6月12日就診我科?；颊咦杂准葱凶咦笥衣該u擺。7歲上小學(xué)后出現(xiàn)間斷的跑步費力，上樓梯、抬舉手臂困難，每次發(fā)作持續(xù)一周左右。最嚴(yán)重時癱瘓在床。自18歲月經(jīng)

來潮后，無力通常在來潮前4天發(fā)作，月經(jīng)結(jié)束后緩解。每年約發(fā)作12次。近三年來每次無力發(fā)作程度有所減輕，最嚴(yán)重時可扶站，但仍無法獨立

行走。無力癥狀一天內(nèi)可有波動，與進(jìn)食無明確關(guān)系。無肢體麻木，無視物模糊。

既往史

——否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物及毒物接觸史；——1998年曾因“四肢乏力”至北京某醫(yī)院神經(jīng)科就診，行肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)三角肌、股四頭肌呈“肌源性損害”，于右側(cè)三角肌行肌肉活檢術(shù)，術(shù)后病理提示“肌纖維萎縮、壞死，萎縮纖維以I型為主；核內(nèi)移增多”，提示“肌病”改變。曾口服左旋肉毒堿治療，無明顯好轉(zhuǎn)。

——近十年來常有心慌、黑懵發(fā)作，活動后加重。2009年在工廠勞作時突發(fā)暈厥，意識喪失十余分鐘，經(jīng)搶救后蘇醒?！鸦椋幸慌?。訴其7歲女兒自小行走搖擺，有間斷發(fā)作的四肢無力，但癥狀較輕，最嚴(yán)重

時無法自行平地行走，一年僅發(fā)作1-2次?！裾J(rèn)父母近親婚配史。其父年輕時亦常有胸悶、心慌發(fā)作。其姐弟共5人，二姐在7歲時夭折，

原因不明。余4人中僅本例患者發(fā)病。病例1體格檢查系統(tǒng)查體

體型瘦小。體重33.9kg，身高145cm；皮膚、粘膜無黃染、蒼白及出血點等。血壓110/75mmHg，心率110bpm，心律不齊，聽診未及雜音。雙側(cè)頸動脈、橈動脈搏動可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。雙手末端指節(jié)屈曲畸形，無脊柱側(cè)彎等。

神經(jīng)系統(tǒng)查體

意識清楚，對答切題。雙瞳等大同圓，對光反射靈敏。眼球各向活動均到邊，未及眼球震顫。面部針刺覺無減退。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、閉唇肌力5度，舌抵頰5度。伸舌居中。

屈頸肌力4度，

雙側(cè)肩平舉

、屈肘及伸肘4度，伸腕、屈腕5度。雙側(cè)屈髖3度，伸膝、屈膝、伸髖4度，足背屈、跖屈5度。肌張力可。四肢腱反射為（++），病理征陰性。針刺覺、振動覺無減退。跟膝脛試驗、Romberg（-）。病例1體檢照片病例1病例1女兒病例2病史介紹現(xiàn)病史

男性，20歲；江西省吉安市人。因“四肢反復(fù)乏力十余年”于2012年6月12日就診我科?；颊呤嗄昵巴话l(fā)四肢乏力，行走不能，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診予補(bǔ)液對癥治療兩天后好轉(zhuǎn)。此后患者每年均有類似四肢乏力發(fā)作，每次持續(xù)2-3天自行好轉(zhuǎn)，一年發(fā)作4次左右。近三年來患者發(fā)作頻率增加，每個月發(fā)作2次，一周左右方緩解。感冒或勞累易誘發(fā)，最嚴(yán)重時癱瘓在床，無法自行翻身。2012年6月4日再次肌無力發(fā)作，至我院急診就診，補(bǔ)鉀后癥狀好轉(zhuǎn)。

既往史——否認(rèn)傳染病史；否認(rèn)藥物及毒物接觸史；——12歲時曾有右手手臂骨折史；——未婚未育；

——否認(rèn)父母近親婚配史。病例2體格檢查系統(tǒng)查體

體型瘦小。體重45kg，身高148cm；雙眼眼距較寬，發(fā)際低，寬鼻梁。小頜。皮膚、粘膜無黃染、蒼白及出血點等。血壓120/80mmHg，心率85bpm，律齊，聽診未及雜音。雙側(cè)頸動脈、橈動脈搏動可。雙肺呼吸音清，未及干濕羅音。雙手末端指節(jié)屈曲畸形，無脊柱側(cè)彎等。

神經(jīng)系統(tǒng)查體

意識清楚，對答切題。雙瞳等大同圓，對光反射靈敏。眼球各向活動均到邊，未及眼球震顫。面

部針刺覺無減退。雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，閉目、閉唇肌力5度，舌抵頰5度。伸舌居中。

屈頸肌力4度，

雙側(cè)肩平舉

、屈肘及伸肘4+度，伸腕、屈腕5度。雙側(cè)屈髖4度，伸膝、屈膝、伸髖4度，足背屈、跖屈5度。肌張力可。四肢腱反射為（++），病理征陰性。針刺覺、振動覺無減退。跟膝脛試驗、Romberg（-）。病例2體檢照片寬眼距寬鼻梁低發(fā)際小頜末端指節(jié)屈曲基于臨床資料的病例討論定位？定性？

總結(jié)臨床特點：兩個病例的共同點和不同點

下一步如何實現(xiàn)診斷？定位下運動神經(jīng)元通路（前角、周圍神經(jīng)、神經(jīng)-肌接頭、肌肉）發(fā)作性肢體乏力無感覺異常神經(jīng)-肌接頭疾?。∕G、LEMS、CMS…）肌肉疾?。ùx性、周麻）乏力持續(xù)數(shù)天后緩解肌肉疾?。ùx性肌病、周期性麻痹）代謝性肌病

線粒體肌?。赶颠z傳、外型發(fā)育、心臟）

糖原累積?。ㄐ呐K、隱性遺傳）脂質(zhì)沉積型肌?。[性遺傳）

溶酶體?。ㄐ呐K、X連鎖遺傳）遺傳性周期性麻痹

Jurkat-RottK,Lehmann-HornF.Paroxysmalmuscleweakness:thefamilialperiodicparalyses.JNeurol.2006Nov;253(11):1391-8.Epub2006Nov30.臨床特點總結(jié)病例1病例2家族史顯性或母系無周期約12次/年約20次/年持續(xù)時間一周神經(jīng)系統(tǒng)受累發(fā)作性肢體乏力誘因月經(jīng)來潮感冒、劇烈運動電解質(zhì)正常低鉀補(bǔ)液后效果無改善好轉(zhuǎn)心臟心慌常有無暈厥多次無其他系統(tǒng)受累外型發(fā)育身材矮小寬眼距有寬鼻梁無有小頜有末端指節(jié)屈曲有下一步輔助檢查

血化驗（血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、血肌酸激酶等）心電圖（24h）

心臟超聲肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度肌肉活檢

病例1輔助檢查

尿常規(guī)：pH6.0，比重1.025。電解質(zhì)：血鉀3.7mmol/L。乳酸：0.85mmol/L。

ECG：頻發(fā)室性早搏，偶見短陣室性心動過速。Holter：24小時室性早搏64666個，其中成對早搏1898，三發(fā)早搏456，

二聯(lián)律3346。室上性早搏0?？梢姸剃囀宜伲羁鞛?82bpm，

部分呈雙向性。

心臟超聲：未見明顯異常。EMG：被檢肌未見明顯纖顫正尖波，輕收縮下肢部分近端肌見MUP

偏寬大，重收縮募集減少。NCV：被檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍。

病例1輔助檢查

二聯(lián)律雙向室性心動過速成對室早病例2輔助檢查

尿常規(guī)：pH5.5，比重>1.03。

電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L。乳酸：1.54mmol/L。

血氣分析：PH7.44。24小時尿電解質(zhì)：尿鉀正常范圍。

ECG：V2

–V4導(dǎo)聯(lián)U波改變。

Holter：24小時室性早搏9個，室上性早搏6個。心律最快136bpm。

心臟超聲：未見明顯異常。EMG：靜息狀態(tài)下未見纖顫、正尖波，脛前肌、第一背側(cè)骨間肌輕收縮后MUP不規(guī)則波及多相電位增多，募集早。NCV：被檢運動及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍。病例1及病例2EMG診斷？

線粒體疾病能否解釋全部？

——臨床發(fā)作形式——外型發(fā)育異?！o息血乳酸——肌電圖肌肉活檢

病例1病例2HE200×HE400×ATP4.6200×SDH200×病例1及病例2補(bǔ)充檢查長時程運動試驗（LET）：長時間運動后被檢肌波幅衰減超過基線波幅40%。診斷·離子通道病

哪一種離子通道??？——心臟受累——外型發(fā)育異常

關(guān)鍵詞搜索常染色體顯性遺傳離子通道病心臟受累外形發(fā)育異常（末端指節(jié)屈曲畸形）？遺傳性離子通道病

Jurkat-RottK,Lehmann-HornF.Paroxysmalmuscleweakness:thefamilialperiodicparalyses.JNeurol.2006Nov;253(11):1391-8.Epub2006Nov30.Andersen-TawilSyndrome（LQT7）

由Andersen,etal于1971年，Tawil,etal于1994年首先報道并命名Paster等2001年將致病基因確定為位于17q23.1-24.2的KCNJ2，共5個外顯子至今為止共報道44個突變位點，其中錯義41個原稱為長QT綜合癥第7型編碼蛋白：K+

內(nèi)流調(diào)節(jié)通道（Kir2.1）

細(xì)胞膜外1細(xì)胞漿內(nèi)Mg2++多胺按——廣泛表達(dá)于骨骼肌及心肌——心肌細(xì)胞中Kir表達(dá)降低2：1）細(xì)胞外K+降低2）引起DADs（延遲去極化）3）自發(fā)心律失常1Barajas-MartinezH，etal.2011.2PuglisiJL,BersDM,2001.三聯(lián)征

1、周期性麻痹

低鉀；部分正常血鉀

2、外型發(fā)育異常

3、心臟受累

U波室性心律失常（雙向室速）小頜畸形末端指節(jié)彎曲蹼掌臨床特點

周期性麻痹64%

外型發(fā)育異常78%

長QT間期（包括U波）71%

室性心律失常64%

治療：抗心律失常藥物

心臟內(nèi)植入性除顫儀

心臟受累病例1家系（常顯，心臟受累）IIIIII病例1及其女兒KCNJ2測序

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